不同腎小球濾過率估算方程應(yīng)用分析

李卓君，吳凱

(深圳大學(xué)總醫(yī)院，廣東 深圳 518055)

0 引言

臨床上，正確評估腎小球濾過功能對慢性腎臟疾病的診斷、治療、觀察療效、估計預(yù)后、調(diào)整藥物劑量及判斷開始腎臟替代治療時機(jī)等均有重要意義。腎小球濾過(glomerular filtration rate，GFR)是指單位時間內(nèi)腎臟生成的濾液量，評估腎小球濾過功能的主要指標(biāo)是腎小球濾過率，但GFR 不能直接測定，只能通過對某種標(biāo)記物的清除率來反映[8]，但是諸如菊粉清除率、99mTc-DTPA 清除率、Cr-EDTA 清除率[7]等實驗操作繁瑣，亦或者具有放射性，不便于在臨床中大規(guī)模地開展應(yīng)用。血清肌酐測定、血清胱抑素C 測定和內(nèi)生肌酐清除率試驗是臨床最為廣泛使用的腎小球濾過功能評價指標(biāo)。血清肌酐水平受年齡、性別、藥物等因素的影響，頭孢類抗生素、酮體、黃疸和乳糜對肌酐測定方法也有干擾。胱抑素C 是一種分子量為12.8kD 的小分子蛋白，機(jī)體能持續(xù)恒定地產(chǎn)生胱抑素C，并且表達(dá)不受感染、炎癥、飲食、體重以及肝功能變化的影響，它在體內(nèi)唯一的代謝途徑是通過腎臟排泄，并且在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)完全降解，血清CysC 具有比較高的的診斷靈敏度和相似的特異度[3]。不同的推算公式評估腎小球濾過率結(jié)果存在較大差異，影響臨床應(yīng)用[5]。此外，目前國際上有相當(dāng)部分國家已經(jīng)在檢驗報告中依據(jù)肌酐檢測結(jié)果，開展報告門診患者的eGFR 值，這些患者中只有部分為慢性腎臟病患者，更多的為腎功能正常的人群，目前這些常用的公式是否合適這部分人群，仍待驗證。為了了解這些公式在不同就診患者中的適用性，我們選取了以下6 種目前臨床常用的公式：(1)MDRD(ID-MS traceable)475；(2)CKD-EPIcreat481；(3)CKD-EPIcys327；(4)CKD-EPIcreat-cys327；(5)CAPA cystatin C equation329；(6)簡化MDRD 公式[8]。分別采用以上6 種公式計算所篩選人群的eGFR 值來進(jìn)行比較。

1 材料和方法

1.1 對象

從深圳大學(xué)總醫(yī)院篩選同時測定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者1538 名，均為漢族，年齡分布18-89 歲；男918 名(59.7%)，女620 名(40.3%)。

1.2 材料

1.2.1 試劑及批號

肌酐檢測試劑盒：Roche 試劑，批號 314035；胱抑素C 檢測試劑盒：上海執(zhí)誠試劑，批號ZCAPRR004。

1.2.2 檢測方法學(xué)

肌酐檢測試劑盒：苦味酸法；胱抑素C 檢測試劑盒：免疫比濁法。

1.2.3 儀器設(shè)備

Roche Cobas 8000 分析系統(tǒng)。

1.3 方法

1.3.1 記錄同時測定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者測定數(shù)據(jù)。

1.3.2 將記錄的測定數(shù)據(jù)分別代入6 種eGFR 計算公式。

1.3.3 以下是6 種eGFR 計算公式：

Age 的單位是歲，血清肌酐(Serum creatinine，Scr)的單位是μmol/L，血清胱抑素C(Serum cystatin C，Scys)的單位是mg/L，eeGFR 的單位是mL/(min·1.73m2)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0 和EXCEL 2010 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對計量資料數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布資料用表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)和四分間距[M(P25～P75)]表示。采用非參數(shù)Friedman 檢驗分別比較各公式計算的eGFR 值之間的差異，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計算6 種公式eGFR 計算值落入GFR 參考區(qū)間的百分比，并以此代表各公式在不同患者中的適用性。GFR 參考區(qū)間選用男性85～125mL/(min·1.73m2)、女性75～115mL/(min·1.73m2)[10]。

2 結(jié)果

2.1 對同一病人應(yīng)用不同方程估算的eGFR 值進(jìn)行非參數(shù)Friedman 檢驗，結(jié)果顯示6 種公式eGFR 計算值之間存在顯著性差異(見表1、2、3、4)。

2.2 按腎病科和非腎病科劃分兩組，6 種公式eGFR 計算值及分布(見表1、2、3、4)。

非腎病科男性人群落入?yún)⒖紖^(qū)間內(nèi)的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat481(70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞簡化MDRD 公式(59.97%)＞ CKD-EPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation329(50.07%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(49.93%)；非腎病科女性人群落入?yún)⒖紖^(qū)間內(nèi)的比例由高到低依次為CKDEPIcreat481(68.83%)＞簡 化MDRD 公 式(68.09%)＞ MDRD (IDMS traceable)475(67.35%)＞CKD-EPIcreat-cys327(46.75%)＞CKDEPIcys327(38.40%)＞ CAPA cystatin C equation329(27.83%)；腎病科男性人群落入?yún)⒖紖^(qū)間內(nèi)的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat-cys327(59.16%)＞ CAPA cystatin C equation329(53.40%)＞CKD-EPIcys327(49.74%)＞CKD-EPIcreat481(46.60%)＞ 簡 化MDRD 公 式(37.70%)＞MDRD(ID-MS traceable)475(30.37%)；腎病科女性人群落入?yún)⒖紖^(qū)間內(nèi)的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat481(55.56%)＞簡化MDRD 公式(46.91%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(45.68%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(43.21%)＞ CKD-EPIcys327(38.27%)＞ CAPA cystatin C equation329(29.63%)。

3 討論

當(dāng)下，慢性腎臟疾病(CKD)的檢查和預(yù)防治療已獲得重視，臨床上準(zhǔn)確評價GFR 的變化已經(jīng)愈發(fā)越來越重要，GFR不能直接測定，但可通過檢測某種濾過的標(biāo)記物獲得，外源性標(biāo)記物包括99mTc-DTPA、125I 碘銳特、菊粉和碘海醇腎清除率測定方法仍被視為GFR 評判的金標(biāo)準(zhǔn)。但此類檢測價格貴，需用專門設(shè)備而且具有放射性，限制了在基層中推廣。自從美國腎臟病生存質(zhì)量指南(K/DOQI)推出基于肌酐的公式來計算eGFR 以來，我國eGFR 協(xié)作組也提出了尋找適合自己的方程。各種公式在慢性腎臟病患者的GFR 評估中各有優(yōu)缺點(diǎn)。目前，已有一些實驗室在檢驗報告單中依據(jù)肌酐檢測結(jié)果報告患者的eGFR 值，門診或住院患者中有一部分為腎臟病患者，也有一部分為腎功能正?；颊?。據(jù)此，筆者認(rèn)為實驗室報告eGFR 值須確認(rèn)兩個方面的問題：(1)eGFR 公式的選擇；(2)eGFR 的參考區(qū)間。本研究選取1538 名來診患者，用基于血清胱抑素C 和(或)血清肌酐建立的6 種eGFR 計算公式來評估在不同患者中的應(yīng)用效果。

表1 男性非腎科eGFR 統(tǒng)計結(jié)果

表2 女性非腎科eGFR 統(tǒng)計結(jié)果

表3 男性腎科eGFR 統(tǒng)計結(jié)果

表4 女性腎科eGFR 統(tǒng)計結(jié)果

采用非參數(shù)Friedman 檢驗分別比較各公式計算的eGFR 值之間的差異，結(jié)果顯示，6 種公式eGFR 計算值存在顯著差異。據(jù)此，在檢驗報告單中依據(jù)血清胱抑素C 和(或)血清肌酐檢測結(jié)果報告患者的eGFR 值時，需要充分考慮人群特征，而非采用統(tǒng)一的eGFR 公式?；诳辔端崴俾史ǖ腟Cr 和免疫比濁法的Scys分別按需代入6 種公式計算eGFR 值，在非腎病男性人群中落入?yún)⒖紖^(qū)間的比例由高到低依次為CKD-EPIcreat 481 (70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞簡 化MDRD 公 式(59.97%)＞CKDEPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation 329 (50.07%)＞MDRD (ID-MS traceable)475(49.93%)。如果采用苦味酸速率法檢測SCr 和免疫比濁法檢測Scys，則合適選用CKD-EPIcreat481公式來評估非腎科男性患者的eGFR，而不選用MDRD(IDMS traceable)475 公式。同理，合適選用CKD-EPIcreat481 公式來評估非腎科女性患者的eGFR，而不選用CAPA cystatin C equation329 公式；合適選用CKD-EPIcreat-cys327 公式來評估腎科男性患者的eGFR，而不選用MDRD(ID-MS traceable)475公式；合適選用CKD-EPIcreat481 公式來評估腎科女性患者的eGFR，而不選用CAPA cystatin C equation329 公式。

通過上述比較發(fā)現(xiàn)，CKD-EPI 公式優(yōu)于MDRD 公式，這可能與CKD-EPI 公式估算的GFR 與99mTc-DTPA 法測得的GFR 有較好的相關(guān)性[11]有關(guān)，此外，MDRD 公式是在腎臟病膳食改良試驗中得出的，基于嚴(yán)重腎衰竭患者的數(shù)據(jù)開發(fā)而來，所以在正常人及血肌酐正常的患者中，MDRD 公式可能無法準(zhǔn)確估計GFR。最后，依據(jù)血清胱抑素C 和(或)血清肌酐檢測結(jié)果選擇eGFR 計算公式報告患者的eGFR 值時，應(yīng)考慮公式研發(fā)人群不同，用于估測中國CKD 患者的GFR 時可能產(chǎn)生明顯的偏差，綜合多方因素，或以協(xié)作組方式進(jìn)行大規(guī)模研究，必要時進(jìn)行適當(dāng)校正，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。