結(jié)構(gòu)化教育聯(lián)合早期心理干預(yù)對孤獨癥譜系障礙患兒 康復(fù)的影響

李潘紅

駐馬店市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科 463000

孤獨癥譜系障礙是兒童時期常見的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病，臨床多表現(xiàn)為言語障礙、社會交往障礙及興趣范圍狹窄等，嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育〔1-2〕。近年來該病患病率呈逐年上升趨勢發(fā)展，但臨床尚未闡明該病發(fā)病機制，臨床缺乏特效治療方法，故臨床多采用特殊訓(xùn)練來改善患兒臨床癥狀，使其盡可能適應(yīng)社會環(huán)境〔3-4〕。本研究旨在探討結(jié)構(gòu)化教育聯(lián)合早期心理干預(yù)對孤獨癥譜系障礙患兒康復(fù)的影響，為臨床治療孤獨癥譜系障礙患兒提供經(jīng)驗和方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月至2018年6月收治的孤獨癥譜系障礙患兒88例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患兒依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均符合《美國精神疾病診斷分類手冊第5版"孤獨癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)"解讀》〔5〕和《孤獨癥譜系障礙患兒常見共患問題的識別與處理原則》〔6〕中孤獨癥譜系障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；家屬知情研究內(nèi)容，簽署同意書；入組前未接受其他心理干預(yù)、康復(fù)訓(xùn)練；無精神分裂癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器器質(zhì)性損傷；合并癲癇、其他精神疾病者；治療配合度較差者；合并嚴(yán)重內(nèi)科、自身免疫系統(tǒng)疾病。試驗組男25例，女19例；年齡4～12歲，平均年齡(7.85±2.01)歲。對照組男27例，女17例；年齡4～13歲，平均年齡(8.01±2.13)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒予以常規(guī)模式康復(fù)，每天上午行2 h言語訓(xùn)練，每天下午行2 h感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，同時予以家屬健康宣教、心理疏導(dǎo)等。在此基礎(chǔ)上，試驗組患兒予以結(jié)構(gòu)化教育聯(lián)合早期心理干預(yù)，(1)結(jié)構(gòu)化教育：①環(huán)境結(jié)構(gòu)：訓(xùn)練場所明確的劃分出游戲區(qū)、個別輔導(dǎo)區(qū)、集體學(xué)習(xí)區(qū)、物品放置區(qū)等，使整個環(huán)境井然有序，利于患兒學(xué)習(xí)和適應(yīng)。②視覺結(jié)構(gòu)：依據(jù)患兒視覺反應(yīng)較優(yōu)特點，在訓(xùn)練過程中借助物體的形狀、顏色等特征或采用身體姿勢、圖片、標(biāo)簽、文字等方法提升患兒對訓(xùn)練內(nèi)容的理解；如利用視覺清晰顯示的方法行分類訓(xùn)練，按形狀分類的物品要選擇同一色的；在洗手等生活能力訓(xùn)練中，采用視覺指示法，將整個過程用圖畫或文字表明，并教會患兒依照指示進(jìn)行訓(xùn)練；在圖片染色訓(xùn)練中，所用到的器械均有序地放在兒童夠得到的盒子里，利于患兒區(qū)分和發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練的場所和材料。③常規(guī)：患兒日常學(xué)習(xí)和生活中建立的規(guī)律和習(xí)慣，可增強患兒生活自理能力，改善行為問題。④程序時間表：通過圖片或生活環(huán)境中的物品為患兒設(shè)置任務(wù)完成的順序。⑤個人工作系統(tǒng)：依據(jù)患兒情況設(shè)置工作系統(tǒng)，包括環(huán)境結(jié)構(gòu)、視覺結(jié)構(gòu)、常規(guī)及程序時間表，讓患兒盡量了解、掌握怎么做、做什么、何時開始、何時做完等技巧，培養(yǎng)患兒獨立工作能力。每次訓(xùn)練時間為6 h，每周訓(xùn)練6 d。(2)心理干預(yù)：在治療期間，要求父母養(yǎng)育，強調(diào)父母引導(dǎo)，遵循"情境觸發(fā)"方法引導(dǎo)患兒參與人際交往，鼓勵父母帶領(lǐng)患兒參與戶外集體活動，鼓勵患兒參與同齡兒童活動，并向其行簡單的心理干預(yù)，如"你看、這個多有趣；跟這個小朋友玩好不好；你猜他在做什么"等引導(dǎo)患兒行獨立思考；在人數(shù)充足的情況下，可開展集體活動，如音樂舞蹈、機體游戲等，避免獨立玩耍，且在患兒有需求時，積極予以回應(yīng)等。兩組患兒均連續(xù)干預(yù)6個月。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)6個月后采用兒童孤獨癥及相關(guān)發(fā)育障礙心理教育評定量表(C Psycho-educational Profile，C-PEP)〔7〕評估兩組患兒癥狀嚴(yán)重程度，量表共有95個項目，涉及口語認(rèn)知、認(rèn)知表現(xiàn)、感知、手眼協(xié)調(diào)、粗動作、精細(xì)動作、模仿等7個領(lǐng)域，每項分為無、輕、重度三級，分別記為2、1、0分，分值越高，表明臨床癥狀越輕。采用孤獨癥治療評估表(autism treatment evaluatione checklist，ATEC)〔8〕評估兩組患兒行為、社交、感知覺、語言等方面能力，行為方面評分為0～3分，社交、感知覺、語言等方面評分為0-2分，滿分為179分，分值越高，表明癥狀越嚴(yán)重。采用兒童孤獨癥行為評定表(autism behavior checklist，ABC)〔9〕評估兩組患兒交往能力、語言能力、感覺能力、自理能力、運動能力，每項能力分為0～4分，分值越高，表明臨床癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者C-PEP各項指標(biāo)評分

干預(yù)前，兩組C-PEP各項指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組C-PEP各項指標(biāo)評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后C-PEP各項指標(biāo)評分(分，

2.2 兩組患者ATEC各項指標(biāo)評分

干預(yù)前，兩組ATEC各項指標(biāo)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組ATEC各項指標(biāo)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后ATEC各項指標(biāo)評分(分，

2.3 兩組患者ABC各項指標(biāo)評分

干預(yù)前，兩組ABC各項指標(biāo)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后，試驗組ABC各項指標(biāo)評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后ABC各項指標(biāo)評分(分，

3 討論

孤獨癥譜系障礙是一組以行為異常、社交障礙為特征的發(fā)育障礙性疾病，是兒童時期常見一種疾病，患病率呈逐年上升趨勢發(fā)展，嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育及日常生活能力〔10-11〕。目前臨床對于孤獨癥譜系障礙尚無特異性藥物治療，臨床多采用特殊教育、康復(fù)訓(xùn)練等方法來提升患兒認(rèn)知、個人自理、運動、行為等能力，提升其社交及適應(yīng)能力〔12-13〕。

既往臨床多以恢復(fù)患兒運動能力、感覺障礙為治療目的，多采用簡單易行的身體康復(fù)訓(xùn)練，但經(jīng)家長反映，患兒對正常社交能力仍較差，與同齡兒童交流少，有明顯心理障礙表現(xiàn)，家長擔(dān)心患兒難以獨立生活。多數(shù)家長反映須給予患兒有效心理治療，通過獲取他人的理解、開導(dǎo)、支持、關(guān)愛，從而減輕患兒心理障礙〔14-15〕。近年來隨著臨床醫(yī)學(xué)不斷的探討，多數(shù)學(xué)者提出在早期心理干預(yù)基礎(chǔ)上結(jié)合結(jié)構(gòu)化教育可有效緩解孤獨癥譜系障礙患兒臨床癥狀，提升其日常生活能力。結(jié)構(gòu)化教育是針對患兒在溝通、社交和思維方面的弱點及視覺空間方面的優(yōu)點進(jìn)行教育訓(xùn)練，主要以增進(jìn)患兒對訓(xùn)練、環(huán)境和教育內(nèi)容的服從和理解為核心目的。臨床根據(jù)患兒的具體情況及訓(xùn)練要求達(dá)到目標(biāo)，對學(xué)習(xí)環(huán)境，包括教材、空間、時間、教學(xué)活動等進(jìn)行組織性、系統(tǒng)性的安排，然后依據(jù)程序時間表進(jìn)行逐步訓(xùn)練，使患兒逐漸適應(yīng)環(huán)境〔16-17〕。結(jié)構(gòu)化教育過程中可通過視聽綜合刺激、一對一個別訓(xùn)練等方式來促進(jìn)患兒語言的發(fā)育，其主要通過情景模擬與圖片等視覺提示，來增加患兒對語言的理解力，充分利用好與患兒每個相處的機會，根據(jù)其現(xiàn)有的語言水平，遵循"提高、精確"原則與患兒進(jìn)行語言交流，為其創(chuàng)造語言教授環(huán)境，從而改善其語言交流障礙。社會交流障礙是孤獨癥譜系障礙另一大癥狀，患兒難以正確表達(dá)出其需求及內(nèi)心體驗，多表現(xiàn)為一些異常行為。結(jié)構(gòu)化教育過程中通過細(xì)致的分析患兒作出異常行為的原因，并根據(jù)實際情況制定目標(biāo)行為，運用行為塑造原理，逐步強化患兒可以完成或接近目標(biāo)的行為，形成新的正確行為；同時提醒家屬積極參與活動中，為患兒提供一個與現(xiàn)實接近的環(huán)境，提升其與人交往能力〔18〕。同時教學(xué)中充分運用圖表、身體姿勢、語言、標(biāo)簽、提示等方法增進(jìn)患兒感知能力；并通過集體訓(xùn)練、活動、游戲等方式改善患兒運動能力。在結(jié)構(gòu)化教育的同時，通過向家屬宣教、傳授簡單可行、系統(tǒng)的心理干預(yù)方式，注重情景觸發(fā)、引導(dǎo)等方式，引導(dǎo)患兒正常的與人進(jìn)行交流，獨立完成社交及信息處理，從而提升其日常生活能力〔19-20〕。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組C-PEP各項指標(biāo)評分均高于對照組，ATEC各項指標(biāo)評分、ABC各項指標(biāo)評分均低于對照組，由此可見，結(jié)構(gòu)化教育聯(lián)合早期心理干預(yù)治療孤獨癥譜系障礙患兒安全有效。

綜上所述，結(jié)構(gòu)化教育聯(lián)合早期心理干預(yù)可改善孤獨癥譜系障礙患兒臨床癥狀，促進(jìn)患兒康復(fù)。

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