ERAS護(hù)理在食管癌患者圍手術(shù)期康復(fù)效果和生活質(zhì)量的影響

蘇二川 蘇建薇 梁清梅 葉翠玲

中山市人民醫(yī)院心胸外科 528400

加速康復(fù)外科(ERAS)是一種多專業(yè)、多學(xué)科的外科病人護(hù)理方法。1995年，丹麥外科醫(yī)生亨里克·凱萊(Henrik Kehlet)在結(jié)腸切除手術(shù)中首次提出了多模式康復(fù)方法，旨在開發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的臨床護(hù)理路徑〔1〕，以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率。這一模式后來逐漸演變?yōu)镋RAS。加速康復(fù)外科通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理，包括術(shù)前患者狀態(tài)、術(shù)中麻醉和術(shù)后護(hù)理等多個方面，降低手術(shù)壓力，縮短患者恢復(fù)時間。其應(yīng)用從最初的結(jié)腸手術(shù)逐步拓展到大多數(shù)大型手術(shù)，甚至中型手術(shù)中。食管癌是一種常見的消化道腫瘤，中國也是食管鱗癌的高發(fā)地區(qū)之一。目前手術(shù)切除仍是食管癌和食管胃交界癌的主要治療方法。即使在一些大型醫(yī)療中心，食管切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也很高，發(fā)病率為18%～57%，死亡率為2.7%～9.8%〔2〕。由于沒有標(biāo)準(zhǔn)化的術(shù)后護(hù)理路徑，在不同的研究中，食管癌患者術(shù)后住院時間差異很大，中位數(shù)在15～19 d〔3〕。既往研究表明，在結(jié)腸手術(shù)中，ERAS護(hù)理方案降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生以及患者住院時間，但是關(guān)于ERAS護(hù)理對食管切除患者術(shù)后獲益的證據(jù)較少，對其臨床途徑也未形成共識。本研究通過分析加速康復(fù)外科護(hù)理在食管癌患者術(shù)后康復(fù)效果以及生存質(zhì)量中的作用，評估ERAS的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年12月期間在該院收治的96名食管癌切除術(shù)患者為本次研究對象，根據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理方式不同，分為觀察組和對照組各48名。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)內(nèi)窺鏡活檢病理確認(rèn)食管癌患者。②患者年齡>18歲，且<75歲。③研究對象或家屬知悉手術(shù)風(fēng)險，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者診斷為轉(zhuǎn)移性食管癌。②患者出現(xiàn)腸梗阻。③患者心、肝、腎的臟器出現(xiàn)重大病變。④患者伴有凝血功能異常。⑤患者伴有認(rèn)知功能障礙，無法進(jìn)行表達(dá)陳述。觀察組中，男性患者22例，女性患者26例；年齡35～72歲，平均年齡(56.4±7.9)歲；病灶部位食道上段10例，中段24例，下段14例；病灶大小 2.5～5.4 cm， 平均(3.11±0.12)cm。對照組中，男性患者24例，女性患者24例；年齡33～74歲，平均年齡(57.1±6.8)歲；病灶部位食道上段12例，中段23例，下段13例；病灶大小 2.1～6.0 cm， 平均(3.23±0.08)cm。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理方法，觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)下，參考既往研究中ERAS護(hù)理方案〔4-6〕，進(jìn)行加速康復(fù)外科護(hù)理，具體如下。

術(shù)前：①心理輔導(dǎo)。醫(yī)護(hù)人員與患者以及家屬溝通，充分介紹手術(shù)中可能出現(xiàn)的各種不適，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及相應(yīng)的應(yīng)對措施減輕患者的緊張感；向患者及家屬介紹既往手術(shù)成功以及治愈的案例，增強(qiáng)患者信心；說明術(shù)后加速康復(fù)的手段措施，提高患者術(shù)后配合度。②營養(yǎng)評估。食道癌患者多出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，因此患者被安排術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，以評估此期間他們的營養(yǎng)狀況。對于出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者，采取適當(dāng)?shù)拇胧热缭黾语嬍持刑妓衔?、蛋白質(zhì)占比，針對性攝入營養(yǎng)補(bǔ)劑等。③腸道管理。 術(shù)前一天禁止進(jìn)食?？稍谛g(shù)前12 h和術(shù)前2 h，補(bǔ)充適量葡萄糖水。④抗生素?？股厝绨⒛髁值葍H作預(yù)防用藥在手術(shù)前服用。

術(shù)中：①放置胸硬膜外導(dǎo)管以獲得足夠的術(shù)后鎮(zhèn)痛。②密切監(jiān)控輸液量，保持在穩(wěn)定數(shù)值，5 ml/kg·h。

術(shù)后：①疼痛管理。疼痛控制主要采用硬膜外和全身鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者身體狀況以及自我描述必要時給予鎮(zhèn)痛藥物。②物理以及呼吸康復(fù)。 術(shù)后患者從ICU轉(zhuǎn)入普通病房時即可拔出尿管。術(shù)后第二天可以拔出胃管與胸腔引流。③營養(yǎng)與飲食補(bǔ)充。 術(shù)后第一天，可通過胃鼻管補(bǔ)充鈉鉀電解質(zhì)液。 術(shù)后第二天拔除胃管后，開始補(bǔ)充高熱量腸道營養(yǎng)液。 在進(jìn)行4 d流質(zhì)補(bǔ)充后，術(shù)后第六天可以慢慢進(jìn)行流食、半流食、正常飲食調(diào)整。④術(shù)后恢復(fù)鍛煉?；颊咴谛g(shù)后麻醉逐漸消退生命體征恢復(fù)正常后可逐步開始恢復(fù)訓(xùn)練，通過協(xié)助患者進(jìn)行主動床上訓(xùn)練，包括腹部按摩、床上屈膝練習(xí)等，來提高患者身體機(jī)能，加速康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 評價指標(biāo)

術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率，包括下呼吸道感染、胸腔積液、傷口感染、吻合口瘺等；康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后首次排氣時間、排便時間、住院時間以及傷口愈合期等；患者生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，包括患者日常生活活動能力評分(Brathel指數(shù))，患者生活質(zhì)量指數(shù)(QOL)，兩項指數(shù)滿分均為100分，評分越高則患者自理能力越強(qiáng)、生活質(zhì)量越高；疼痛指數(shù)，面部表情疼痛評分(FRS)來評估患者疼痛狀況。滿分為十分，分?jǐn)?shù)越高，則患者疼痛感覺越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組中患者各類并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕，(n=48)

2.2 兩組患者臨床康復(fù)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

觀察組各項臨床康復(fù)指標(biāo)，即各項指標(biāo)所用時間均短于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床康復(fù)指標(biāo)數(shù)據(jù)比較

2.3 兩組患者生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)

手術(shù)前觀察組與對照組各項指標(biāo)沒有顯著差異(P>0.05)，手術(shù)后觀察組患者Brathel指數(shù)、生活質(zhì)量指數(shù)明顯高于對照組，而疼痛指數(shù)明顯低于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生存質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較(分，

3 討論

食管癌是全球第八大惡性腫瘤疾病；中國是食管癌的高發(fā)地區(qū)之一，有統(tǒng)計顯示，食管癌的發(fā)病率在中國惡性腫瘤中排名第四〔7〕。食管癌整體預(yù)后較差，較早的診斷以及治療能夠有效提高生存率。目前外科手術(shù)切除仍然是主要的治療手段。食管癌切除術(shù)主要經(jīng)左胸第五肋骨間外側(cè)開口進(jìn)胸，切除后行機(jī)械吻合術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，食管癌手術(shù)也漸漸出現(xiàn)了胸腔鏡手術(shù)以及內(nèi)鏡下食管癌切除〔8〕。這類手術(shù)傷口創(chuàng)面小，治療費(fèi)用也較低。但是胸腔鏡手術(shù)最早適用于肺以及縱隔手術(shù)，在食管手術(shù)中的應(yīng)用還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其有效性、對腫瘤的根治性還有待明確，內(nèi)鏡下治療食管癌手術(shù)的長期效果也并不明確。因此，傳統(tǒng)開胸手術(shù)在多數(shù)醫(yī)療中心仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。這類手術(shù)往往對患者機(jī)體創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)緩慢，同時術(shù)后易產(chǎn)生多種并發(fā)癥〔9〕，患者術(shù)后生活質(zhì)量并未明顯提高。故在患者圍手術(shù)期，更需要探索出一套合理的干預(yù)護(hù)理手段來提高患者康復(fù)效果，提升生活質(zhì)量。

ERAS是一種新興的臨床干預(yù)式護(hù)理方式。它是在傳統(tǒng)干預(yù)方式的基礎(chǔ)上加以優(yōu)化，發(fā)展而來的，其理念是通過多種干預(yù)、監(jiān)控手段，關(guān)注患者身體狀況以及疼痛感受，緩解手術(shù)帶來的心理上以及生理上的不適感，從而加速患者康復(fù)，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生提高患者的生活質(zhì)量〔10-11〕。加速康復(fù)外科護(hù)理最早是出現(xiàn)在結(jié)腸手術(shù)中，后陸續(xù)應(yīng)用在多種外科手術(shù)中。與傳統(tǒng)護(hù)理方式相比，它的加速康復(fù)、降低并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的優(yōu)勢也在多類手術(shù)中得以證明〔12〕。但關(guān)于它在食道癌手術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的報道相對較少。各個文獻(xiàn)中，食道癌手術(shù)的ERAS方案不盡相同，但大部分都囊括一下幾個方面的內(nèi)容〔13〕：食道癌患者多出現(xiàn)影響不良，在術(shù)前關(guān)注患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充從而提高身體機(jī)能，增強(qiáng)手術(shù)耐受，加速術(shù)后恢復(fù)；提前服用抗生素以預(yù)防傷口感染；關(guān)注患者疼痛狀態(tài)，適時適量給患者提供止痛藥物減輕疼痛；盡早拔出導(dǎo)管以減輕外源性導(dǎo)管對機(jī)體的刺激，減輕身體不適，加速恢復(fù)胃腸功能；術(shù)后主動恢復(fù)鍛煉，以加速患者下床、身體恢復(fù)。另外，ERAS食道癌手術(shù)中的作用也并不十分明確。在有限報道中，王海燕〔14〕等報道食管癌手術(shù)中接受快速康復(fù)外科護(hù)理的患者能夠明顯縮短康復(fù)時間，提高術(shù)后生活質(zhì)量，同時有著較高的護(hù)理滿意度。另根據(jù)強(qiáng)盛〔15〕等的報道，在接受胸腔鏡進(jìn)行食管切除的食道癌患者中，接受加速康復(fù)外科護(hù)理的患者有著更好的康復(fù)指標(biāo)以及更低的并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)有的關(guān)于ERAS在食管癌手術(shù)中的研究，往往評價的指標(biāo)有限，只關(guān)注了單一方面，例如康復(fù)指標(biāo)或者患者的生活質(zhì)量，并未能夠全面評估ERAS在食道癌手術(shù)中的作用。

本研究中，對照組采用圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組采取加速康復(fù)外科護(hù)理，全面比較兩組間康復(fù)相關(guān)指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率、疼痛指數(shù)以及患者生活質(zhì)量指數(shù)，結(jié)果如下：觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，且結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)差異。其中觀察組下呼吸道感染以及傷口感染比率均低于對照組，說明術(shù)前預(yù)防性的服用抗生素可能可以降低感染風(fēng)險。觀察組中，首次排氣時間、首次排便時間、住院時間及傷口愈合期等時間參數(shù)也均短于對照組。參考本研究中ERAS方案設(shè)計，說明提前拔管、關(guān)注患者營養(yǎng)狀況、及時術(shù)前營養(yǎng)補(bǔ)充等措施確實能夠減輕身體不適，提升機(jī)能，加速患者胃腸功能恢復(fù)。同時，術(shù)后主動康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)一步增強(qiáng)患者體質(zhì)，縮短住院時間。觀察組患者的術(shù)后疼痛指數(shù)也顯著低于對照組，證明ERAS中的疼痛管理是有效的，人性化的，能夠減輕患者的疼痛體驗，間接增強(qiáng)患者的康復(fù)效果。最后，ERAS干預(yù)后患者的Brathel以及生活質(zhì)量QOL指數(shù)也都高于對照組，提示ERAS護(hù)理能夠顯著提高食管癌手術(shù)患者生活質(zhì)量。

綜上所述，對進(jìn)行食管癌手術(shù)切除的患者實施加速康復(fù)外科干預(yù)護(hù)理，能夠有效改善術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，加速患者的術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛，提高患者生活質(zhì)量，在食道癌手術(shù)中擁有廣闊的應(yīng)用前景。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突