漸進(jìn)性注意力聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練對輕型顱腦創(chuàng)傷患者認(rèn)知、運動、平衡功能的影響

張娟 張超 方小群 周玉妹 周甜甜 畢蒙蒙

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 1護(hù)理部，江西 南昌 330000；2康復(fù)醫(yī)學(xué)科)

目前至2030年顱腦創(chuàng)傷(TBI)仍是導(dǎo)致神經(jīng)障礙的三大疾病之一〔1〕。全世界每年發(fā)生(5 000～6 000)萬例TBI，是全球青年人死亡和致殘的主要原因〔2〕。約30%的TBI患者在25歲前經(jīng)歷過至少1次需要治療的TBI〔3〕。TBI中90%為輕型顱腦創(chuàng)傷(mTBI)，是中重型顱腦創(chuàng)傷的3倍〔4〕。全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明，TBI存活者混合標(biāo)準(zhǔn)化死亡率比為2.18〔5～7〕。TBI是遲發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個風(fēng)險因素〔8〕，輕、中型顱腦創(chuàng)傷患者雖格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)較高，但65% mTBI患者存在腦震蕩后遺癥，后期會存在不同程度認(rèn)知、行為、情感和睡眠障礙等〔9,10〕。與其他疾病相比，TBI患者疾病恢復(fù)期較長，進(jìn)行復(fù)雜日?；顒訒r需依賴他人幫助才可完成，造成自理能力和生存質(zhì)量低下且可引發(fā)社會孤立〔11〕。加強康復(fù)訓(xùn)練是改善TBI患者預(yù)后的重要途徑，目前尚未發(fā)現(xiàn)有效改善TBI患者平衡、步態(tài)能力的康復(fù)治療技術(shù)〔12〕。本研究將新型的漸進(jìn)性注意力聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練模式應(yīng)用于mTBI患者，比較3種訓(xùn)練方式的效果，探索適宜mTBI患者的康復(fù)治療方案。

1 對象及方法

1.1研究對象 選取2018年1～12月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的mTBI患者96例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為3組，每組32例。A組(常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練)，B組(常規(guī)康復(fù)+雙重任務(wù)訓(xùn)練)，C組(常規(guī)康復(fù)+漸進(jìn)性注意力+雙重任務(wù)訓(xùn)練)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO的TBI診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診為mTBI，GCS評分>13分；②年齡>45歲；③不需助行器可獨立安全行走至少30 m者；④平衡功能障礙、姿勢、步態(tài)異常，站位平衡≥Ⅱ級者；⑤傷側(cè)肢體肌力≥Ⅲ級；⑥簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分≥10分，有一定聽覺及理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦外傷、影響認(rèn)知功能疾病史和其他顱內(nèi)疾病史,合并其他重大疾病者；②近3個月內(nèi)服用抗精神病藥、有酒精依賴史或藥物濫用史。患者均知情同意且自愿參加本研究。3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2方法

1.2.1成立康復(fù)小組 由1名醫(yī)生、2名康復(fù)治療師、4名護(hù)師及3名研究生組成康復(fù)治療小組。醫(yī)生負(fù)責(zé)實施方案過程中的質(zhì)量控制；康復(fù)治療師制定及實施康復(fù)訓(xùn)練方案；護(hù)師輔助治療師實施康復(fù)訓(xùn)練；研究生負(fù)責(zé)評價訓(xùn)練的實施效果。訓(xùn)練前由小組成員共同擬定漸進(jìn)性注意力聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練的具體措施(包括時間、頻率、時長、訓(xùn)練項目等)并進(jìn)行為期1 w的同質(zhì)化培訓(xùn)，后期由康復(fù)實施小組對患者實施訓(xùn)練。

1.2.2常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行認(rèn)知、運動、平衡和步態(tài)訓(xùn)練。①認(rèn)知訓(xùn)練包括注意力、定向力及記憶力訓(xùn)練。②運動訓(xùn)練主要是日常生活自理能力訓(xùn)練。③平衡訓(xùn)練包括站立時不同方向重心的練習(xí)。④步態(tài)訓(xùn)練包括向前走、倒著走、跨越障礙物行走和走S形路線。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續(xù)4 w。

1.2.3認(rèn)知雙任務(wù)訓(xùn)練 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束后囑患者休息20 min后在治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練，項目包括：①邊走邊重復(fù)一個成語或?qū)懸粋€常見字；②邊走邊逐個倒數(shù)日和月,從星期日數(shù)到星期一,從12月數(shù)到1月；③邊走邊倒數(shù)計數(shù)從10數(shù)到0；④邊走邊讓患者說出治療師說出的1個3位數(shù)和1個4位數(shù)，邊走邊讓患者倒序說出治療師給出的1個3位數(shù)(如123,321)和1個4位數(shù)(如1234,4321)；⑤邊走邊交談或在上樓梯時與人交談；⑥邊走邊從治療師提供的數(shù)字1～50或50～100倒著數(shù)10個數(shù)；⑦邊走邊做減法運算，由治療師從1～49或50～99中隨機選個數(shù)字讓患者做該數(shù)字連續(xù)減3的運算并說出結(jié)果，計算10次后結(jié)束。每天1次，每次40 min，每周6 d，持續(xù)4 w。

1.2.4運動雙任務(wù)訓(xùn)練 認(rèn)知雙任務(wù)訓(xùn)練結(jié)束后囑患者休息20 min后在治療師指導(dǎo)下訓(xùn)練，項目包括：①雙手持1個或2個球(直徑約20 cm)行走；②雙手撐傘行走；③邊走邊搖撥浪鼓或邊走邊打快板或邊走邊拍籃球(直徑約24.6 cm)；④手握1個球，同時任意一側(cè)腳踢另1個球向前走；⑤治療師指導(dǎo)患者優(yōu)勢腳抬高在15 cm高的臺子上，站著保持平衡5 min，然后換非優(yōu)勢腳做同樣的動作。指導(dǎo)患者在15 cm高的臺子上雙腳交替上下移動。⑥從一張有靠背的椅子上坐和站各10次。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續(xù)4 w。

1.2.5漸進(jìn)性注意力訓(xùn)練 (1)臥位期：①冥想訓(xùn)練，在安靜房間先囑患者緩慢深呼吸5 min，同時指導(dǎo)患者在吸氣和呼氣時冥想發(fā)生過開心的事，依次放松足部、雙腿、雙上肢和手部肌肉。②凝視訓(xùn)練，黑板上用紅筆畫幾個圓點，從上到下，從大到小排列，囑患者先看最大的圓點，盡量延長不眨眼睛的時間，練到能長時間一眨不眨地凝視這個紅點時可換小的紅點繼續(xù)訓(xùn)練，每次以眼睛不累為準(zhǔn)。(2)站立期：天女散花法，取10種顏色、大小適中的25～30個氣球，由3人手握氣球同時向上拋起，氣球全部落下后囑患者看顏色并計時，然后讓患者轉(zhuǎn)過身說出記住的氣球顏色。(3)行走期：尋物游戲法，將常用的生活用品放在一起，護(hù)士念一個東西，囑患者找出來，隨著患者反應(yīng)能力增強，所念語速可增快，每天訓(xùn)練2次，每次10 min。(4)生活自理期：手指操，每天1節(jié)，每節(jié)8拍共6次，有頂指運動、立指運動、手指打鼓、握指運動、翻掌運動、反交運動等。每天1次，每次30 min，每周6 d，持續(xù)4 w。

1.3評定指標(biāo)及評價方法 治療前及治療4 w后，采用MMSE、改良Barthel指數(shù)得分、Berg 平衡量表，由另一位對分組不知情的康復(fù)治療師雙盲評估3組認(rèn)知、運動及平衡功能，用便攜式三維步態(tài)分析儀〔13〕評估其步態(tài)變化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗和方差分析。

2 結(jié) 果

2.13組治療前后認(rèn)知、運動、平衡功能比較 治療前3組MMSE、改良Barthel指數(shù)得分、Berg評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),治療4 w后3組得分均較治療前顯著升高(P<0.05),C組MMSE、Berg評分明顯高于B組和A組，B組MMSE、Berg評分也明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、表3、表4。

表2 3組治療前后MMSE評分比較(分，

表3 3組治療前后改良Barthel指數(shù)得分比較(分，

表4 3組治療前后Berg評分比較(分，

2.23組治療前后步態(tài)參數(shù)比較 治療前3組步頻、步幅、步速差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療4 w后3組步頻、步幅、步速均較治療前顯著升高(均P<0.05)，且治療4 w后C組的步態(tài)參數(shù)顯著高于A組和B組同時間點，B組步態(tài)參數(shù)和A組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

3 討 論

雙重任務(wù)指同時執(zhí)行兩項任務(wù)或多項任務(wù),國外將雙重任務(wù)劃分為運動雙重任務(wù)和認(rèn)知雙重任務(wù)〔14〕。雙重任務(wù)能力已作為一種測評年齡、疾病相關(guān)步態(tài)及平衡控制的新方法，是評價腦震蕩患者恢復(fù)情況的有效指標(biāo)，已被作為一種有效的新型康復(fù)訓(xùn)練方法〔14～16〕。有研究指出〔17〕，漸進(jìn)性注意力訓(xùn)練是一種無不良反應(yīng)的認(rèn)知療法，對患者進(jìn)行注意力訓(xùn)練時應(yīng)逐步從單一視聽刺激模式過渡到復(fù)雜的視聽雙重刺激模式。據(jù)報道有25%～70%TBI患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，部分患者可遺留永久性認(rèn)知功能障礙，且有23.8%～81%的TBI患者傷后肌肉力量較弱，影響坐位-站位平衡，從而增加跌倒風(fēng)險〔18〕。

傳統(tǒng)康復(fù)治療多關(guān)注肢體功能的單一任務(wù)訓(xùn)練，對于完成運動訓(xùn)練中的認(rèn)知功能缺乏足夠的重視，患者更多獲得的是隨意運動，而非模式化運動，在治療時獲得的功能難以在復(fù)雜性的日常生活中運用〔19〕。相對于單一任務(wù)訓(xùn)練，雙重任務(wù)訓(xùn)練更貼近日常生活，同時執(zhí)行多項任務(wù)，患者出院后可快速適應(yīng)居家生活。結(jié)果與Ying等〔20〕對腦卒中患者的研究結(jié)果相似，這是因為本研究先對患者進(jìn)行漸進(jìn)性注意力訓(xùn)練，強化視聽覺系統(tǒng)的信息輸入能力，然后實施雙重任務(wù)訓(xùn)練，激發(fā)前庭系統(tǒng)為大腦提供位置信息的刺激能力。人體對姿勢和平衡的控制是知覺、認(rèn)知和運動系統(tǒng)交互作用的結(jié)果，其受運動中樞的調(diào)節(jié)及認(rèn)知和感覺加工過程的共同影響。Plummer-D′Amato等〔19〕研究指出雙重任務(wù)條件下步態(tài)訓(xùn)練結(jié)合特定認(rèn)知訓(xùn)練比單一任務(wù)步態(tài)訓(xùn)練降低雙重任務(wù)干擾更好。多數(shù)接受常規(guī)康復(fù)治療的TBI患者出院后，行走過程中仍無法執(zhí)行雙重任務(wù)或執(zhí)行雙重任務(wù)時存在跌倒風(fēng)險。因此，有必要制定合理有效的雙重任務(wù)平衡和步態(tài)訓(xùn)練方法，以改善患者出院后自理能力，從而促進(jìn)社區(qū)功能性和促進(jìn)其重返社會。研究指出，運動雙重任務(wù)訓(xùn)練、認(rèn)知雙重訓(xùn)練、運動-認(rèn)知雙重任務(wù)訓(xùn)練均會提高患者肢體平衡能力，其中認(rèn)知-運動雙重任務(wù)步態(tài)訓(xùn)練效果最顯著〔21〕。傳統(tǒng)改善平衡的康復(fù)訓(xùn)練都是在單任務(wù)條件下進(jìn)行的，但跌倒多發(fā)生在兩個或多個任務(wù)同時進(jìn)行時〔22〕?；陔p重任務(wù)訓(xùn)練行走評估的結(jié)果可反映患者綜合能力及預(yù)測跌倒風(fēng)險，可針對性給予早期預(yù)防。蔡慶等〔23〕指出與常規(guī)平衡功能訓(xùn)練相比，雙重任務(wù)訓(xùn)練對平衡功能的改善更具優(yōu)勢。Silsupadol等〔24〕指出雙重任務(wù)訓(xùn)練比單一任務(wù)訓(xùn)練能明顯改善患者平衡功能及步行速度。本研究中B組步態(tài)參數(shù)和A組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能和樣本量及干預(yù)時間有關(guān),因此在后續(xù)研究中,需從多中心、跨領(lǐng)域的視角來研究多維雙重任務(wù)訓(xùn)練對mTBI患者認(rèn)知、運動及平衡的積極作用,且應(yīng)采用縱向研究設(shè)計,探討該訓(xùn)練模式隨時間變化的趨勢。漸進(jìn)性注意力訓(xùn)練聯(lián)合雙重任務(wù)訓(xùn)練訓(xùn)練操作簡單且安全性高，對患者功能要求不高且可實現(xiàn)整體功能的同步訓(xùn)練，有利于實現(xiàn)回歸家庭、回歸社會的康復(fù)目的。