老年鎖骨中段移位骨折患者非手術治療骨折愈合情況及影響因素

馬建武 沈曉鐘 曹振宇 周孝輝 (青海省人民醫(yī)院骨科，青海 西寧 810000)

鎖骨是連接上肢與軀干的支架，可以維持肩關節(jié)正常功能，協(xié)調上肢運動〔1〕。鎖骨位于皮下，在運動突然停止、跌倒、摔傷等外力直接作用時，易于發(fā)生骨折，其骨折發(fā)生率占全身骨折的5%～10%〔2〕。鎖骨中段骨折是最常見的一種鎖骨骨折，約占鎖骨骨折的80%，其中無移位骨折患者首選非手術治療，合并移位骨折者根據(jù)患者的臨床特征和骨折移位程度選擇相應的手術或非手術治療方式〔3，4〕。老年患者的骨密度下降，骨脆性增加，是骨折的多發(fā)人群，且大部分患者合并多種基礎病，手術耐受性差或自身不愿意接受手術治療，臨床多采用保守治療〔5〕。骨折不愈合是鎖骨骨折常見的一種并發(fā)癥，據(jù)調查，鎖骨中段骨折非手術治療后的骨折不愈合發(fā)生率為5%～20%，可以影響患者骨折后上肢功能的恢復〔6〕。本研究觀察了60歲及以上鎖骨中段移位骨折患者非手術治療骨折愈合情況，并進一步分析了影響骨折愈合因素，以期指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2019年6月青海省人民醫(yī)院接受非手術治療的101例鎖骨中段移位骨折患者為非手術治療組，根據(jù)傷后6個月骨折是否愈合，分為骨折愈合組(n=80)和未愈合組(n=21)。納入標準：根據(jù)臨床癥狀、影像學診斷和Craig分型〔7〕診斷為鎖骨中段1/3移位骨折患者；年齡≥60歲，均為閉合新鮮骨折，受傷至治療時間≤7 d，骨折移位≤5 cm，均為單側，有明確外傷史；經(jīng)青海省人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會通過。排除標準：骨質疏松骨折患者；骨折粉碎嚴重需接受手術治療者；合并心、腦、肝、腎、免疫功能及造血系統(tǒng)疾病者；臨床資料不完整者。以同期于醫(yī)院接受手術治療的101例鎖骨中段1/3移位骨折患者為手術治療組。非手術治療組男52例，女49例；年齡60～80歲，平均年齡(69.13±8.82)歲，合并基礎?。禾悄虿?8例，高血壓65例，冠心病20例；病因：摔倒34例，高處墜落25例，運動20例，車禍12例，其他10例。手術治療組男54例，女47例；年齡60～76歲，平均年齡(67.41±6.25)歲，合并基礎?。禾悄虿?2例，高血壓68例，冠心病17例；病因：摔倒31例，高處墜落22例，運動20例，車禍16例，其他12例。兩組性別、年齡、合并基礎病、病因等一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2治療方法 非手術治療組患者均采用簡單懸吊、“8”字繃帶外固定、雙圈外固定等方法復位治療，同時在康復師指導下進行康復訓練。手術治療組患者采用鋼板、髓內(nèi)釘或針等內(nèi)固定術復位治療，術后在康復師指導下進行康復訓練。

1.3觀測指標

1.3.1一般資料記錄 記錄所有納入對象的年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、基礎合并疾病、吸煙史、飲酒史、受傷原因、骨折位置、骨折移位距離等一般資料。

1.3.2觀察指標 分別于治療后1個月、3個月、6個月、12個月，采用肩關節(jié)功能Constant-murley肩關節(jié)功能評分〔8〕評估肩關節(jié)功能，評估內(nèi)容包括疼痛、對日常生活影響、肩關節(jié)活動范圍和力量，總分100分，分數(shù)越高，肩關節(jié)功能越好。采用肩臂手功能障礙評分量表(DASH)〔9〕評估上肢功能，總分100分，分數(shù)越高，上肢功能越差。分別于治療后1個月、3個月、6個月、12個月經(jīng)門診復查X線片，觀察骨折愈合情況，記錄骨折不愈合、骨折畸形愈合、復雜性區(qū)域疼痛、切口感染、針道反應、內(nèi)固定物刺激等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.3骨折愈合評價〔10〕骨折愈合：將治療后3個月內(nèi)達到臨床愈合，且不需要二期處理；延遲愈合：治療后3個月仍未達到臨床愈合為延遲愈合；骨折不愈合：治療后6個月骨折仍未愈合，且需行二期處理。

1.4統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1骨折愈合情況比較 非手術治療組骨折平均愈合時間〔(22.72±4.48)w〕明顯長于手術治療組〔(15.85±3.22)w,P<0.05〕。非手術治療組治療后發(fā)生骨折不愈合21例(20.79%)，明顯高于手術治療組7例(6.93%，P<0.05)。

2.2Constant-murley肩關節(jié)功能評分和DASH評分比較 治療后1個月、3個月和6個月，非手術治療組的Constant-murley肩關節(jié)功能評分明顯低于手術治療組(P<0.05)，DASH評分明顯高于手術治療組(P<0.05)，治療后12個月，兩組Constant-murley肩關節(jié)功能評分和DASH評分無明顯差異(P>0.05)，見表1。

組別Constant-murley肩關節(jié)功能評分治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月DASH評分治療后1個月治療后3個月治療后6個月治療后12個月非手術治療組38.85±5.5349.36±6.7162.71±7.0176.56±7.4214.21±3.1011.77±2.7110.13±1.818.53±1.26手術治療組42.27±6.8755.41±6.8067.03±7.8678.42±8.1312.76±2.9510.32±2.029.20±1.658.42±1.21t/P值3.897/<0.0016.365/<0.0014.122/<0.0011.698/0.0913.405/0.0014.311/<0.0013.816/<0.0010.633/0.528

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 非手術治療組骨折不愈合和骨折畸形愈合的發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率明顯高于手術治療組(P<0.05)，切口感染、鋼板異物反應等其他并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于手術治療組(P<0.05)，見表2。

表2 鎖骨中段移位骨折患者治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況〔n(%),n=101〕

2.4鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合的單因素分析 鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合與吸煙史、骨折位置、骨折移位距離有關(P<0.05)，與年齡、BMI、性別、飲酒史、合并基礎病和病因無顯著關系(P>0.05)，見表3。

表3 鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合的單因素分析〔n(%)〕

2.5鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合的多因素分析 將2.4中有差異的變量納入Logistic回歸分析，骨折愈合=0，骨折不愈合=1；無吸煙史=0，有吸煙史=1；非利手側骨折=0，利手側骨折=1；骨折移位距離≤2 cm=0，骨折移位距離>2 cm=1。結果顯示，有吸煙史、骨折移位距離>2 cm是影響鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合的獨立因素(P<0.05)，見表4。

表4 鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合的多因素分析

3 討 論

鎖骨中段移位骨折是一種臨床常見的骨折，主要由于外力直接作用引起，可以影響上肢正常功能，臨床缺乏統(tǒng)一的治療標準或指南〔11〕。老年患者的各項生理功能均有所減退，是骨折的多發(fā)人群，且大部分患者存在糖尿病、高血壓等多種基礎病，機體耐受力較差，臨床多采用非手術治療〔12〕。然而，鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后的骨折不愈合率較高，可以影響骨折后肩功能和上肢功能的恢復〔13〕。分析影響非手術治療后骨折愈合的因素，準確評估非手術治療和手術治療的風險，制定最佳的治療方案，受到了研究者們的廣泛關注。本研究結果提示老年鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后的骨折愈合時間明顯延長，愈合率明顯降低。Napora等〔14〕研究顯示，非手術治療可以達到解剖復位，且骨斷端血運和組織結構相對較為完整，有利于骨的生長和修復，但骨斷端難以維持解剖復位到骨折愈合，易出現(xiàn)骨折不愈合和畸形愈合，本研究結果與其類似，提示臨床有必要評估患者自身臨床特征、骨折移位程度、手術風險等，制定針對性的治療方案。

Constant-murley肩關節(jié)功能評分和DASH評分是臨床常用的評估骨折患者術后肩功能和上肢功能的指標〔15，16〕，提示非手術治療和手術治療均可用于鎖骨中段1/3移位骨折的治療，恢復肩關節(jié)功能和上肢功能，但手術治療可以加快術后功能的恢復。本研究結果提示非手術治療和手術治療均存在不同并發(fā)癥，臨床有必要結合患者的自身特征，準確評估保守治療和手術治療的風險，指導臨床個體化治療，在手術風險較低時優(yōu)先選擇手術治療鎖骨中段1/3移位骨折患者，加快術后恢復，降低骨折不愈合和骨折畸形愈合發(fā)生的風險。

本研究中，鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后骨折不愈合與骨折位置有關。利手側骨折可以大大影響利手側功能和患者的正常生活，增加骨折端負重和再次受傷的風險，增加骨折端維持解剖復位的難度，從而增加骨折不愈合的風險〔17〕，提示臨床需加強骨折后護理干預，通過避免骨折端負重，保證足夠的休息等幫助骨折愈合。本研究中，吸煙史和骨折移位距離均為影響鎖骨中段1/3移位骨折患者骨折愈合的獨立因素。已有研究顯示，吸煙可以影響全身的血管收縮，影響骨折斷端的血運，不利于骨折后的修復，延長骨折愈合時間，大量飲酒也可以影響機體的骨代謝和鈣吸收，影響骨的生長和修復〔18，19〕，提示臨床需加強骨折后的護理干預，通過戒煙戒酒等，幫助患者建立健康的生活作息，有助于骨折后功能的恢復。既往研究顯示，骨折移位大和骨折粉碎嚴重是影響骨折愈合的因素，骨折移位增加可以增加骨和軟組織損傷，增加骨折解剖復位的難度，影響治療后骨折愈合，增加骨折不愈合的風險〔20〕，提示臨床需評估鎖骨中段1/3移位骨折患者的骨折移位程度，選擇最佳的治療的手段。

綜上所述，鎖骨中段移位骨折患者非手術治療后的骨折愈合時間明顯延長，肩關節(jié)功能恢復明顯減慢，吸煙史和骨折移位距離均為影響非手術治療患者骨折愈合的獨立因素，臨床有必要準確評估非手術治療和手術治療的風險，指導臨床個體化治療。本研究不足之處在于樣本數(shù)量較少，可能會對結果產(chǎn)生一定誤差，但本研究為臨床鎖骨中段1/3移位骨折患者的臨床治療提供了一定的理論依據(jù)。