三間分布法在術(shù)后防管路滑脫的效果

陶鶴 欒曉麗 許曉嵐

新疆巴州人民醫(yī)院神經(jīng)外科 841000

管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC導(dǎo)管)等管路的脫落。管路滑脫可造成病情遷延，住院天數(shù)延長(zhǎng)，患者住院費(fèi)用增加，甚至可以導(dǎo)致患者的死亡。因此，針對(duì)管路滑脫的預(yù)防成為醫(yī)學(xué)界相關(guān)領(lǐng)域普遍關(guān)注的課題之一〔1-2〕。目前，三間分布以“時(shí)間、地點(diǎn)、人群”為主，形成現(xiàn)代人與疾病抗?fàn)幭到y(tǒng)，將其較好的應(yīng)用到管路滑脫的預(yù)防中，并在相關(guān)臨床研究中取得了較好的應(yīng)用效果。因此，本研究分析了2018年1月至2018年12月我院住院患者意外拔管發(fā)生的原因，從不同層面進(jìn)行綜合分析，提出整改措施，減少意外脫管。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2018年12月我院患者在住院期間意外脫管不良事件報(bào)告共有35例，意外拔管率0.792‰，對(duì)存在問題和原因運(yùn)用三間分析方法進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2 方法

1.2.1管道與三間分布 要想得到管道的“三間分布”就需要收集脫管發(fā)生時(shí)更為詳細(xì)的信息，可以制作相應(yīng)的查檢表來進(jìn)行脫管發(fā)生的收集，收集脫管發(fā)生的科室、時(shí)間、患者的病情、所需護(hù)理等級(jí)、已住院天數(shù)、當(dāng)天護(hù)患比等信息。

以下三間脫管發(fā)生率計(jì)算，均以上式計(jì)算為參照依據(jù)。

1.2.2脫管的時(shí)間分布 分析2018年1月至2018年12月我院胃管、尿管每月滑脫情況，描述脫管在時(shí)間分布上的特征，如可以描述不同月份脫管的發(fā)生率、不同住院天數(shù)脫管發(fā)生的構(gòu)成比等。

1.2.3脫管“空間”的分布 空間分布指描述疾病在不同地區(qū)、不同科室、不同空間位置發(fā)病頻率或事件發(fā)生率，描述疾病/事件空間分布上特征。此處可以描述脫管在不同科室的發(fā)生情況，不同護(hù)士配置的脫管發(fā)生情況等等。

2 結(jié)果

2.1 分析原因

2.1.1脫管的空間分布情況

受科室與留置管路總床日數(shù)的長(zhǎng)短影響，脫管的發(fā)生率也因此有所不同。

表1 胃管脫管的空間分布

2.1.2脫管的“人間”分布 “人間分布”指疾病在不同人群的發(fā)病頻率，描述疾病在人群分布上的特征。此處可以描述脫管在不同護(hù)理級(jí)別的患者中的分布、管理的種類不同發(fā)生脫管的情況，管道的固定情況等。見圖1、圖2。

圖1 胃管滑脫護(hù)士能級(jí)分布

圖2 尿管滑脫護(hù)士的能級(jí)分布

N2級(jí)為紅色分布最多，所占比例高于其他級(jí)別，無論是在胃管滑脫，或者是在尿管滑脫中，二級(jí)護(hù)理級(jí)別滑脫事故明顯高于其他級(jí)別。

表2 尿管脫管的空間分布

2.2 管道滑脫--原因分析

結(jié)合上述情況，以及相關(guān)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，利用因果魚刺圖法進(jìn)行系統(tǒng)的分析。見圖3。

圖3 管道滑脫——原因分析因果魚刺圖

通過構(gòu)建因果魚刺圖分析得到六項(xiàng)指標(biāo)，以此作為預(yù)防患者管路滑脫的重點(diǎn)完善目標(biāo)。

第一，安全意識(shí)不夠。安全意識(shí)是醫(yī)護(hù)人員必須具備的基本素質(zhì)，而安全意識(shí)不足往往是導(dǎo)致脫管的重要因素。第二，評(píng)估能力不足。護(hù)士對(duì)患者的評(píng)估能力不足主要是經(jīng)驗(yàn)的匱乏，對(duì)患者可能存在的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)知能力欠缺。因此，這也成為導(dǎo)致患者脫管的重要原因。第三，固定方式。固定方式是護(hù)士的基本業(yè)務(wù)情況，能否固定好，取決于護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，這需要加強(qiáng)全方位的培訓(xùn)。第四，約束不到位?；境ＷR(shí)沒有與患者溝通好，護(hù)士對(duì)患者自身情況，以及自身行為約束不到位，從而導(dǎo)致患者脫管。第五，未進(jìn)行全員培訓(xùn)。這是上述情況導(dǎo)致的根本因素，全員培訓(xùn)是提升護(hù)理意識(shí)，以及操作水平和安全意識(shí)等的重要途徑，針對(duì)管路滑脫我們能夠看到，沒有進(jìn)行全員培訓(xùn)，是導(dǎo)致上述情況的綜合性原因，只有加強(qiáng)該領(lǐng)域護(hù)理工作的培訓(xùn)，才能夠真正全方位的提升護(hù)理工作，降低管路滑脫發(fā)生率。第六，缺乏防管道滑脫流程。需要建立相應(yīng)的操作流程，按照流程逐步執(zhí)行操作，有章可循，有制度可依，構(gòu)建防管道滑脫流程，才能夠真正降低不良危險(xiǎn)事件的發(fā)生，強(qiáng)化提升醫(yī)護(hù)人員的操作水平。

2.3 預(yù)防措施

利用“三間分布”對(duì)上述情況的系統(tǒng)性分析原因，從而得到具體需要完善的因素，并根據(jù)不同因素提出相應(yīng)的解決措施。首先我院于2018年4月成立管道專科小組，現(xiàn)有核心組成員10人，各科室聯(lián)絡(luò)員共35人。制定全年工作計(jì)劃、組織構(gòu)架及工作職責(zé)。并于4月、5月、7月，對(duì)所制定的全年防管道滑脫措施進(jìn)行修訂。并制定管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，根據(jù)對(duì)患者的評(píng)分，于2018年11月6日所有護(hù)理單元開始使用“巴州人民醫(yī)院管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單”，現(xiàn)將填寫要求修訂如下:(1)從2018年11月6日起巴州人民醫(yī)院護(hù)理安全評(píng)古與觀察表中的防脫管啟用巴州人民醫(yī)院管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。(2)新的管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單使用說明:①新入院(轉(zhuǎn)入)帶入管道及首次置管患者進(jìn)行評(píng)估初市。評(píng)分大于10分者建立評(píng)估單。根國(guó)病情落實(shí)護(hù)理措施。評(píng)估頻次按要求落實(shí)。②評(píng)估分值越高、導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越高。③如果有害導(dǎo)管≥3根選擇風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)最高的導(dǎo)管進(jìn)行評(píng)估。④病情變化或增加管路時(shí)隨時(shí)評(píng)估。⑤構(gòu)建理論培訓(xùn)小組：2018年4月，核心組成員對(duì)全院各科室遴選的骨干進(jìn)行理論培訓(xùn)，重點(diǎn)講解了管道脫出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、管道護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并且統(tǒng)一固定方法及要求一。核心組成員對(duì)全院各科室遴選的骨干進(jìn)行保護(hù)性約束的情景模擬培訓(xùn)。質(zhì)控工作由核心成員質(zhì)控督導(dǎo)。每日關(guān)注護(hù)士長(zhǎng)總值班反饋，利用微信群及時(shí)將夜查中出現(xiàn)的管道管理中存在的問題反饋給各?？乒歉桑皶r(shí)督導(dǎo)整改，出現(xiàn)頻率較高的科室由核心組成員進(jìn)行追蹤。

2.4 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

2.4.12018年住院患者脫管發(fā)生情況

經(jīng)過三間分布原因分析的歸納與總結(jié)及相關(guān)方案的修訂，脫管人數(shù)不斷下降，取得了一定的應(yīng)用效果。見圖4。

圖4 2018年住院患者非計(jì)劃拔管發(fā)生情況

2.4.22018年管道護(hù)理質(zhì)控情況效果評(píng)價(jià)

通過培訓(xùn)統(tǒng)一規(guī)范固定方法；科室骨干及管道?？菩〗M成員督導(dǎo)；有效的保護(hù)性約束措施的落實(shí)，在臨床實(shí)施中取得了良好的效果。見圖5。

圖5 2018年管道護(hù)理質(zhì)控情況

2.4.3非計(jì)劃拔管率比較 導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率、胃腸管非計(jì)劃拔管發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率(‰)第一季度0.369、第三季度0.209，第四季度0；三季度相比較存在顯著差異(P<0.05)。胃腸非計(jì)劃拔管發(fā)生率(‰)第一季度0.995，第三季度0.689，第四季度0.582；三季度比較存在顯著差異(P<0.05)。見表3。

表3 非計(jì)劃拔管發(fā)生率

3 討論

脫管已成為衡量醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，通過描述“三間分布”了解脫管發(fā)生率及掌握其分布規(guī)律，重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)科室入手加大人力資源配備，分配搭配，對(duì)年輕護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)意識(shí)，注重人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)；對(duì)護(hù)理管理者指導(dǎo)臨床一線采取有效預(yù)防措施有著積極的指導(dǎo)作用。研究顯示，高技術(shù)的應(yīng)用對(duì)患者產(chǎn)生的軀體和心理上的痛苦是相互影響,不能完全分開的,非計(jì)劃性拔管存在主客觀因素,護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其危害性及對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的負(fù)面影響,積極尋求有效的護(hù)理干預(yù)措施,將非計(jì)劃性拔管率降到最低限度,以確?；颊叩纳踩?全面提高患者的護(hù)理質(zhì)量。另?yè)?jù)相關(guān)研究顯示〔3-10〕，三間分布能夠幫助臨床醫(yī)護(hù)人員探查患者管路滑脫的原因，這一方法主要采用的是天時(shí)、地利、人各對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人群進(jìn)行劃分，系統(tǒng)性的分析管路滑脫可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，從而制定更好的預(yù)防措施，降低患者的管路滑脫發(fā)生率。

經(jīng)過三間分布原因分析的歸納與總結(jié)以及相關(guān)方案的修訂，脫管人數(shù)不斷下降，取得了一定的應(yīng)用效果。通過培訓(xùn)統(tǒng)一規(guī)范固定方法；科室骨干及管道?？菩〗M成員督導(dǎo)；有效的保護(hù)性約束措施的落實(shí)，在臨床實(shí)施中取得了良好的效果。導(dǎo)尿管非計(jì)劃拔管率、胃腸管非計(jì)劃拔管發(fā)生率呈持續(xù)下降趨勢(shì)。

意外拔管是臨床管理不容忽視的重點(diǎn)問題之一，直接關(guān)系到患者再插管，插管困難，氣管損傷，增加感染，住院時(shí)間延長(zhǎng)等。也是醫(yī)患糾紛的隱患。實(shí)踐證明50～78%的意外拔管事件是可以預(yù)防的。通過采用三間分布，能夠得到管路滑脫原因，有針對(duì)性地制定預(yù)防措施，從而降低管路滑脫的發(fā)生率，臨床相關(guān)領(lǐng)域值得廣泛推廣與應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突