在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生病歷書寫教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)方法的效果研究

陳志權(quán)

（廣東省英德市人民醫(yī)院，廣東 英德 513000）

0 引言

病歷是在臨床中臨床醫(yī)生運(yùn)用理論知識(shí)與具體病例相結(jié)合實(shí)施診治的直觀性表現(xiàn)。病歷書寫規(guī)范或者不規(guī)范均與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的實(shí)際應(yīng)用知識(shí)能力及實(shí)際應(yīng)用知識(shí)水平呈直接相關(guān)性，并且病歷書寫水平也能夠直接反映臨床教學(xué)成果。故此病歷書寫是一項(xiàng)重要的臨床教學(xué)內(nèi)容[1]。對(duì)病歷書寫教學(xué)目前仍然是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，在臨床實(shí)習(xí)中臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生對(duì)病歷書寫的重視度不足。并且在每輪實(shí)習(xí)結(jié)束后，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生病歷評(píng)分中也存有很多問題。因此，應(yīng)用新的有吸引力方法在臨床教學(xué)中訓(xùn)練臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的病歷書寫非常必要[2]。基于此，本研究進(jìn)行了探索在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生病歷書寫教學(xué)中應(yīng)用案例教學(xué)方法的效果研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇本院2018年1月至2020年12月外科教研室醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生100例為試驗(yàn)對(duì)象，選擇簡單隨機(jī)化法分組，對(duì)照組50例與實(shí)驗(yàn)組50例。對(duì)照組，男19例，女31例，年齡20～25歲，平均（22.50±1.20）歲。實(shí)驗(yàn)組，男17例，女33例，年齡21～24歲，平均（22.35±1.35）歲。進(jìn)行對(duì)比兩組一般資料，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法。對(duì)照組選擇常規(guī)教學(xué)方法，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用案例教學(xué)方法。案例教學(xué)方法具體操作如下：首先將每一位臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的入科后第1份標(biāo)準(zhǔn)大病歷，進(jìn)行批改及評(píng)分，批改項(xiàng)目包括：①病歷首頁填寫齊全正確。②主訴。③現(xiàn)病史。④過去史。⑤個(gè)人史。⑥家族史。⑦體格檢查項(xiàng)目齊全。⑧診斷及鑒別診斷有依據(jù)。⑨診療計(jì)劃正確規(guī)范。⑩各種記錄規(guī)范、字跡端正、條理清楚、文字通暢。?總評(píng)分，占分分別為5分、3分、15分、7分、5分、5分、30分、10分、10分、10分。其次，帶教老師每周一上午選取1份由科室住院醫(yī)師所書寫的住院患者運(yùn)行病歷，并且首先給予臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行尋找錯(cuò)誤處，接著進(jìn)行評(píng)講及分析，時(shí)間控制30 min。待輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)結(jié)束后，讓每一位臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生寫1份標(biāo)準(zhǔn)大病歷，并且交由主治醫(yī)師進(jìn)行批改評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)。比較兩組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的病歷評(píng)分，臨床教學(xué)成績（包括專業(yè)基礎(chǔ)成績，理論基本操作成績，病歷書寫成績，臨床分析能力成績，團(tuán)隊(duì)合作成績），教學(xué)方法滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。處理數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，若存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)差異，用P＜0.05替代。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷評(píng)分的比較。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的病歷評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組臨床教學(xué)成績的比較。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床教學(xué)成績均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組教學(xué)方法滿意度的比較。實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)方法滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

3 討論

對(duì)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生而言，病歷書寫是一種基本功。臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生通過病歷書寫，能夠有助于鍛煉及培養(yǎng)其臨床思維，培養(yǎng)診斷疾病邏輯性等。在臨床教學(xué)中，以往傳統(tǒng)教學(xué)模式如何有效轉(zhuǎn)變，能夠更好地書寫能培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的病歷力，十分值得加強(qiáng)研究[3]。

傳統(tǒng)教學(xué)模式類似于“填鴨式”教學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生未能充分了解具體病歷書寫操作，常常出現(xiàn)缺項(xiàng)情況、主訴內(nèi)容過長而未能反映出主要癥狀表現(xiàn)、現(xiàn)病史不準(zhǔn)確詳細(xì)描述、錯(cuò)誤等。臨床結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的不足情況作綜合分析，開展應(yīng)用案例教學(xué)方法，通過引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生積極發(fā)現(xiàn)存在的病歷錯(cuò)誤之處，接著帶教老師給予指出并進(jìn)行評(píng)講分析其錯(cuò)誤，以促使臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生能夠?qū)Σv書寫中可能出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤充分認(rèn)識(shí)到，避免下次再發(fā)生類似錯(cuò)誤，以明顯提升病歷書寫質(zhì)量[4-5]。臨床相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用案例教學(xué)方法能夠取得大多數(shù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的滿意，以有助于提升其學(xué)習(xí)興趣，對(duì)病歷書寫中典型錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加深，以明顯提高了病歷書寫質(zhì)量及效率[6]。分析本次結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組病歷評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），臨床教學(xué)成績高于對(duì)照組（P＜0.05），教學(xué)方法滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），由此說明，應(yīng)用案例教學(xué)方法更高，能夠提高臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的病歷書寫質(zhì)量，能夠提高臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)成績，并且臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的教學(xué)方法滿意度高。

表1 兩組病歷評(píng)分的比較（ ，分）

表1 兩組病歷評(píng)分的比較（ ，分）

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=50）對(duì)照組（n=50） T P病歷首頁填寫齊全正確 4.95±0.35 4.55±0.65 3.8313 0.0002主訴 2.20±0.85 1.65±0.55 3.8414 0.0002現(xiàn)病史 11.75±1.35 10.85±1.45 3.2122 0.0018過去史 6.25±0.85 5.65±0.85 3.5294 0.0006個(gè)人史 4.65±0.65 4.30±0.75 2.4936 0.0143家族史 4.85±0.55 4.30±0.65 4.5675 0.0000體格檢查項(xiàng)目齊全 27.85±1.20 23.65±1.95 12.9707 0.0000診斷及鑒別診斷有依據(jù) 8.30±0.95 7.50±1.00 4.1012 0.0001診療計(jì)劃正確規(guī)范 8.60±0.75 8.10±0.85 3.1189 0.0024各種記錄規(guī)范、字跡端正、條理清楚、文字通暢8.85±1.05 8.30±0.95 2.7466 0.0072總評(píng)分 87.65±4.85 82.35±3.50 6.2659 0.0000

表2 兩組臨床教學(xué)成績的比較（ ，分）

表2 兩組臨床教學(xué)成績的比較（ ，分）

分組 例數(shù) 專業(yè)基礎(chǔ) 理論基本操作 病歷書寫 臨床分析能力 團(tuán)隊(duì)合作實(shí)驗(yàn)組 50 18.55±1.05 17.65±0.85 8.95±1.45 27.05±1.35 18.25±0.65對(duì)照組 50 16.20±1.10 15.50±1.05 7.05±0.65 23.30±1.05 15.65±0.85 T-10.9273 11.2536 8.4549 15.5043 17.1813 P-0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

表3 兩組教學(xué)方法滿意度的比較[n（%）]

綜上所述，應(yīng)用案例教學(xué)方法能夠提高病歷書寫質(zhì)量及教學(xué)成績，而且能夠提高教學(xué)方法滿意，用于臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生病歷書寫教學(xué)中效果顯著。