PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價(jià)值的分析

諶麗萍　　熊萍　　鄧俊敏

[摘要] 目的 探討PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價(jià)值。 方法 選擇2017年10月至2019年12月于本院行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）術(shù)治療的80例患者作為研究對(duì)象，所有患者接受腔內(nèi)心電引導(dǎo)PICC尖端定位技術(shù)引導(dǎo)送管，觀察患者的心電監(jiān)護(hù)儀Ⅱ?qū)?lián)，并分析出現(xiàn)特征性高尖P波、雙峰P波以及雙向P波的引出率和定位準(zhǔn)確率。 結(jié)果 80例PICC置管患者均為實(shí)體或血液惡性腫瘤，排在前三位分別為急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分別占21.25%、13.75%和12.50%。80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測(cè)，結(jié)果表明腔內(nèi)心電圖P波變化，排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%。 結(jié)論 雙峰P波與雙向P波、特征性高尖P波可作為定位導(dǎo)管尖端的重要依據(jù)，聯(lián)合雙峰P波能較為準(zhǔn)確地反映導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈部位，能準(zhǔn)確地定位右心房連接部位，對(duì)PICC置管中腔內(nèi)心電準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位具有積極作用。

[關(guān)鍵詞] PICC置管;腔內(nèi)心電圖P波形態(tài);雙峰P波;特征性高尖P波;雙向P波

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）12-0159-04

Analysis of morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiographic P-wave in PICC

CHEN Liping? ?XIONG Ping? ?DENG Junmin

Department of Hematology， Nanchang First Hospital， Nanchang? ?330000， China

[Abstract] Objective To explore the morphological changes and clinical value of intracavity electrocardiogram P wave in PICC. Methods Eighty patients who underwent Peripherally Inserted Central Venous Catheters（PICC） in our hospital from October 2017 to December 2019 were selected as the research objects. All patients received intracavitary ECG guided PICC tip positioning technology to guide the tube. The patient's ECG monitor lead Ⅱ was observed. The extraction rate and positioning accuracy of the characteristic high sharp P wave， double peak P wave， and bidirectional P wave were analyzed. Results The 80 patients with PICC catheterization all had solid or hematological malignancies. The top three were acute myeloid leukemia， lymphoma， and lung cancer， accounting for 21.25%， 13.75%， and 12.50%， respectively. Eighty patients completed PICC. After the tube was inserted， the patients completed the intracavitary ECG test. The results showed that the P wave changes in the intracavitary electrocardiogram ranked the top two were characteristic high sharp P wave and bidirectional P wave in the lead Ⅱ， which accounted for 93.75% and 60.00%. Conclusion The double peak P wave， bidirectional P wave， and characteristic high sharp P wave can be used as an important basis for positioning the catheter tip. The combination of the bimodal P wave can better reflect the positioning conditions of the catheter tip entering the junction of the superior vena cava and the right atrium. This positively affects the accurate positioning of the catheter tip by the ECG in the PICC catheter.

[Key words] PICC catheter placement; Intracavitary electrocardiographic P-wave shape; Double peak P wave; Characteristic high sharp P wave; Two-way P wave

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是一種經(jīng)外周靜脈（貴要靜脈、肱靜脈、頭靜脈）穿刺置入，導(dǎo)管末端位于上腔中心靜脈處的導(dǎo)管，其導(dǎo)管末端的最佳位置在上腔靜脈與右心房的連接處。PICC是臨床常用的干預(yù)手段，廣泛用于血液疾病患者的化學(xué)治療，不僅可以避免藥物被靜脈血流沖稀藥物，還可以保護(hù)上肢靜脈，減輕患者的疼痛，而且該方法操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用較低，也能預(yù)防藥物對(duì)血管刺激而引發(fā)靜脈炎，從而有效提高患者的生命質(zhì)量[1-2]。為了確保置管定位準(zhǔn)確，需要腔內(nèi)心電圖輔助操作，提高置管的安全性與精準(zhǔn)性，通過(guò)將心電導(dǎo)與心電監(jiān)護(hù)儀連接，且操作過(guò)程中通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察P波形態(tài)的變化，能準(zhǔn)確反映上腔靜脈的準(zhǔn)確位置[3-4]，對(duì)提高PICC置管成功率具有積極作用。但在臨床實(shí)際實(shí)踐中，受到某些因素的干擾，導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)獲得的雙向波、特征性高尖P波引出率較低，干預(yù)時(shí)需要與其他方法進(jìn)行輔助定位。鑒于此，本研究選擇2017年10月至2019年12月于本院行經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管的80例患者展開(kāi)研究，并探討和證實(shí)PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)改變與臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年10月至2019年12月于本院行PICC置管治療的80例患者，所有患者中男57例，女23例;年齡14～96歲，平均（57.34±20.82）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：心電圖檢查結(jié)果顯示P波正常;符合經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管指征;上肢活動(dòng)功能正常;穿刺皮膚完整;醫(yī)療器械完好無(wú)損。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管后X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位者;頸部放療或頸部疾病者;帶有心臟起搏器或植入式除顫器者;導(dǎo)管尖端位置不在預(yù)期位置者，疾病類(lèi)型見(jiàn)表1。

1.2 方法

（1）儀器與設(shè)備。PICC導(dǎo)管及導(dǎo)針器（巴德公司）、視銳V置管專(zhuān)用超聲及附件包（購(gòu)自于巴德公司）、邁瑞-iPM 10心電監(jiān)護(hù)儀（邁瑞公司）。

（2）操作方法：每例患者均由2名或以上人員測(cè)定。1名護(hù)士完成心電圖調(diào)試，連接心電、用物準(zhǔn)備等工作，另一名護(hù)理人員完成患者定位、插管。所有患者檢查時(shí)均取仰臥位姿勢(shì)，連接心電圖，并外側(cè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的設(shè)定;準(zhǔn)確測(cè)量其精度，并完成患者置管操作，根據(jù)每位患者情況設(shè)置相關(guān)長(zhǎng)度，置入導(dǎo)管，借助超聲進(jìn)一步確定導(dǎo)管頸內(nèi)的準(zhǔn)確部位;將肝素帽放置在導(dǎo)管末端，連接相關(guān)針尖并滴加0.9%生理鹽水;上述操作完畢后與心電圖進(jìn)行連接（針頭外露2/3為宜），加強(qiáng)患者心電圖監(jiān)測(cè)并記錄心電圖情況，詳細(xì)記錄Ⅱ?qū)?lián)P波，上述操作完畢后明確上腔靜脈與右心房交界處;最后，給予X線胸片檢查進(jìn)一步確定導(dǎo)管位置。

1.3觀察指標(biāo)

（1）PICC置管治療患者疾病類(lèi)型及構(gòu)成比。記錄PICC置管治療患者疾病類(lèi)型，包括急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、肺癌、結(jié)腸癌、胃癌、乳腺癌、直腸癌、前列腺癌、腦癌及其他惡性腫瘤。

（2）所有患者均完成心電圖檢測(cè)，詳細(xì)記錄特征性高尖P波例數(shù)、雙峰P波例數(shù)、雙向P波例數(shù)并完成其準(zhǔn)確性分析。

（3）腔內(nèi)心電圖測(cè)定及P波分析。所有患者均完成心電圖監(jiān)測(cè)，詳細(xì)記錄不同導(dǎo)管頭端不同血管部位，并置入腔內(nèi)心電圖，連接三導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，紅色電極通過(guò)預(yù)先消毒的連接導(dǎo)線連接好PICC導(dǎo)絲末端，將Ⅱ?qū)?lián)心電圖引出，腔內(nèi)黃色電極貼于左鎖骨下，綠色電極貼于左下腹部。完成導(dǎo)線連接與血管穿刺，置入導(dǎo)絲與導(dǎo)線，并完成患者腔內(nèi)心電圖記錄;對(duì)于難以獲得心電圖患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整電極和導(dǎo)絲的連接。評(píng)價(jià)腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)、振幅，等電位線至P波最高點(diǎn)或最低點(diǎn)的距離則為P波振幅。當(dāng)負(fù)向P波深度≥1 mm則為雙向P波出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管治療患者疾病類(lèi)型及構(gòu)成比

80例PICC置管患者均為實(shí)體或血液惡性腫瘤，排在前三位分別為急性髓系白血病、淋巴瘤及肺癌，分別占21.25%、13.75%和12.50%

2.2 PICC置管中腔內(nèi)心電圖P波形態(tài)變化及構(gòu)成比

80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測(cè)，結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖P波變化排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%

2.3 心電圖P波形態(tài)分析

心電圖基線處于0的位置，對(duì)于P波峰值數(shù)等于1，可能為高聳、正常或低平，這三者的區(qū)分是通過(guò)P波的幅值進(jìn)行劃分。對(duì)于P波幅值<0.05 mV認(rèn)為低平，>0.25 mV為高聳，介于二者認(rèn)為正常波形;對(duì)于峰值數(shù)>1，則計(jì)算前面記錄的峰值對(duì)之間的最小距離;當(dāng)最小距離<30 ms，認(rèn)為P波切跡，即雙峰P波。

3 討論

目前，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管主要應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液、化療、營(yíng)養(yǎng)支持方法。而腔內(nèi)心電是置管過(guò)程中必需的一種輔助方法，腔內(nèi)心電圖則是電極導(dǎo)管貼放在心腔內(nèi)某個(gè)部位后記錄到的心臟電活動(dòng)[5-6]。但是隨著臨床長(zhǎng)期的研究與實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)心電定位容易受到不同因素的影響，導(dǎo)致導(dǎo)絲引導(dǎo)測(cè)定的心電圖高尖P波、雙向P波引出率降低，所以需要根據(jù)實(shí)際情況，選擇聯(lián)合其他條件完成導(dǎo)管尖端定位[7-8]。既往，臨床研究人員選擇采用超聲來(lái)確定導(dǎo)管尖端位置，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲心電圖得到更廣泛的應(yīng)用，尤其是腔內(nèi)心電圖，與X線相比，腔內(nèi)心電圖可以直接依靠心電監(jiān)護(hù)儀在床旁高效完成置管操作、定位[9-10]。即使在臨床實(shí)際操作中出現(xiàn)導(dǎo)管異位的情況，還能在心電監(jiān)護(hù)儀的監(jiān)測(cè)下及時(shí)調(diào)整，而且無(wú)需患者轉(zhuǎn)移至影像學(xué)科室進(jìn)行調(diào)整。這不僅操作簡(jiǎn)單便捷，靜脈治療可以讓護(hù)理人員單獨(dú)完成，還能減輕患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，而且對(duì)醫(yī)療設(shè)備要求簡(jiǎn)單，只需要心電監(jiān)護(hù)儀輔助即可完成導(dǎo)管尖端定位[11]。

本研究結(jié)果顯示80例患者中，80例患者均完成PICC置管，且患者置管后均完成腔內(nèi)心電圖檢測(cè)，結(jié)果表明，腔內(nèi)心電圖P波變化排在前兩位的分別為Ⅱ?qū)?lián)有特征性高尖P波和雙向P波，分別占93.75%和60.00%。本研究結(jié)果與李芳等[12]研究結(jié)果具有相似性，在185例患者中，特征性高尖P波引出率為93.5%（173/185），其后同時(shí)出現(xiàn)雙向P波引出率為68.6%（127/185），定位準(zhǔn)確率為97.1%;在高尖P波出現(xiàn)之前就已出現(xiàn)雙峰P波引出率為51.9%（96/185），定位準(zhǔn)確率為96.9%;12例患者未能引出特征性高尖P波、雙向P波，能準(zhǔn)確定位。該研究表示雙峰P波可以作為腔內(nèi)心電P波形態(tài)變化診斷的補(bǔ)充條件，對(duì)提高導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確性具有促進(jìn)作用。因?yàn)殡p峰P波是導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲同時(shí)接受到左右心房的除極波，同時(shí)也可作為提示導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房入口處的標(biāo)志，而且雙向P波是提示導(dǎo)管尖端處在右心房的唯一依據(jù)，若出現(xiàn)雙向P波，就表示導(dǎo)管尖端至右心房下部、右心室上部，但雙向P波引出率為65.00%，無(wú)法完全準(zhǔn)確判斷心房?jī)?nèi)導(dǎo)管尖端的位置，故只引出雙向P波，容易使導(dǎo)管進(jìn)入心室或心房過(guò)深，可損傷患者的心臟瓣膜，導(dǎo)致其出現(xiàn)心律失常[13]。另外，雙峰P波的出現(xiàn)早于高尖P波、雙向P波，且高尖P波的出現(xiàn)也不會(huì)影響雙峰P波的引出，故高尖P波、雙向P波聯(lián)合雙峰P波可更好地反映導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈與右心房連接處的定位條件，從而有效提高定位準(zhǔn)確率。值得注意的是，PICC導(dǎo)管尖端定位準(zhǔn)確率的提高需要注重腔內(nèi)心電圖的清晰和穩(wěn)定性，這也是確保心電圖輔助準(zhǔn)確完成導(dǎo)管導(dǎo)入、定位的重要條件[14]。通常情況下，建立電極、導(dǎo)絲間的連接，就可以引出連續(xù)、清晰和穩(wěn)定的腔內(nèi)心電圖，但由于PICC導(dǎo)絲直徑小，容易阻斷導(dǎo)絲與電極間的傳導(dǎo)，導(dǎo)致患者的心電信號(hào)穩(wěn)定性降低;另外，導(dǎo)絲與電極連接操作不當(dāng)、基礎(chǔ)心電圖異常、置管部位不同都可能影響心電圖波形的特征性與穩(wěn)定性[15-19]。針對(duì)存在明顯干擾的情況，在獲取腔內(nèi)心電圖期間應(yīng)保證監(jiān)護(hù)儀接地，同時(shí)推注生理鹽水，可有效消除干擾，以確保腔內(nèi)心電P波變化形態(tài)準(zhǔn)確表達(dá)導(dǎo)管定位的情況。

綜上所述，雙峰P波與雙向P波、特征性高尖P波可作為定位導(dǎo)管尖端的重要依據(jù)，聯(lián)合雙峰P波能較為準(zhǔn)確地反映導(dǎo)管尖端進(jìn)入上腔靜脈部位，能準(zhǔn)確的定位右心房連接部位，對(duì)PICC置管中腔內(nèi)心電準(zhǔn)確引導(dǎo)導(dǎo)管尖端定位具有積極作用。

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（收稿日期：2020-08-05）