1例犬創(chuàng)傷性膈疝的診斷與治療

肖艷宇,滕 婷,劉靈康,許夢(mèng)緣,王 輝,李恭賀,鄭喜邦

(廣西大學(xué)動(dòng)物科技學(xué)院，廣西 南寧 530004)

就犬和貓而言，大部分膈疝是因創(chuàng)傷而引起的，特別是交通車輛(如電動(dòng)車、自行車甚至是汽車)的撞擊，使腹壁受到強(qiáng)烈的沖擊力，腹內(nèi)壓突然升高，肺突然收縮，胸腔和腹腔壓力差增大，從而使橫膈膜在最薄弱處撕裂。撕裂的位置取決于被撞擊時(shí)的體位。如果胸壁也受到撞擊，可能會(huì)發(fā)生肋骨骨折。進(jìn)入胸腔的疝內(nèi)容物壓迫心臟和肺臟，肺體積縮小，患病動(dòng)物一般都伴有呼吸困難、心動(dòng)過速、黏膜發(fā)紺甚至休克，若不及時(shí)救治，可能會(huì)發(fā)生死亡。

1 基本資料

患病動(dòng)物為1只9歲的博美犬，雄性。主訴：該犬2天前穿過馬路時(shí)，被電單車撞倒。此后，精神萎靡，厭食，不愿走動(dòng)，呼吸困難。臨床檢查發(fā)現(xiàn)，體溫39.5，口腔黏膜發(fā)紺，按壓胸腹部表現(xiàn)疼痛。

2 X線檢查

X-射線胸部平片顯示，肺臟向背部移位，胸腔內(nèi)有1低密度囊狀陰影，囊壁輪廓清晰(圖1)；鋇餐造影顯示，造影劑局限在胸腔的這個(gè)囊袋中(圖2)，而且有氣體積聚。由此推斷，疝內(nèi)容物是胃。同時(shí)顯示，疝內(nèi)容物位于胸腔左側(cè)，判斷疝孔位置在縱隔左側(cè)，而且左側(cè)第5～7肋骨下端骨折(圖3)，劍狀軟骨處發(fā)生小范圍皮下氣腫(圖1)。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞數(shù)增高，提示炎癥反應(yīng)存在；平均血紅蛋白濃度增高，提示有輕度脫水。血清生化指標(biāo)顯示，尿素氮和肌酐含量顯著上升，提示腎功能受損；淀粉酶含量增加，與患病動(dòng)物厭食相關(guān)聯(lián)。

4 手術(shù)治療

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前糾正脫水和電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防性使用抗生素。

4.2 麻醉與保定

0.04 mg/kg 阿托品肌肉注射，6 mg/kg 丙泊酚靜脈注射后立即進(jìn)行氣管插管，并與呼吸麻醉機(jī)呼吸通路相連接，施行異氟醚吸入麻醉，潮氣量為15～20 mL/kg。仰臥保定，并保持頭高尾低的狀態(tài)。圖3 鋇餐造影(腹背位)

4.3 腹腔切開術(shù)與疝縫修補(bǔ)術(shù)

選擇從劍狀軟骨至臍孔腹中線為切口位置，依次切開皮膚、筋膜、腹直肌、腹膜，打開腹腔，切除鐮狀韌帶。放置自動(dòng)牽開器，擴(kuò)開切口，發(fā)現(xiàn)疝孔位置在左側(cè)橫膈膜偏外側(cè)區(qū)域，脫入胸腔的疝內(nèi)容物為胃。因?yàn)槲竷?nèi)積氣，首先穿刺抽氣減壓，輕輕牽拉胃壁回腹腔，但仍感困難。適當(dāng)擴(kuò)大疝孔，將胃還納入腹腔。在疝孔的兩側(cè)各做1條預(yù)置牽引線，用3-0可吸收縫線連續(xù)縫合疝孔。當(dāng)疝孔閉合2/3時(shí)，剪一段一次性輸液膠管用作胸腔引流管，在其頭側(cè)用手術(shù)剪剪5～6個(gè)孔，并將頭側(cè)經(jīng)過疝孔導(dǎo)入胸腔底部，繼續(xù)縫合疝孔直至完全閉合。為了保證疝孔縫合的嚴(yán)密性，將部分網(wǎng)膜縫合在疝孔上。引流管尾側(cè)通過腹壁造口引至體外，荷包縫合固定于皮膚上，再接三通管，抽出部分胸腔積氣。腹膜和腹直肌一次連續(xù)縫合，皮膚結(jié)節(jié)縫合，裝置結(jié)系繃帶。

4.4 肋骨骨折處理

因?yàn)樽髠?cè)胸壁第5～7肋骨下端發(fā)生骨折，造成皮下氣腫。為了防止肋骨斷端刺傷胸壁和維持胸壁正常形態(tài)，在膈疝修補(bǔ)術(shù)結(jié)束后，逐一對(duì)上述3條肋骨施行了鋼絲固定術(shù)。 患病動(dòng)物改為右側(cè)臥保定，患部在上。局部除毛消毒后，手術(shù)巾隔離。按照肋骨切除術(shù)的方法，依次切開皮膚、筋膜、背闊肌、下鋸肌和腹外斜肌肌,直達(dá)肋骨表面，暴露肋骨斷端，在近端和遠(yuǎn)端中央分別縱向鉆孔，0.8 mm鋼絲貫穿結(jié)扎。各層肌肉1次性結(jié)節(jié)縫合，皮膚結(jié)節(jié)縫合。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

5.5 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后前3 d給予鼻導(dǎo)管吸氧，糾正呼吸性酸中毒，同時(shí)給予靜脈營養(yǎng)支持。此后，給予流質(zhì)和半流質(zhì)食物，逐漸過渡至正常飼喂。以20 mg/kg劑量，將頭孢唑林加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜脈注射，每日3次。每天負(fù)壓抽吸胸腔滲出液，待滲出液減少，拔除引流管。

6 討論

膈疝的手術(shù)通路有開胸術(shù)和腹腔切開術(shù)兩種。大部分醫(yī)生都選擇后者，因?yàn)楹笳呤中g(shù)方法更簡單，手術(shù)野寬廣，易于接近疝孔，以利于疝內(nèi)容物整復(fù)和探查腹腔臟器。如果切口不夠大，難以縫合疝孔，還可以越過胸骨進(jìn)一步擴(kuò)大切口。本病例膈疝發(fā)生后48 h內(nèi)得以就醫(yī)，落入胸腔的胃沒有與胸腔內(nèi)臟器發(fā)生粘連，屬于可復(fù)性疝。在實(shí)施腹腔切口術(shù)，并適當(dāng)擴(kuò)大疝孔和穿刺抽氣減壓后，順利將疝內(nèi)容物還納入腹腔。如果疝內(nèi)容物與胸腔臟器發(fā)生大范圍粘連，則可以實(shí)施胸腹壁聯(lián)合切開術(shù)，即在腹壁切開的基礎(chǔ)上，從左側(cè)或右側(cè)第8肋間切開胸壁，使胸腹壁切口相連，擴(kuò)大手術(shù)野，以利于分離粘連的疝內(nèi)容物。

表2 血清生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果

對(duì)于膈疝動(dòng)物術(shù)后恢復(fù)胸腔負(fù)壓狀態(tài)的應(yīng)對(duì)措施，有不同觀點(diǎn)。有的醫(yī)生認(rèn)為，疝孔縫合完畢，應(yīng)通過胸導(dǎo)管或胸腔穿刺抽盡胸腔內(nèi)積氣。但也有醫(yī)生認(rèn)為，術(shù)后不必進(jìn)一步抽出胸腔的空氣，除非動(dòng)物呼吸困難或血氧飽和度低于95%，因?yàn)樾g(shù)后肺快速復(fù)張可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫，這會(huì)使患病動(dòng)物預(yù)后不良。本病例術(shù)后當(dāng)天通過胸導(dǎo)管抽出了一部分胸腔積氣，此后，每天負(fù)壓抽吸排出積液，術(shù)后第5天，沒有抽出胸腔積液，于是拔除了胸導(dǎo)管。

與開胸術(shù)相似，膈疝修補(bǔ)術(shù)的成功離不開吸入麻醉。發(fā)生膈疝時(shí)，進(jìn)入胸腔內(nèi)的腹腔臟器壓迫肺臟，影響肺臟的通氣功能，氣管插管和間歇性正壓通氣能維持患病動(dòng)物足夠的潮氣量。因此，吸入麻醉必不可少。吸入麻醉時(shí)，對(duì)于膈疝的患病動(dòng)物不能應(yīng)用一氧化二氮，因?yàn)樗c氧氣混合后，快速擴(kuò)散，導(dǎo)致肺進(jìn)一步壓縮。于此同時(shí)，一氧化二氮在血漿內(nèi)的溶解度要比氧氣或其他麻醉劑還低，當(dāng)其停止供應(yīng)時(shí)，如果患病動(dòng)物肺通氣不足，它會(huì)快速擴(kuò)散至氣泡中，導(dǎo)致擴(kuò)散性組織缺氧。

對(duì)于創(chuàng)傷性膈疝伴發(fā)肋骨骨折的病例，有些報(bào)道稱，對(duì)肋骨骨折采取保守療法，不加整復(fù)和固定；有些則主張應(yīng)用克氏針交叉固定或不銹鋼絲貫穿結(jié)扎固定。本病例中第5～7肋骨下端骨折，雖然沒有造成氣胸，但造成了小范圍皮下氣腫(圖1)，說明肋骨斷端銳利，如果采用保守療法，可能會(huì)導(dǎo)致胸壁刺創(chuàng)，甚至傷及肺臟。因此，筆者采用了簡單實(shí)用的鋼絲貫穿結(jié)扎法分別對(duì)3條斷裂的肋骨進(jìn)行了固定，效果良好。

創(chuàng)傷性膈疝由于腹腔臟器壓迫肺臟，造成肺泡通氣功能下降，導(dǎo)致二氧化碳潴留；此外， 肋骨骨折導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限而導(dǎo)致呼吸功能下降。這兩個(gè)因素共同作用引發(fā)呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒的主要特征是二氧化碳分壓增高，同時(shí)伴有PH值的下降。由于條件所限，本病例術(shù)后沒有進(jìn)行血?dú)庵笜?biāo)的檢測(cè)，術(shù)后3天給予持續(xù)的低流量吸氧，促使儲(chǔ)留的二氧化 碳盡快排出體外，糾正了呼吸性酸中毒。

總而言之，犬發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝后，如伴有呼吸困難，應(yīng)及早診斷和實(shí)施手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)后鼻導(dǎo)管吸氧、胸腔引流和抗感染治療，能獲得良好療效。