微脈沖激光治療中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變的臨床觀察

陳彥茹，李明翰，朱曉玲

(廈門大學附屬廈門眼科中心 眼底內(nèi)科，福建 廈門 361000)

中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(central serous chorioretinopathy,CSC)是由于黃斑或其周圍的視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE )屏障功能受損，脈絡膜血管的滲漏液經(jīng)過該受損區(qū)進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，從而引起黃斑區(qū)神經(jīng)上皮脫離[1]。CSC有一定的自愈性，但復發(fā)率較高，且有部分患者病程遷延不愈，可導致黃斑感光細胞和RPE的永久損傷，引起視力不可逆下降或繼發(fā)脈絡膜新生血管[2]。早期干預治療可以縮短病程，降低視功能損害。對于有距離黃斑中心凹500 μm以上的明顯滲漏點的患者可采用傳統(tǒng)氬激光直接封閉滲漏點，但熱效應會導致鄰近光感受器細胞功能損傷，出現(xiàn)視力損害、視野中心暗點、中心視覺敏感度下降等不良反應[3]；光動力治療(photodynamic therapy，PDT)可用于靠近中心凹或者彌散滲漏的患者，但仍可能引起色素上皮萎縮、脈絡膜缺血及脈絡膜新生血管形成，且治療價格昂貴[4]。因此位于黃斑中心凹及附近的滲漏點治療仍然是一個困擾臨床醫(yī)師的難題。微脈沖激光由高頻的短脈沖組成,能選擇性作用于色素上皮層，對臨近組織損傷較小[5],近年來已廣泛應用于眼底黃斑部疾病的治療[6-7]。作者采用577 nm閾值下微脈沖激光對CSC患者進行激光治療，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2017年1月至2019年5月在我院經(jīng)熒光素眼底血管造影(fundus fluorescine angiography，F(xiàn)FA)和相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)檢查診斷為CSC的患者共69例(71眼)。男51例53眼，女18例18眼；年齡22～53歲，平均(41．02±8.68)歲；病程3～51 d，平均(23．03±14．80)d?；颊叻譃槲⒚}沖激光治療組32眼和對照組39眼，治療組男24眼，女8眼；對照組男29眼，女10眼。兩組患者性別構(gòu)成比(χ2=0.004，P=0.951)、年齡(Z=-0.220，P=0.826)、病程(Z=-0.352，P=0.879)、初始最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)(t=-0.212，P=0.833)、初始黃斑中心凹厚度(central foveal thickness,CFT(t=0.493，P=0.624)比較，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得本單位倫理委員會批準(XMYKZX-LW-2017-001)，并獲得患者及家屬知情同意，均簽署知情同意書。

納入標準：(1) OCT檢查可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮漿液性脫離累及黃斑區(qū)；(2) FFA檢查顯示熒光素滲漏點位于黃斑中心凹1 500 μm范圍內(nèi)，避開距離黃斑中心直徑500 μm的中心凹無血管區(qū)(foveal avascular area,FAZ)；(3) 無熒光素鈉過敏。排除標準：(1) 患眼屈光介質(zhì)明顯混濁；(2) 患眼有脈絡膜新生血管等其他眼底疾?。?3) 本次發(fā)病后患眼有眼底激光光凝史或藥物治療史；(4) 患眼有外傷及手術史；(5) 有糖皮質(zhì)激素藥物使用史；(6) 有嚴重的高血壓、糖尿病及腎病病史。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 治療組采用微脈沖激光對FFA顯示的滲漏點周圍區(qū)域及OCT提示RPE隆起區(qū)域進行光凝治療，對照組采用同一激光治療方式進行假照射。微脈沖激光采用Supra 577Y激光機(法國光太醫(yī)療公司)。先進行閾能量測定，調(diào)整機器設置為連續(xù)波模式，光斑直徑100 μm，曝光時間0.20 s；在后極部血管弓以外的正常視網(wǎng)膜組織上進行閾能量測定，能量設定以200 mw開始上調(diào)，致隱約見視網(wǎng)膜變白的I級光斑，此時設為閾能量P值。再將機器設置轉(zhuǎn)換為微脈沖模式，參數(shù)設置：光斑直徑100 μm，能量為1/2閾能量P，約150～200 mw，曝光時間0.20 s，占空比5%。

1.2.2 檢查方法 所有患者均行BCVA、眼底照相、FFA、OCT檢查。BCVA以小數(shù)形式記錄，分析統(tǒng)計時以最小分辨角對數(shù)視力記錄，轉(zhuǎn)換公式LogMAR=lg(1/小數(shù)視力)；OCT測量內(nèi)界膜與視網(wǎng)膜色素上皮之間的最小距離即CFT，并行黃斑中心凹行體積掃描，面積6.0 mm×4.5 mm，計算黃斑體積(MV)。

1.3 觀察指標

主要觀察指標為BCVA及視網(wǎng)膜下液(subretinal fluids，SRF)變化，次要觀察指標為具有局部增厚、反射增強的激光瘢痕。記錄患者治療前及治療后1、3、6個月的BCVA、CFT、MV。根據(jù)BCVA及末次隨訪OCT檢查結(jié)果評定治療效果。治愈：末次隨訪SRF完全吸收伴視力明顯改善；好轉(zhuǎn)：末次隨訪時SRF部分吸收，CFT較基線變化≥30 μm，視力較基線明顯改善；無效：末次隨訪SRF基本不吸收，CFT較基線無明顯變化，視力較基線無明顯改善。治愈率=治愈眼數(shù)/患眼數(shù)×100%；好轉(zhuǎn)率=好轉(zhuǎn)眼數(shù)/患眼數(shù)×100%；無效率=無效眼數(shù)/患眼數(shù)×100%。OCT觀察SRF吸收情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。兩組患者性別構(gòu)成比及治愈率使用χ2檢驗；年齡及病程采用Wilcoxon秩和檢驗；初始BVCA、CFT比較采用t檢驗。不同時間點BCVA、CFT、MV采用重復測量方差分析，若不存在交互效應進行主效應分析，存在交互作用則進行單獨效應分析，多重比較采用LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后不同時間點BCVA變化

兩組BCVA均隨時間延長而改善，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=50.423，P<0.001；F分組=44.192，P<0.001；F交互作用=3.087，P=0.062)。治療組治療后1個月BCVA較基線改善不明顯(t=2.425,P=0.128)，3個月開始BCVA較前改善明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同時間點治療組的視力改善均優(yōu)于對照組(均P<0.001)。見表1。

表1 治療前后不同時間點BCVA(LogMAR)變化

2.2 兩組患者治療前后不同時間點CFT變化

兩組CFT均隨著時間延長而下降，各組不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組基線CFT無顯著差異，治療后不同處理組之間CFT差異有統(tǒng)計學意義，治療組的CFT低于對照組(F時間=295.018，P<0.001；F分組=54.032，P<0.001；F交互作用=23.76，P<0.001)，見表2。

表2 治療前后不同時間點CFT變化 μm

2.3 兩組患者治療前后不同時間點MV變化

兩組MV均隨著時間延長而下降，各組不同時間點比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后3個月和6個月組內(nèi)差異無統(tǒng)計學意義(P治療=0.065，P對照=0.250)；兩組基線MV差異無統(tǒng)計學意義，治療后不同處理組之間MV差異有統(tǒng)計學意義，治療組的MV低于對照組(F時間=1 257.099，P<0.001；F分組=1.039，P<0.001；F交互作用=4.450，P=0.043)，見表3。

表3 治療前后不同時間點MV變化 mm3

2.4 兩組患者治療后視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)變化

末次隨訪時，治療組32眼中SRF完全吸收23眼，治愈率71.9%；SRF未完全吸收9只眼，好轉(zhuǎn)率28.1%。對照組39眼中SRF完全吸收8眼，治愈率20.5%；未完全吸收26眼，好轉(zhuǎn)率66.7%；未吸收5眼，無效率12.8%。治療組與對照組比較，治愈率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=31.000，P<0.01)。隨訪期間，治療組OCT圖像未見激光治療處視網(wǎng)膜外核層、橢圓體帶、嵌合體帶或視網(wǎng)膜色素上皮出現(xiàn)局部增厚、反射增強的激光瘢痕(圖1)。

3 討 論

CSC初次發(fā)作者可在3～4個月內(nèi)自行恢復，病程越長視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)及功能受損越重，當癥狀持續(xù)超過4個月時，即使解剖結(jié)構(gòu)重新恢復，也會對患者視功能造成不可逆性損害[8]，且有33%～50%的患者病程遷延不愈，故主張早期干預。微脈沖激光具有曝光時間短、能量低、密度高的特點，且能夠選擇性作用于RPE層，上調(diào)生長因子活化RPE細胞并發(fā)揮抗炎作用，促進修復組織損傷；調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮生長因子、色素上皮衍生因子表達，減少毛細血管的通透性、減輕滲漏[7,9-10]。針對CSC的病理結(jié)構(gòu)具有極高臨床適應性。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的BCVA、CFT及MV均隨時間延長而有所改善，但同一時間治療組患者的恢復情況明顯優(yōu)于對照組，治療組的治愈率為71.9%，遠高于對照組的20.5%，證實了微脈沖激光對CSC的有效性。這與Arora等[11]研究結(jié)果相似，他們發(fā)現(xiàn)最早在微脈沖治療后2周便可見明顯優(yōu)于對照組的療效。此外，治療后1個月CFT及MV可見明顯變化，而視力在3個月后才顯著改善，MV在治療3個月后變化不明顯，說明疾病早期解剖學恢復是視功能提升的基礎。

閾值下微脈沖激光治療的功率和占空比是至關重要的參數(shù)。多數(shù)學者建議使用30%～50%的閾值及5%～15%的占空比治療[12]。周立軍等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在不產(chǎn)生損害的情況下，50%的閾能量療效優(yōu)于25%的能量；李慧麗等[14]研究結(jié)果顯示，在動物模型上隨著占空比的增加RPE損傷逐漸加重。故本研究采用5%占空比配合閾能量滴定法，使用50%的閾值。結(jié)果顯示對FFA滲漏點對應區(qū)域進行光凝后，OCT可見積液吸收，未見激光治療處視網(wǎng)膜各層激光損傷及繼發(fā)性脈絡膜新生血管、色素上皮萎縮等并發(fā)癥，與既往微脈沖治療安全性探索研究[3,13]結(jié)果相似。

綜上所述，我們認為577 nm閾值下微脈沖激光在FFA引導下對CSC滲漏點及色素上皮損害進行光凝治療，能安全、有效地促進SRF吸收、提升視功能，值得在CSC患者中推廣。