普通型與骨水泥強化型股骨近端防旋髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折的對比研究

錢玉，史航，朱愛祥，高先亭，楊太明，朱裕成

(1.徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院 骨科，江蘇 宿遷 223800；2.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009)

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的老年髖部骨折類型，占整個髖部骨折的50%以上，好發(fā)于伴有骨質疏松的老年人群[1-2]。而且隨著人口老齡化發(fā)展，其發(fā)病率逐年增加[3-4]。因保守治療存在患者生活質量差、長期臥床相關并發(fā)癥多、病死率高等弊端，手術治療成為首選[5]。其中，股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)因其創(chuàng)傷小、生物力學穩(wěn)定性好等特征，已成為治療股骨粗隆間骨折的理想手術方式[6]。但對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，螺旋刀片切出、切穿等并發(fā)癥時有發(fā)生[7]。有國外學者采用骨水泥強化型PFNA內固定治療股骨粗隆間骨折，并證實其在減少螺旋刀片切出等并發(fā)癥方面具有優(yōu)勢[8]，但是，目前國內對于骨水泥強化型PFNA內固定研究較少。為此，本研究回顧性分析2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者的臨床資料，患者分別采用普通型與骨水泥強化型PFNA治療，比較兩種手術方式的早期臨床療效及術后并發(fā)癥，為臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院2018年1月至2019年9月收治的45例老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者，納入標準：(1) 年齡≥ 70歲；(2) 新鮮股骨粗隆間骨折，Evens-Jensen分型為Ⅲ～Ⅴ型；(3) 重度骨質疏松癥，采用雙能X線骨密度儀行骨密度(bone mineral density，BMD)測定，BMD值T≤-2.5 SD；(4) 損傷前患側髖關節(jié)活動正常；(5) 行普通型或骨水泥強化型PFNA治療。

排除標準：(1) 開放性骨折、病理性骨折者；(2) 術前彩超探查有下肢靜脈血栓者；(3) 骨折累及股骨頭或股骨干者；(4) 伴有其他全身系統(tǒng)性疾病、偏癱等影響行走功能者。

24例患者采用普通型PFNA內固定治療(A組)，男10例，女14例；年齡70～91歲，平均(80.2±5.7)歲；骨折Evens-Jensen分型[9]：Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型3例；合并內科疾病14例，其中冠心病2例，高血壓9例，糖尿病1例，肺部炎癥2例。21例采用骨水泥強化型PFNA內固定治療(B組)，男8例，女13例；年齡72～94歲，平均(81.3±5.2)歲；骨折Evens-Jensen分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型10例，Ⅴ型2例；合并內科疾病13例，其中冠心病1例，高血壓8例，糖尿病3例，肺部炎癥1例。兩組患者性別、年齡、Evens-Jensen骨折分型及合并內科疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法

兩組患者均采用全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位，置牽引床上，患肢牽引、內旋閉合復位滿意后常規(guī)髖部及患肢消毒，鋪無菌單。

A組：于股骨大粗隆上2 cm處作3～4 cm縱行切口。切開皮膚、皮下組織，分離臀中肌、臀小肌，髓腔開口器位于股骨大粗隆頂點前、中1/3處開口，插入導針，C臂機正側位透視確認導針位于髓腔內，髓腔鉆依次擴髓，擴髓完成后選用合適長度及直徑PFNA主釘插入，沿近端導向器向股骨頸內鉆入導針，使導針正位透視位于股骨頸中、下1/3處，深達關節(jié)面下約5 mm，側位透視居中。空心鉆擴孔，測量，選擇并置入合適長度螺旋刀片，透視位置合適后加壓鎖緊，依次置入遠端1枚鎖釘及主釘尾冒。再次透視確認骨折復位滿意、固定牢固。沖洗，逐層縫合切口。

B組：于股骨大粗隆上2 cm處作3～4 cm縱行切口。切開皮膚、皮下組織，分離臀中肌、臀小肌，髓腔開口器位于股骨大粗隆頂點前、中1/3處開口，插入導針，C臂機正側位透視確認導針位于髓腔內，髓腔鉆依次擴髓，擴髓完成后選用合適長度及直徑PFNA主釘插入，沿近端導向器向股骨頸內鉆入導針，使導針正位透視位于股骨頸中、下1/3處，深達關節(jié)面下約5 mm，側位透視居中?？招你@擴孔，測量，選擇并置入合適長度、周圍有多孔設計的螺旋刀片，透視位置合適后加壓鎖緊，依次置入遠端1枚鎖釘及主釘尾冒。將骨水泥通過螺旋刀片中空通道注入股骨頭、頸內，骨水泥通過螺旋刀片頭部孔隙彌散至股骨頭、頸內(圖1)。骨水泥注入過程須在C臂機透視下操作，防止發(fā)生骨水泥滲漏。骨水泥注射量為3.0～4.5 ml。透視見骨水泥在股骨頭、頸內分布均勻，無滲漏。沖洗，逐層縫合切口。

A.骨水泥強化型PFNA內固定，箭頭提示螺旋刀片周圍有多孔設計；B、C.術中注入骨水泥影像(正側位)，顯示骨水泥分布均勻，無骨水泥外滲圖1 骨水泥強化型PFNA術

1.3 圍術期處理

術前常規(guī)行下肢血管彩超檢查及BMD測定。所有患者術前0.5 h和術后48 h內靜脈應用一代頭孢抗生素，預防切口感染。術后常規(guī)行低分子肝素皮下注射，并在醫(yī)師指導下進行床上主、被動功能鍛煉，預防下肢靜脈血栓形成及肺部感染等臥床并發(fā)癥。術后評估患者全身情況，鼓勵患者盡早下床活動。

1.4 評估指標

術后定期門診隨訪，記錄并比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后早期負重時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥發(fā)生率和Harris髖關節(jié)功能評分(Harris評分)[10]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗，重復測量的Harris評分采用方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

兩組患者均手術順利，均符合標準并獲得隨訪。其中A組術后隨訪時間為12～27個月,平均17.6個月；B組為12～25個月，平均17.2個月。兩組患者手術時間、術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組術后住院時間、術后早期負重時間、骨折愈合時間長于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在術后并發(fā)癥方面，A組發(fā)生肺部感染2例，褥瘡1例，下肢深靜脈血栓2例，螺旋刀片頭、頸切出2例；B組發(fā)生切口感染1例。其中肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓、切口感染經積極抗感染、創(chuàng)面護理及介入治療等對癥處理后痊愈。2例螺旋刀片切出患者中，1例待骨折愈合后取出內固定，1例二期翻修行人工關節(jié)置換術。A組并發(fā)癥發(fā)生率高于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后3、6個月Harris評分B組優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組術后12個月的Harris評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。普通型與骨水泥強化型PFNA典型病例的影像資料分別見圖2、3。

表2 兩組患者術中、術后隨訪各項指標比較

3 討 論

股骨粗隆間骨折是一種常見的髖部骨折類型，好發(fā)于伴有骨質疏松的老年人，保守治療可引起褥瘡、墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成等一系列長期臥床并發(fā)癥。為了減少相關并發(fā)癥發(fā)生，使患者能夠早期行肢體康復功能鍛煉，眾多學者主張采用手術治療[11-16]。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折常用的手術方法主要包括人工關節(jié)置換與內固定兩大類。內固定主要分為髓內固定及髓外固定[17]。對于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，髓內固定更具有優(yōu)勢。其中PFNA作為髓內固定系統(tǒng)，因其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢固、對局部血液循環(huán)破壞小、術后可早期活動、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已被廣泛應用于臨床并取得良好的療效[18-20]。但隨著臨床上PFNA應用的增多，亦報道出其存在術后發(fā)生頭頸螺旋刀片切出/退釘、髖內翻畸形、內固定周圍骨折、骨折延遲愈合或不愈合等并發(fā)癥[21]。

為減少原有普通型PFNA術后相關并發(fā)癥，有學者提出骨水泥強化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，很好地彌補了普通型PFNA的不足，成為治療合并骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折的有效治療手段[7-8]。本研究通過對比普通型與骨水泥強化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折，進一步明確兩種術式的優(yōu)缺點，為后期治療老年股骨粗隆間骨折的術式選擇提供更好的理論依據。

股骨粗隆間骨折患者特別是合并骨質疏松的老年患者，行PFNA內固定手術治療時，如何獲得穩(wěn)定、有效的內固定是手術成敗的關鍵，也是減少術后并發(fā)癥的重要措施。術中選擇PFNA主釘長度時，若主釘選擇過短則可造成股骨近端骨質局部應力集中，從而導致內固定失效。為了減輕短釘對股骨近端所造成的集中應力，使應力向股骨遠端分散，增加內固定穩(wěn)定性，避免內固定松動等并發(fā)癥發(fā)生，有時往往需要選擇較長的PFNA主釘。然而，成人正常股骨生理解剖具有向前外側呈弓狀彎曲[22]，并且隨著年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大[23]，若選擇較長的PFAN髓內釘，會對股骨前側骨皮質造成撞擊，嚴重時甚至可出現撞擊部位的骨皮質穿破并發(fā)癥發(fā)生。同時，股骨遠端鎖釘因力學軸線不一致，可造成鎖釘部位局部應力增高，造成股骨干醫(yī)源性骨折。骨水泥強化型PFNA通過術中使用骨水泥強化內固定裝置，最終在股骨頸內形成骨-骨水泥-螺旋刀片三者結合的穩(wěn)固界面，增加螺旋刀片在股骨頭頸內的把持力，有效降低了螺旋刀片在股骨頭、頸內的應力，無需選擇長釘就可以達到內固定穩(wěn)定效果，減少醫(yī)源性骨折及內固定松動、螺旋刀片切出等并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。本研究中，骨水泥強化型PFNA組的21例患者無一例發(fā)生內固定松動、螺旋刀片切出。此外，由于骨水泥強化型PFNA內固定穩(wěn)定性增強，較普通型PFNA組患者可早期下床活動，大大縮短了患者術后早期負重時間，減少了長期臥床所引起的相關并發(fā)癥，進而縮短術后住院時間。

A、B、C分別為術前X線片、CT二維及三維重建，提示右側股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E為普通型PFNA治療術后1 d的X線片，顯示內固定位置良好；F為普通型PFNA 治療術后3個月，骨折斷端骨痂形成圖2 1例 80歲女患者行普通型PFNA治療的影像資料

A、B、C分別為術前X線片、CT二維及三維重建，提示左側股骨粗隆間骨折(Evans-Jensen分型 Ⅴ型)；D、E為骨水泥強化型PFNA治療術后1 d的X線片，顯示內固定位置良好，骨水泥分布均勻，無骨水泥滲漏；F為骨水泥強化型PFNA 治療術后1年，骨折愈合良好圖3 1例84歲女患者行骨水泥強化型PFNA治療的影像資料

骨水泥強化型PFNA術中在股骨頸內打入中空并帶有側孔的螺旋刀片后，通過中空導管向螺旋刀片內注入骨水泥。而螺旋刀片頭頸部側孔的設計，使骨水泥均勻分布在股骨頭頸部周圍。由于骨水泥的錨合作用，增加了骨折端的穩(wěn)定性，避免因骨折端微動形成的剪切力影響骨折愈合，給骨折愈合提供良好的條件，促進骨折斷端的愈合。本研究結果也與該理論基礎相符，即B組患者的骨折愈合時間較A組明顯縮短。

盡管骨水泥強化型PFNA較普通型PFNA相比有諸多優(yōu)勢，但亦存在不足。骨水泥強化型PFNA術中需向股骨頭頸內注入骨水泥，有發(fā)生骨水泥滲漏風險。若骨水泥滲漏至關節(jié)腔可發(fā)生髖關節(jié)僵硬，進而影響關節(jié)活動。若骨水泥滲漏至關節(jié)外，可發(fā)生關節(jié)周圍肌肉、韌帶等軟組織損傷，嚴重時可導致關節(jié)周圍血管、神經損傷，甚至危及生命。有學者提出術中行關節(jié)腔造影，可有效預防骨水泥向關節(jié)腔滲漏。也有學者建議股骨頭釘擴髓后，先向股骨頭頸內注入骨水泥，再置入螺旋刀片[24]。本研究骨水泥強化型PFNA螺旋刀片均帶有側孔設計，均是先置入螺旋刀片后再注入骨水泥。術中通過以下幾種方式預防骨水泥滲漏：(1) 注入骨水泥過程中反復行C臂機正側位透視，確保骨水泥均位于股骨頭頸內；(2) 根據個體差異，術前測量股骨頭頸大小，預算術中骨水泥打入量，并在實際操作過程中適當調整；(3) 控制螺旋刀片打入深度，保持尖頂距(TAD值 2～2.5 cm)，避免螺旋刀片頭部穿出至關節(jié)腔，進而降低骨水泥向關節(jié)腔內滲漏風險；(4) 行PFNA內固定手術前，體位擺放時盡可能使骨折斷端獲得解剖復位，減少在骨水泥注入過程中因頭頸內高壓導致骨水泥沿螺旋刀片逆流，進而從骨折斷端溢出風險。

綜上所述，本研究提示骨水泥強化型PFNA較普通型PFNA更適合于伴有骨質疏松的老年股骨粗隆間骨折患者的治療，患者術后住院時間更短，下床時間更早，骨折愈合時間更短，并發(fā)癥更少，療效顯著。但本研究納入的病例數有限，仍需要多中心、大樣本的前瞻性研究，進一步明確骨水泥強化型PFNA治療老年股骨粗隆間骨折患者的臨床療效。