術(shù)前預(yù)康復(fù)在老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

閆新雍 (白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730900)

因腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)特點(diǎn)，近年被廣泛用于結(jié)直腸癌(CRC)手術(shù)治療中，并取得一定效果〔1〕。盡管腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，但仍屬于應(yīng)激事件，可能在一定程度上降低患者運(yùn)動(dòng)功能，尤其是老年患者身體功能有所減退，術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)〔2〕。此外，患者術(shù)前身體狀況不佳可在一定程度上增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，預(yù)后不佳〔3〕。因此，術(shù)前給予CRC手術(shù)患者積極有效的干預(yù)十分必要，可加快術(shù)后康復(fù)。預(yù)康復(fù)是近年提出的術(shù)前管理新方式，在術(shù)前采取運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)等康復(fù)措施，對(duì)提高患者相關(guān)功能儲(chǔ)備、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間等具有重要意義〔4〕。目前，關(guān)于術(shù)前預(yù)康復(fù)在腫瘤患者中的應(yīng)用有一定研究，但在CRC患者中應(yīng)用效果的研究較少。本研究擬分析術(shù)前預(yù)康復(fù)在老年CRC手術(shù)患者中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年6月白銀市第一人民醫(yī)院收治80例接受腹腔鏡手術(shù)的老年CRC患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組各40例；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者簽署同意書。對(duì)照組27例男，13例女；年齡61～73歲，平均(67.25±4.03)歲；病理類型：結(jié)腸癌21例、直腸癌19例；術(shù)前腫瘤分期〔5〕：Ⅰ～Ⅱ期21例、Ⅲ～Ⅳ期19例。觀察組男28例，女12例；年齡60～74歲，平均(67.56±4.09)歲；病理類型：結(jié)腸癌20例、直腸癌20例；術(shù)前腫瘤分期：Ⅰ～Ⅱ期23例、Ⅲ～Ⅳ期17例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕中CRC診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查確診；②患者均在白銀市第一人民醫(yī)院接受腹腔鏡CRC根治術(shù)，且均獲得隨訪結(jié)果；③患者預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；④精神正常，可進(jìn)行溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器病變或其他惡性腫瘤；②凝血功能障礙者；③免疫系統(tǒng)疾病者；④術(shù)中需行其他器官切除；⑤依從性差，無(wú)法配合本次研究。

1.3方法 對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)術(shù)前干預(yù)措施，主要包括術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲8 h，并常規(guī)留置胃管及尿管；術(shù)前3 d給予患者抗生素處理，抑制腸道菌群，告知患者多食流質(zhì)食物，以減少糞便，利于清洗腸道；術(shù)前1 d根據(jù)患者病情進(jìn)行全腸道灌洗，并觀察灌洗效果；術(shù)前耐心講解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)等。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施術(shù)前預(yù)康復(fù)：(1)術(shù)前運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)前4～8 w，指導(dǎo)患者進(jìn)行耐力及力量訓(xùn)練；耐力訓(xùn)練如步行、慢跑、快走等有氧運(yùn)動(dòng)，以提高患者身體功能儲(chǔ)備；并指導(dǎo)患者進(jìn)行下半身轉(zhuǎn)體、平板支撐、背部拉伸等力量訓(xùn)練，以加強(qiáng)肌肉骨骼系統(tǒng)；每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間40～60 min，3～5次/w；訓(xùn)練強(qiáng)度由低至強(qiáng)，隨著患者運(yùn)動(dòng)能力增加，逐漸增加強(qiáng)度。(2)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：術(shù)前1～2 w，對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，首先評(píng)估患者具體情況，改善飲食習(xí)慣，必要時(shí)控制血糖；并鼓勵(lì)患者術(shù)前每日補(bǔ)充乳清蛋白(每日運(yùn)動(dòng)前1 h攝入1.2 g/kg蛋白)，提供高營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)肌肉合成；推薦患者在日常飲食基礎(chǔ)上，口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)，400～900 kCal/d，若存在ONS禁忌證，可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，若患者仍存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，推遲手術(shù)。(3)術(shù)前心理干預(yù)：術(shù)前1個(gè)月進(jìn)行訪視，列舉既往手術(shù)成功的案例，增強(qiáng)患者治療信心，減少術(shù)前焦慮；對(duì)于存在焦慮或抑郁患者進(jìn)行心理咨詢、冥想等認(rèn)知行為訓(xùn)練；必要情況下需找心理專家會(huì)診，進(jìn)行藥物干預(yù)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)術(shù)后康復(fù)：記錄并對(duì)比兩組首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣及術(shù)后住院時(shí)間。(2)運(yùn)動(dòng)能力：于干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月鼓勵(lì)患者在30 m長(zhǎng)走廊上盡可能來(lái)回行走，記錄6 min內(nèi)完成的最大距離作為6 min步行實(shí)驗(yàn)(6MWT)結(jié)果；可在走廊的中間放置椅子以便休息。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況：采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)〔7〕評(píng)估患者干預(yù)前、術(shù)后8 d營(yíng)養(yǎng)狀況，該問(wèn)卷共包括疾病狀態(tài)(0～3分)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(0～3分)、年齡評(píng)分(0～1分)3個(gè)方面，總分7分，總分越高，提示營(yíng)養(yǎng)越差。(4)心理狀態(tài)：于干預(yù)前、術(shù)后1個(gè)月參照醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)〔8〕評(píng)估，該量表共14個(gè)條目，其中7個(gè)焦慮條目，7個(gè)抑郁條目；每個(gè)條目0～3分，滿分0～42分；分?jǐn)?shù)越高，患者心理狀態(tài)越差。(5)并發(fā)癥：記錄并比較兩組術(shù)后切口感染(切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性)、尿路感染(鏡下白細(xì)胞每高倍鏡視野超過(guò)5個(gè)，且患者有尿頻及尿急等癥狀)、吻合口瘺(患者術(shù)后5～8 d出現(xiàn)腹痛癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查C反應(yīng)蛋白異常升高)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組首次下床活動(dòng)時(shí)間、排氣及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較

2.2兩組運(yùn)動(dòng)能力、心理狀態(tài)比較 干預(yù)前，兩組6MWT、HAD評(píng)分差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組均較干預(yù)前降低，但觀察組高于對(duì)照組，兩組HAD均較干預(yù)前降低，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)能力、心理狀態(tài)比較

2.3兩組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 干預(yù)前，兩組NRS2002評(píng)分比差異不顯著(P>0.05)；術(shù)后8 d，兩組NRS2002評(píng)分均較干預(yù)前升高，但觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NRS2002評(píng)分比較分,n=40)

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)，n=40〕

3 討 論

手術(shù)是治療CRC的重要舉措，可根治性切除腫瘤組織，利于促進(jìn)患者預(yù)后。與開腹手術(shù)比，腹腔鏡手術(shù)因具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)受到患者及醫(yī)師青睞，但因手術(shù)較為復(fù)雜，加之老年CRC患者身體狀況不佳，術(shù)后康復(fù)效果往往不盡人意，可能需要數(shù)月恢復(fù)至術(shù)前水平，加重臨床負(fù)擔(dān)〔9〕。因此，給予老年CRC腹腔鏡手術(shù)患者積極有效康復(fù)干預(yù)措施至關(guān)重要。

研究顯示，術(shù)前給予患者優(yōu)化、有效的康復(fù)方案對(duì)改善患者預(yù)后、加快術(shù)后康復(fù)均有重要意義〔10〕。常規(guī)術(shù)前干預(yù)措施僅對(duì)CRC患者常規(guī)禁食禁飲，給予患者胃腸道處理及抗生素干預(yù)等，雖可在一定程度上保證手術(shù)安全，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但仍有部分患者術(shù)后功能恢復(fù)、營(yíng)養(yǎng)狀況不佳〔11〕。預(yù)康復(fù)理念是近年提出的新型概念，是指通過(guò)術(shù)前采取一系列措施增強(qiáng)個(gè)體功能儲(chǔ)備，使患者可更好的承受手術(shù)應(yīng)激過(guò)程，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)〔12〕。

2013年一項(xiàng)研究顯示，6MWT是評(píng)估癌癥患者活動(dòng)能力的重要指標(biāo)，容易執(zhí)行，可較好反映患者日常生活狀態(tài)〔13〕。本研究提示給予CRC腹腔鏡手術(shù)老年患者術(shù)前預(yù)康復(fù)干預(yù)，更利于改善患者運(yùn)動(dòng)能力，可促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間。分析其原因可能為，術(shù)前通過(guò)耐力及力量訓(xùn)練有利于增強(qiáng)患者功能儲(chǔ)備，提高老年CRC患者術(shù)前基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)水平及承受手術(shù)應(yīng)激能力，改善術(shù)后臨床結(jié)局，使得患者運(yùn)動(dòng)能力更快恢復(fù)至術(shù)前水平，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)〔14〕。因在長(zhǎng)期腫瘤消耗下，患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況可能不佳，且在手術(shù)應(yīng)激下，患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)一步惡化，特別是老年患者更為嚴(yán)重，更不易耐受手術(shù)操作，導(dǎo)致不良結(jié)局發(fā)生〔15〕。本研究結(jié)果提示腹腔鏡手術(shù)可能增加CRC患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)前預(yù)康復(fù)措施可使患者營(yíng)養(yǎng)狀況更快恢復(fù)至術(shù)前水平。分析其原因，術(shù)前預(yù)康復(fù)通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，可增強(qiáng)肌肉活力，利于促進(jìn)切口愈合，同時(shí)可在一定程度上增加患者免疫功能，減輕手術(shù)刺激，進(jìn)而利于促進(jìn)患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)快速恢復(fù)〔16〕。

焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有一定作用，該種情緒常常導(dǎo)致皮質(zhì)醇水平升高，不利于患者術(shù)后相關(guān)功能的恢復(fù)〔17〕。本研究結(jié)果提示術(shù)前預(yù)康復(fù)利于改善患者心理狀態(tài)。分析其原因可能為術(shù)前預(yù)康復(fù)中通過(guò)給予老年CRC患者術(shù)前心理干預(yù)，對(duì)患者充分術(shù)前訪視及宣教，并給予存在焦慮傾向患者相關(guān)行為訓(xùn)練，利于減輕患者圍術(shù)期焦慮程度，改善患者心理狀態(tài)〔18〕。本研究還發(fā)現(xiàn)兩組并發(fā)癥差異并無(wú)明顯差異，這可能與本研究納入樣本量及入選標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。但目前關(guān)于預(yù)康復(fù)運(yùn)用仍處于探索階段，預(yù)康復(fù)訓(xùn)練尚缺乏量化指標(biāo)，仍有很多需完善的地方，具體結(jié)論仍需進(jìn)一步探索。

綜上所述，術(shù)前預(yù)康復(fù)應(yīng)用在老年腹腔鏡CRC手術(shù)患者中，更利于加快患者術(shù)后康復(fù)，提高其運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)改善營(yíng)養(yǎng)狀況及心理狀態(tài)具有積極作用，應(yīng)用價(jià)值高。