低分子肝素抗凝治療紋狀體內(nèi)囊梗死臨床研究

陶克盼，高文

（廣西柳州市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣西 柳州 545006）

0 引言

紋狀體內(nèi)囊梗死（Striatocapsular infarction SCI）是指皮層下豆紋動(dòng)脈供血區(qū)的體積偏大的梗死，與腔隙性腦梗死不同，通常將豆紋動(dòng)脈供血區(qū)梗死灶直徑≥3 cm的梗死定義為SCI[1]。SCI主要的臨床表現(xiàn)為病灶對(duì)側(cè)上肢無(wú)力，其他的臨床表現(xiàn)還包括偏身感覺(jué)障礙、偏盲、構(gòu)音障礙、皮質(zhì)下失語(yǔ)等[2]。臨床癥狀早期惡化，是SCI一個(gè)重要的臨床特點(diǎn)。急性腦梗死使用低分子肝素治療目前仍缺乏有效的臨床證據(jù)[3]，但對(duì)于部分特殊類型腦梗死，抗凝治療的療效有待進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。本研究重點(diǎn)觀察低分子肝素治療紋狀體內(nèi)囊梗死患者的有效性及安全性，現(xiàn)論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017年5月至2019年10月柳州市人民醫(yī)院收治的60例急性紋狀體內(nèi)囊梗死患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)分為抗凝組和對(duì)照組。抗凝組30例，男18例，女12例，平均年齡（63.31±6.82）歲，發(fā)病時(shí)間（30.72±4.17）h。對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡（64.81±7.35）歲，發(fā)病時(shí)間（30.55±8.19）h。兩組患者在年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。①急性起病，臨床表現(xiàn)為以上肢為主的偏身癱瘓，可伴隨偏身麻木、偏盲、失語(yǔ)、失用、忽視等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；②體格檢查可發(fā)現(xiàn)偏身肢體肌力下降，可伴隨偏身感覺(jué)障礙，同向性偏盲、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；③頭顱CT或/和頭顱磁共振提示紋狀體內(nèi)囊區(qū)域新發(fā)缺血性梗死灶，病灶直徑≥2 cm；④排除病毒性腦炎，中毒性腦病，代謝性腦病、靜脈竇血栓等非動(dòng)脈源性病變。

1.3 入組/納入標(biāo)準(zhǔn)。①臨床診斷符合內(nèi)囊紋狀體梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡大于18歲，小于80歲；

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)。①一般情況差，合并腫瘤、結(jié)核等嚴(yán)重消耗性疾病；②嚴(yán)重的心、肺功能不全；③嚴(yán)重肝功能疾病，肝功能不全，脾功能亢進(jìn)；④有嚴(yán)重的出血傾向或血液系統(tǒng)疾病，血小板≤80×109/L，凝血功能APPT時(shí)間延長(zhǎng)；⑤全身未控制的感染；⑥原發(fā)性或繼發(fā)性凝血功能異常；⑦不能耐受抗凝治療（反復(fù)牙齦出血、消化道出血等）；⑧未控制的嚴(yán)重高血壓，收縮壓＞180 mmHg；⑨既往腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血病史。

1.5 研究材料（包括設(shè)備、試劑、藥物等來(lái)源及規(guī)格型號(hào)、數(shù)量等）。低分子肝素：海南同盟5000 U/支

1.6 操作方法。常規(guī)治療組采取阿司匹林100～300 mg或/和氯吡格雷75 mg抗血小板聚集，辛伐他汀或阿托伐他汀降脂及改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，腦保護(hù)等治療，抗凝組將在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素（5000 U，一天1-2次，連續(xù)使用7～14天）。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 療效評(píng)價(jià)：對(duì)每一位入組臨床患者在治療前、治療后14天行神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS評(píng)分），90天進(jìn)行MRS評(píng)分。NIHSS評(píng)分共15個(gè)指標(biāo)，分值為0～42分，分值越小，代表患者的缺損程度越輕。本研究根據(jù)全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)療效：基本痊愈：評(píng)分減少91%～100%；顯著進(jìn)步：評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：評(píng)分減少17%以下或增加?；救?、顯著進(jìn)步及進(jìn)步均視為治療有效（3）。采用改良Rankin評(píng)分（mRS）評(píng)估患者的生活能力（遠(yuǎn)期良好預(yù)后），分值0～5，得分越低表示生活自理能力越好，反之越差。治療3個(gè)月mRS評(píng)分≤2分提示遠(yuǎn)期預(yù)后良好，≥3分提示遠(yuǎn)期預(yù)后不良（4）。

1.7.2 不良反應(yīng)：包括牙齦出血，結(jié)膜出血，皮下出血，消化道出血，顱內(nèi)出血，死亡等情況。

1.8 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理方法/統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，行卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗凝組與對(duì)照組治療效果比較。兩組患者治療14天結(jié)果顯示，抗凝組總有效率90.00%，常規(guī)治療組總有效率70.00%，抗凝治療組總有效率高于常規(guī)治療組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017，P＜0.05），見(jiàn)表1。兩組患者治療90天mRS評(píng)分0-2分比例，抗凝組93.33%，常規(guī)治療組70%，對(duì)比分析，抗凝治療組遠(yuǎn)期良好預(yù)后率明顯高于常規(guī)治療組（P=0.042，P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組患者治療后療效比較（n，%）

表2 兩組患者治療3個(gè)月mRS評(píng)分對(duì)比

2.2 抗凝組與對(duì)照組不良事件比較。在不良反應(yīng)方面，抗凝組出現(xiàn)2例牙齦出血，1例皮下出血，對(duì)照組由1例牙齦出血，1例皮下出血和1例結(jié)膜出血。兩組患者都沒(méi)有出現(xiàn)消化道出血，顱內(nèi)出血及死亡等嚴(yán)重不良事件[4]。

3 結(jié)論

紋狀體內(nèi)囊梗死患者在常規(guī)治理基礎(chǔ)上加用低分子肝素抗凝治療能改善患者14天神經(jīng)功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。

4 討論

急性腦梗死抗凝治療在臨床中一直存在很大的爭(zhēng)議，2018年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南中明確指出，對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者[6]，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療，抗凝藥治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消[7]。普通肝素的強(qiáng)大的抗凝血酶的作用是導(dǎo)致出血的主要原因，由于低分子肝素主要表現(xiàn)為抗FXa作用，抗凝血酶的活性作用相對(duì)較弱，不僅能夠達(dá)到抗凝效果，同時(shí)可以減少肝素所致的出血等不良反應(yīng)。本研究針對(duì)紋狀體內(nèi)囊梗死患者使用低分子肝素抗凝治療，結(jié)果顯示，低分子肝素抗凝治療聯(lián)合常規(guī)治療可以改善患者近期神經(jīng)功能和遠(yuǎn)期預(yù)后[8]。與內(nèi)囊紋狀體梗死的發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)[9-10]。紋狀體內(nèi)囊梗死發(fā)病機(jī)制主要為栓塞和低灌注，部分是原位血栓形成或其他孤立的MCA異常[11]。低分子肝素的較強(qiáng)抗凝效果，可以減少血栓的形成及促進(jìn)血栓溶解，改善腦灌注，從而達(dá)到阻止腦梗死患者臨床癥狀早期加重，促進(jìn)患者神經(jīng)功能缺損癥狀改善，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。同時(shí)本研究同時(shí)存在一定的不足，臨床樣本量偏小，下一步我們將擴(kuò)大樣本量，對(duì)紋狀體內(nèi)囊梗死進(jìn)行病因分組，進(jìn)一步驗(yàn)證抗凝治療在該類特殊類型腦梗死患者中的治療價(jià)值。