從氣郁論治妊娠惡阻

諸曉燕 李赟

【摘 要】 妊娠惡阻是婦科臨床常見疾病 一般妊娠惡阻患者經(jīng)積極治療癥狀多可緩解或消失 中醫(yī)妊娠惡阻主要治法是調(diào)氣和中 降逆止嘔。但現(xiàn)在許多女性面臨著工作家庭的壓力 長期處于一個焦慮或抑郁的狀態(tài) 妊娠后加之對妊娠的恐懼 情志失常 引起妊娠惡阻。文章從氣郁角度入手 淺析妊娠惡阻。

【關(guān)鍵詞】 妊娠惡阻;氣郁;治療

Abstract：Hyperemesis gravidarum is a common disease in early pregnancy， pregnancy is equivalent to “hyperemesis gravidarum” modern medicine， the disease exists in the clinical treatment of the disease， recurrent， unable to be cured and traditional Chinese medicine treatment of hyperemesis gravidarum has certain advantages. The article summarizes the treatment of the clinical experience of hyperemesis gravidarum， tutor thinks the etiology and pathogenesis of the disease for diseases with ease， gas yuhua fire， qi depression， phlegm obstruction， cure to resolve depression， liver and stomach qi and eliminating phlegm to give priority to， use of traditional Chinese medicine treatment the curative effect is good.

Keywords：Hyperemesis Gravidarum; Qi Depression;Treatment

妊娠惡阻是指妊娠早期 反復出現(xiàn)嚴重的惡心嘔吐 頭暈厭食 甚則食入即吐者 本病相當于現(xiàn)代醫(yī)學“妊娠劇吐”。本病首次見于《金匱要略方論》 《諸病源候論·妊娠惡阻候》則首次將本病命名為“惡阻”[1] 《備急千金要方》 將本病稱之為 “阻病” 《經(jīng)效產(chǎn)寶》 稱之為 “子病”。約50%的孕婦妊娠早期會出現(xiàn)惡心嘔吐 癥狀多從妊娠4周開始出現(xiàn) 孕9周達到高峰 癥狀最嚴重 60%的孕婦在妊娠12周后癥狀可自行緩解 91%的孕婦在妊娠20周后緩解 約10%的孕婦在整個妊娠期持續(xù)惡心嘔吐。但目前妊娠惡阻的病因及發(fā)病機制尚不明確 一般認為妊娠惡阻與妊娠后HCG水平上升密切、雌孕激素變化、幽門螺桿菌、維生素B6缺乏、精神因素等多種因素相關(guān)[2]。

1 妊娠惡阻的證治認識

中醫(yī)學對妊娠惡阻認識較為深入 宋代陳自明醫(yī)家認為痰飲內(nèi)停 沖氣攜痰飲上犯 胃失和降 故出現(xiàn)惡心嘔吐。明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》載： “凡惡阻多由胃虛氣滯…而忽受胎任 則沖氣上壅 氣不下 故為嘔逆等癥。”其認為妊娠惡阻多因素體脾胃氣虛 或妊娠后血聚沖任以養(yǎng)胎元 沖脈氣盛 沖氣攜胃氣上逆 胃失和降 致惡心嘔吐[3]。清代傅青主《傅青主女科.女科下卷》曰： “夫婦人受妊 本于腎氣之旺也…而腎水不能應(yīng) 則肝益急 肝急則火動而逆也;肝氣既逆 是以嘔吐惡心之癥生焉。”其指出妊娠后陰血下聚沖任以養(yǎng)胎元 肝血益虛 致肝血太燥 肝氣上逆犯胃 胃失和降 出現(xiàn)惡心嘔吐。綜上 歷代許多醫(yī)家認為本病主要由“胃虛、肝熱”所致 主要發(fā)病機制為“沖氣上逆 胃失和降” 病位在胃 與肝、脾、腎相關(guān) 以調(diào)氣和中、降逆止嘔為治療大法 辨虛實 同時兼顧安胎 治病與安胎并舉 提高臨床療效。

現(xiàn)代中醫(yī)婦科學將妊娠惡阻分為：胃虛證、肝熱證、痰滯證、氣陰兩虧證[1]。通過檢索發(fā)現(xiàn) 現(xiàn)代醫(yī)家 雖對妊娠惡阻的中醫(yī)治療有許多探索和研究 但基本上是圍繞妊娠惡阻發(fā)病主要病因病機去治療的。李巖教授[4]治療妊娠惡阻從肝胃立論 兼顧脾腎 以清肝和胃、降逆止嘔、補腎安胎為治法。馬大正教授[5]運用《金匱要略》中的豬苓散治療飲停胃腸 氣機阻滯 胃失和降所致的妊娠嘔吐 藥雖簡 但療效佳。韓式婦科[6]認為妊娠惡阻病位多在脾胃 與肝有關(guān) 善用姜竹茹、蘆根等藥滋陰清熱 降逆止嘔 半夏健脾和胃 降逆止嘔。

《傅青主女科》載“女人善懷多郁” 其指出女性妊娠后 易出現(xiàn)肝氣郁結(jié) 常表現(xiàn)為恐懼、抑郁、焦慮、緊張等。妊娠是一正常的生理過程 對初產(chǎn)孕婦來說也是一個適應(yīng)性的過程 但不同的性格的孕婦會產(chǎn)生不同程度和性質(zhì)的情緒反應(yīng)。有研究[7]發(fā)現(xiàn) 妊娠前性格內(nèi)向、抑郁、焦慮的患者 發(fā)生妊娠惡阻的概率偏高 妊娠后因情緒緊張、對妊娠恐懼及對妊娠嘔吐的認識不足 導致患者焦慮、抑郁情緒加重 使病情進一步加重 陷入惡性循環(huán)。

2 氣郁論治

2.1 肝氣郁結(jié) 氣的運動稱為氣機 能夠推動和調(diào)控人體的各種生理活動 當氣的運動失常易引起氣機失調(diào) 如氣運行不暢 引起氣滯[8]。而肝主疏泄 暢達全身氣機 對情志活動具有重要的調(diào)節(jié)作用。適度的情志活動依靠肝氣疏泄 氣機調(diào)暢 氣血調(diào)和 同時情志異常又可引起肝失疏泄 造成肝郁氣滯 引起氣機不暢 氣血運行失調(diào)。如朱丹溪曰：“有妊二月 嘔吐眩暈 脈之左弦而弱 此惡阻。因怒氣所激 肝氣傷 又挾胎氣上逆…?！?其認為妊娠后若情志失常 急躁易怒 易引起肝失疏泄 氣機失常 肝氣上逆犯胃 胃失和降 導致妊娠嘔吐。葉天士 《臨證指南醫(yī)案》 提出“女子以肝為先天” 女子體陰而用陽 經(jīng)帶胎產(chǎn)乳皆以血為用 均易耗血 機體常處于“血分不足、氣偏有余”狀態(tài)。女子妊娠后經(jīng)閉 血聚沖任以養(yǎng)胎元 機體處于 “陰血聚于下 陽氣偏于上”的狀態(tài)?，F(xiàn)代女性常承受著多重壓力 易憂思惱怒 常引起情志失常 肝氣郁結(jié) 肝失疏泄 氣機失常 橫逆犯胃 胃氣不降 出現(xiàn)妊娠惡阻。而且《沈氏女科輯要箋正 · 惡阻 》記載 ： “ 嘔吐皆肝氣上逆? ?縱無怒氣激動? ?其病亦于肝 ”。其認為妊娠惡阻病因是肝失疏泄 氣機不暢所致 病位主要在肝。肝主疏泄 調(diào)暢全身氣血津液運行分布。肝氣郁結(jié)導致氣血津液運行失常 產(chǎn)生痰、火、濕等病理產(chǎn)物 這些病理產(chǎn)物又能導致氣機不暢 使得疾病反復發(fā)作難以治愈。正如《醫(yī)貫.郁病論》載：“予以一方治其木郁 而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散主之”。其用逍遙散疏肝解郁的作用治療氣郁 氣郁愈則諸郁皆愈。故對于肝氣郁結(jié)所導致的妊娠惡阻 應(yīng)以疏肝解郁 和胃降逆止嘔?？蛇x用柴胡疏肝散、逍遙散等。

2.2 氣郁化火 肝脈部分循行路線散布于胸脅而夾胃貫膈 沖脈隸于陽明而附于肝 肝氣偏旺或血虛火動 均會使沖氣易挾肝火橫逆犯胃 胃氣上逆 胃失和降而致惡心嘔吐。朱丹溪云“氣有余便是火”。肝郁則氣盛 氣盛則化火。婦人妊娠后情志抑郁 煩躁易怒 日久傷肝 肝失疏泄 肝氣郁積 日久化熱。妊娠后精血下聚沖任以養(yǎng)胞胎 肝之精血虧虛 漸而生肝火 木乘土 肝火上犯于胃 胃失和降故致妊娠惡阻。其根本原因還是氣郁。治法應(yīng)疏肝清熱、和胃止嘔?？捎璧d逍遙散 其又稱加味逍遙散 在逍遙散基礎(chǔ)上加入牡丹皮、炒梔子 集理肝氣、養(yǎng)肝血、健脾胃、清肝火于一體 郁而化熱者予清熱 使得全身氣機調(diào)暢 氣血沖和 用于治療臨床肝郁化火病證 均取得良好療效[9]。

2.3 氣郁痰阻 肝氣疏泄 調(diào)暢氣機 可以促進脾胃功能正常有序的運行。朱丹溪云“人之氣道貴乎順 順則津液流通 決無痰飲之患。失其宜 則氣道閉塞 停飲聚于膈上 結(jié)而成痰”。若素為痰濕之體 或妊娠后喜食肥甘厚味 或抑郁焦慮、情志不舒 致肝郁氣滯 氣血津液運行輸布障礙 孳生水濕痰飲 痰濕阻滯 沖氣攜痰飲上逆 胃失和降而致妊娠惡阻。

《醫(yī)學入門》曰：“痰乃津血所成 隨氣升降 氣血調(diào)和則流行不聚” 說明氣郁所致的痰飲內(nèi)停 應(yīng)當理氣化痰 和胃止嘔 氣順則痰化。另肝郁化火 燒灼津液 煉液成痰 又肝旺克脾 傷及于脾 脾主運化功能失調(diào) 痰飲停聚 痰濁內(nèi)盛 胃氣不和 施以行氣開郁、化痰和胃止嘔之法。可選用半夏厚樸湯等。

3 病案舉隅

紀某 25歲 己婚 2020年1月10日就診于安徽省中醫(yī)院。主訴：停經(jīng) 60 天 惡心嘔吐半月 加重5天。平素月經(jīng)周期規(guī)律 30天一行 4～5天干凈 經(jīng)量色正常 無血塊、痛經(jīng)。末次月經(jīng)：2019年11月10日。既往無妊娠史?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)飲食欠佳 食入即吐 未予處理。5天前惡心嘔吐癥狀加重 食入即吐 嘔吐物為胃內(nèi)容物及酸苦水 惡聞食臭 胸脅脹滿 噯氣嘆息 乏力 口干 無腹痛及陰道流血 平素急躁易怒 寐差 小便正常 大便干 4～5天一行 舌苔略黃膩 脈弦滑。門診B超示宮內(nèi)早孕 見原始心管搏動及胚芽。尿酮體（++）。肝腎功能及電解質(zhì)無異常。中醫(yī)診斷：妊娠惡阻（肝郁化火證）。治則：清肝降火、和胃止嘔。方藥：牡丹皮 10 g 炒梔子10 g 當歸10 g 柴胡15 g 白芍10 g 香附 10 g 炒白術(shù)15 g 茯苓10 g 炒酸棗仁15 g 遠志10 g 麥冬10 g 玄參10 g 甘草6 g。5劑 每日1劑 水煎服 少量頻服。

二診（2020年1月15日），患者訴惡心嘔吐較前明顯好轉(zhuǎn) 可少量進食 今大便已解 無腹脹 寐差 舌淡紅 苔薄偏膩 脈弦。尿酮體（-）。守上方去麥冬、玄參。

三診（2020年1月22日），患者訴上述癥狀基本消失。電話隨訪患者未訴特殊不適。

按語： 丹梔逍遙散由逍遙散加丹皮、梔子組成 其中牡丹皮、梔子清肝郁之熱;柴胡理氣疏肝 白芍養(yǎng)陰柔肝 當歸補血 三藥合用補肝體而助肝用 血充肝柔;又以白術(shù)、酸棗仁健脾寧心 遠志解郁養(yǎng)心安神;香附疏肝解郁;玄參、麥冬滋陰潤腸通便;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用 令肝氣得疏 郁熱得解 嘔吐諸癥自止。本方藥經(jīng)過臨床運用效果良好。

4 結(jié)語

妊娠惡阻的發(fā)生是多種生理、病理因素綜合作用的結(jié)果 要合理分析并找出這些病因 積極解決問題 以預(yù)防妊娠惡阻或防止病情的發(fā)展。妊娠嘔吐不僅影響孕婦的生活質(zhì)量 造成對妊娠的恐懼 甚至長期妊娠劇吐會引起肝腎功能損傷、Wernicke 腦病等嚴重并發(fā)癥 甚至終止妊娠。而目前西醫(yī)治療主要是補充維生素、糾正水電解質(zhì)紊亂等。許多孕婦及家屬怕止吐藥物對胎兒產(chǎn)生影響 不愿接受西藥止吐治療。中醫(yī)學治療妊娠惡阻 辨證論治 從整體出發(fā) 藥物上用藥輕靈 注重藥味藥量 濃湯煎熬少量頻服 既減輕患者胃腸負擔 又降低患者對于藥物影響所產(chǎn)生的心理負擔[11]。

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（收稿日期：2020-10-01 編輯：劉斌）