PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價值的分析

諶麗萍　　熊萍　　鄧俊敏

[摘要] 目的 探討PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價值。 方法 選擇2017年10月至2019年12月于本院行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)治療的80例患者作為研究對象，所有患者接受腔內(nèi)心電引導PICC尖端定位技術(shù)引導送管，觀察患者的心電監(jiān)護儀Ⅱ?qū)?lián)，并分析出現(xiàn)特征性高尖P波、雙峰P波以及雙向P波的引出率和定位準確率。 結(jié)果 80例PICC置管患者均為實體或血液惡性腫瘤，排在前三位分別為急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分別占21.25%、13.75%和12.50%。80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測，結(jié)果表明腔內(nèi)心電圖P波變化，排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%。 結(jié)論 雙峰P波與雙向P波、特征性高尖P波可作為定位導管尖端的重要依據(jù)，聯(lián)合雙峰P波能較為準確地反映導管尖端進入上腔靜脈部位，能準確地定位右心房連接部位，對PICC置管中腔內(nèi)心電準確引導導管尖端定位具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] PICC置管;腔內(nèi)心電圖P波形態(tài);雙峰P波;特征性高尖P波;雙向P波

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0159-04

Analysis of morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiographic P-wave in PICC

CHEN Liping? ?XIONG Ping? ?DENG Junmin

Department of Hematology， Nanchang First Hospital， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To explore the morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiogram P wave in PICC. Methods Eighty patients who underwent Peripherally Inserted Central Venous Catheters（PICC） in our hospital from October 2017 to December 2019 were selected as the research objects. All patients received intracavitary ECG guided PICC tip positioning technology to guide the tube. The patient's ECG monitor lead Ⅱ was observed. The extraction rate and positioning accuracy of the characteristic high sharp P wave， double peak P wave， and bidirectional P wave were analyzed. Results The 80 patients with PICC catheterization all had solid or hematological malignancies. The top three were acute myeloid leukemia， lymphoma， and lung cancer， accounting for 21.25%， 13.75%， and 12.50%， respectively. Eighty patients completed PICC. After the tube was inserted， the patients completed the intracavitary ECG test. The results showed that the P wave changes in the intracavitary electrocardiogram ranked the top two were characteristic high sharp P wave and bidirectional P wave in the lead Ⅱ， which accounted for 93.75% and 60.00%. Conclusion The double peak P wave， bidirectional P wave， and characteristic high sharp P wave can be used as an important basis for positioning the catheter tip. The combination of the bimodal P wave can better reflect the positioning conditions of the catheter tip entering the junction of the superior vena cava and the right atrium. This positively affects the accurate positioning of the catheter tip by the ECG in the PICC catheter.

[Key words] PICC catheter placement; Intracavitary electrocardiographic P-wave shape; Double peak P wave; Characteristic high sharp P wave; Two-way P wave

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈）穿刺置入，導管末端位于上腔中心靜脈處的導管，其導管末端的最佳位置在上腔靜脈與右心房的連接處。PICC是臨床常用的干預手段，廣泛用于血液疾病患者的化學治療，不僅可以避免藥物被靜脈血流沖稀藥物，還可以保護上肢靜脈，減輕患者的疼痛，而且該方法操作簡單、費用較低，也能預防藥物對血管刺激而引發(fā)靜脈炎，從而有效提高患者的生命質(zhì)量[1-2]。為了確保置管定位準確，需要腔內(nèi)心電圖輔助操作，提高置管的安全性與精準性，通過將心電導與心電監(jiān)護儀連接，且操作過程中通過動態(tài)觀察P波形態(tài)的變化，能準確反映上腔靜脈的準確位置[3-4]，對提高PICC置管成功率具有積極作用。但在臨床實際實踐中，受到某些因素的干擾，導致經(jīng)導絲引導獲得的雙向波、特征性高尖P波引出率較低，干預時需要與其他方法進行輔助定位。鑒于此，本研究選擇2017年10月至2019年12月于本院行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的80例患者展開研究，并探討和證實PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年10月至2019年12月于本院行PICC置管治療的80例患者，所有患者中男57例，女23例;年齡14～96歲，平均（57.34±20.82）歲。納入標準：心電圖檢查結(jié)果顯示P波正常;符合經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管指征;上肢活動功能正常;穿刺皮膚完整;醫(yī)療器械完好無損。排除標準：置管后X線檢查發(fā)現(xiàn)導管異位者;頸部放療或頸部疾病者;帶有心臟起搏器或植入式除顫器者;導管尖端位置不在預期位置者，疾病類型見表1。

1.2 方法

（1）儀器與設(shè)備。PICC導管及導針器（巴德公司）、視銳V置管專用超聲及附件包（購自于巴德公司）、邁瑞-iPM 10心電監(jiān)護儀（邁瑞公司）。

（2）操作方法：每例患者均由2名或以上人員測定。1名護士完成心電圖調(diào)試，連接心電、用物準備等工作，另一名護理人員完成患者定位、插管。所有患者檢查時均取仰臥位姿勢，連接心電圖，并外側(cè)相關(guān)導聯(lián)的設(shè)定;準確測量其精度，并完成患者置管操作，根據(jù)每位患者情況設(shè)置相關(guān)長度，置入導管，借助超聲進一步確定導管頸內(nèi)的準確部位;將肝素帽放置在導管末端，連接相關(guān)針尖并滴加0.9%生理鹽水;上述操作完畢后與心電圖進行連接（針頭外露2/3為宜），加強患者心電圖監(jiān)測并記錄心電圖情況，詳細記錄Ⅱ?qū)?lián)P波，上述操作完畢后明確上腔靜脈與右心房交界處;最后，給予X線胸片檢查進一步確定導管位置。

1.3觀察指標

（1）PICC置管治療患者疾病類型及構(gòu)成比。記錄PICC置管治療患者疾病類型，包括急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌、直腸癌、前列腺癌、腦癌及其他惡性腫瘤。

（2）所有患者均完成心電圖檢測，詳細記錄特征性高尖P波例數(shù)、雙峰P波例數(shù)、雙向P波例數(shù)并完成其準確性分析。

（3）腔內(nèi)心電圖測定及P波分析。所有患者均完成心電圖監(jiān)測，詳細記錄不同導管頭端不同血管部位，并置入腔內(nèi)心電圖，連接三導聯(lián)系統(tǒng)，紅色電極通過預先消毒的連接導線連接好PICC導絲末端，將Ⅱ?qū)?lián)心電圖引出，腔內(nèi)黃色電極貼于左鎖骨下，綠色電極貼于左下腹部。完成導線連接與血管穿刺，置入導絲與導線，并完成患者腔內(nèi)心電圖記錄;對于難以獲得心電圖患者，應(yīng)及時調(diào)整電極和導絲的連接。評價腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)、振幅，等電位線至P波最高點或最低點的距離則為P波振幅。當負向P波深度≥1 mm則為雙向P波出現(xiàn)標準。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管治療患者疾病類型及構(gòu)成比

80例PICC置管患者均為實體或血液惡性腫瘤，排在前三位分別為急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分別占21.25%、13.75%和12.50%

2.2 PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化及構(gòu)成比

80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測，結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖P波變化排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%

2.3 心電圖P波形態(tài)分析

心電圖基線處于0的位置，對于P波峰值數(shù)等于1，可能為高聳、正?；虻推?，這三者的區(qū)分是通過P波的幅值進行劃分。對于P波幅值<0.05 mV認為低平，>0.25 mV為高聳，介于二者認為正常波形;對于峰值數(shù)>1，則計算前面記錄的峰值對之間的最小距離;當最小距離<30 ms，認為P波切跡，即雙峰P波。

3 討論

目前，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管主要應(yīng)用于長期輸液、化療、營養(yǎng)支持方法。而腔內(nèi)心電是置管過程中必需的一種輔助方法，腔內(nèi)心電圖則是電極導管貼放在心腔內(nèi)某個部位后記錄到的心臟電活動[5-6]。但是隨著臨床長期的研究與實踐，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)心電定位容易受到不同因素的影響，導致導絲引導測定的心電圖高尖P波、雙向P波引出率降低，所以需要根據(jù)實際情況，選擇聯(lián)合其他條件完成導管尖端定位[7-8]。既往，臨床研究人員選擇采用超聲來確定導管尖端位置，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲心電圖得到更廣泛的應(yīng)用，尤其是腔內(nèi)心電圖，與X線相比，腔內(nèi)心電圖可以直接依靠心電監(jiān)護儀在床旁高效完成置管操作、定位[9-10]。即使在臨床實際操作中出現(xiàn)導管異位的情況，還能在心電監(jiān)護儀的監(jiān)測下及時調(diào)整，而且無需患者轉(zhuǎn)移至影像學科室進行調(diào)整。這不僅操作簡單便捷，靜脈治療可以讓護理人員單獨完成，還能減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟負擔與醫(yī)護人員的工作負擔，而且對醫(yī)療設(shè)備要求簡單，只需要心電監(jiān)護儀輔助即可完成導管尖端定位[11]。

本研究結(jié)果顯示80例患者中，80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測，結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖P波變化排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%。本研究結(jié)果與李芳等[12]研究結(jié)果具有相似性，在185例患者中，特征性高尖P波引出率為93.5%（173/185），其后同時出現(xiàn)雙向P波引出率為68.6%（127/185），定位準確率為97.1%;在高尖P波出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)雙峰P波引出率為51.9%（96/185），定位準確率為96.9%;12例患者未能引出特征性高尖P波、雙向P波，能準確定位。該研究表示雙峰P波可以作為腔內(nèi)心電P波形態(tài)變化診斷的補充條件，對提高導管尖端定位準確性具有促進作用。因為雙峰P波是導管內(nèi)導絲同時接受到左右心房的除極波，同時也可作為提示導管尖端進入右心房入口處的標志，而且雙向P波是提示導管尖端處在右心房的唯一依據(jù)，若出現(xiàn)雙向P波，就表示導管尖端至右心房下部、右心室上部，但雙向P波引出率為65.00%，無法完全準確判斷心房內(nèi)導管尖端的位置，故只引出雙向P波，容易使導管進入心室或心房過深，可損傷患者的心臟瓣膜，導致其出現(xiàn)心律失常[13]。另外，雙峰P波的出現(xiàn)早于高尖P波、雙向P波，且高尖P波的出現(xiàn)也不會影響雙峰P波的引出，故高尖P波、雙向P波聯(lián)合雙峰P波可更好地反映導管尖端進入上腔靜脈與右心房連接處的定位條件，從而有效提高定位準確率。值得注意的是，PICC導管尖端定位準確率的提高需要注重腔內(nèi)心電圖的清晰和穩(wěn)定性，這也是確保心電圖輔助準確完成導管導入、定位的重要條件[14]。通常情況下，建立電極、導絲間的連接，就可以引出連續(xù)、清晰和穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖，但由于PICC導絲直徑小，容易阻斷導絲與電極間的傳導，導致患者的心電信號穩(wěn)定性降低;另外，導絲與電極連接操作不當、基礎(chǔ)心電圖異常、置管部位不同都可能影響心電圖波形的特征性與穩(wěn)定性[15-19]。針對存在明顯干擾的情況，在獲取腔內(nèi)心電圖期間應(yīng)保證監(jiān)護儀接地，同時推注生理鹽水，可有效消除干擾，以確保腔內(nèi)心電P波變化形態(tài)準確表達導管定位的情況。

綜上所述，雙峰P波與雙向P波、特征性高尖P波可作為定位導管尖端的重要依據(jù)，聯(lián)合雙峰P波能較為準確地反映導管尖端進入上腔靜脈部位，能準確的定位右心房連接部位，對PICC置管中腔內(nèi)心電準確引導導管尖端定位具有積極作用。

[參考文獻]

[1] 李黎，陳月香，李向君，等.PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變及臨床意義的研究[J].護士進修雜志，2017， 32（6）：557-558.

[2] 張愛華.腔內(nèi)心電圖輔助定位技術(shù)在PICC置管中的臨床應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2018，48（4）：53-54.

[3] 李真，邵珠美.PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波改變及影響因素調(diào)查[J].當代護士：綜合版，2019，26（6）：22-24.

[4] 陳真，陳真，鄭素惠，等.經(jīng)腔內(nèi)心電圖引導PICC置管術(shù)成功應(yīng)用于房性起搏患者：臨床案例引發(fā)的對適應(yīng)癥的思考[J].中西醫(yī)結(jié)合護理，2020，6（1）：165-168.

[5] 劉春麗，茅靜，顧麗麗，等.腔內(nèi)心電圖顯示高P波的經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導管置管術(shù)原發(fā)性異位一例[J].中國臨床案例成果數(shù)據(jù)庫，2020，2（1）：30.

[6] 周蓮娟，徐紅貞，徐美芳，等.新生兒下肢靜脈PICC頭端心電圖定位方法的臨床應(yīng)用[J].中國實用護理雜志，2017，33（16）：1246-1249.

[7] 程麗芬，吳云，張秋霞，等.基于心電圖P波引導PICC導管尖端定位的觀察[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（8）：1545-1547.

[8] 李倩倩，王茜.腔內(nèi)心電圖引導新生兒PICC尖端定位的研究進展[J].中國護理管理，2019，19（2）：153-156.

[9] 張琳琪，王春立.腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)在兒童PICC置管中的應(yīng)用進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2020，26（1）：8-11.

[10] 劉玲，朱麗波，奚敏，等.靜脈內(nèi)心電圖引導PICC尖端定位在圍術(shù)期新生兒的臨床應(yīng)用研究[J].中國急救醫(yī)學，2018，38（1）：299-300.

[11] 吳翔，韓鐘霖，李榮梅，袁玲，徐偉. 腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化與三向瓣膜式中心靜脈導管頭端位置判斷[J].中華心律失常學雜志，2017，21（5）：392-396.

[12] 李芳，鮑瑩，戎惠，等.加藥用側(cè)孔針引導在早產(chǎn)兒無導絲式PICC腔內(nèi)心電圖定位中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護理雜志，2017，23（21）：2785-2787.

[13] 付小偉.腔內(nèi)心電圖定位經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管尖端的臨床應(yīng)用[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2017，25（1）：53-58.

[14] 譚蓮，甘秀妮.兩種方式經(jīng)瓣膜式PICC引導腔內(nèi)心電圖穩(wěn)定性與準確性的對照研究[J].第三軍醫(yī)大學學報，2017，39（5）：466-471.

[15] 劉胤佃，何金愛，宋燕伶.腔內(nèi)心電圖對PICC尖端定位效果的Meta分析[J].護理研究，2017，31（36）：4646-4652.

[16] 顧麗英，馮靜英，唐雪春，等.腔內(nèi)心電圖技術(shù)在乳腺癌化療患者PICC置管頭端定位中的應(yīng)用[J].護士進修雜志，2018，33（10）：906-907.

[17] 趙紅霞.超聲監(jiān)測輔助心電圖引導經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位的價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（7）：43-45，49.

[18] 吳文芳，劉洋.腔內(nèi)心電圖引導下經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管尖端定位的研究進展[J].中華臨床營養(yǎng)雜志，2018，26（1）：46-49.

[19] 劉玲，周星，朱麗波，等.靜脈內(nèi)心電圖引導經(jīng)外周中心靜脈置管導管尖端定位技術(shù)在早產(chǎn)兒的臨床應(yīng)用[J].中國新生兒科雜志，2018，33（6）：450.

（收稿日期：2020-08-05）