CBCT在義齒修復(fù)后顳下頜關(guān)節(jié)疾病診治中的應(yīng)用

杜艷鋒 郭 強(qiáng) 董文博 張 晶

臨床工作中，常遇到無(wú)牙頜患者經(jīng)義齒修復(fù)后出現(xiàn)TMD。以往多應(yīng)用X線平片進(jìn)行研究，但其具有在檢查時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確掌握投照角度，且存在分辨率低、放大失真、結(jié)構(gòu)影像易重疊等缺點(diǎn)[1，2]。CBCT具有可三維成像、圖像分辨率高、偽影少、輻射劑量低、數(shù)據(jù)采集速度快、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)。且其圖像精度高，可以1:1的比例清晰呈現(xiàn)被投照物，方便臨床對(duì)被投照物實(shí)際大小的測(cè)量[3]。本研究利用CBCT觀察經(jīng)義齒修復(fù)后出現(xiàn)TMD患者的關(guān)節(jié)間隙和髁突改變，據(jù)此調(diào)整義齒，重新確定垂直關(guān)系，重建咬合。

資料和方法

1.資料：本院2018年5月～2019年5月接收的20例義齒修復(fù)后出現(xiàn)TMD患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合張震康等制定的有關(guān)TMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且垂直距離減低患者；②年齡50～70歲；③患者均同意參與本次研究并在知情同意書(shū)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能?chē)?yán)重病變；②精神異常、語(yǔ)言溝通障礙；③不配合調(diào)查。一般信息：20例患者中男12例，女8例；年齡51～70歲，平均（60.14±6.47）歲；失牙時(shí)間4～18年，平均（11.34±3.51）年；義齒配戴時(shí)間4～16年，平均（10.26±2.39）年。

2.選用芬蘭Planmeca Promax 3D MaxCBCT，掃描模式為T(mén)MJ，電壓110kV，電流5mA，層厚0.25mm，層距0.25mm，曝光時(shí)間7s，通過(guò)碘化銫非晶硅平板探測(cè)器采集數(shù)據(jù)。光標(biāo)定位與頭顱固定架使患者面部正中矢狀面、眶耳平面與水平面分別垂直、平行。

圖1 義齒修復(fù)前CBCT

圖2 義齒修復(fù)3個(gè)月后CBCT

3.TMJ間隙測(cè)量：進(jìn)行圖像三維重建，將髁狀突的水平、垂直斜度做矯正，使其長(zhǎng)軸和冠狀面、軸面均平行。選擇經(jīng)過(guò)髁狀突外1/3矢狀面，應(yīng)用測(cè)量軟件對(duì)TMJ進(jìn)行測(cè)量。采用線距法測(cè)量TMJ前間隙、上間隙、后間隙。上矢狀位上以關(guān)節(jié)窩最高處至髁突最高處的最短距離代表上間隙。經(jīng)關(guān)節(jié)窩最高點(diǎn)分別向髁突最前點(diǎn)、最后點(diǎn)做切線，切點(diǎn)至關(guān)節(jié)窩的最短距離分別是前間隙、后間隙。每例患者左右側(cè)TMJ間隙值均測(cè)3次，取平均值。

4.TMJ髁突測(cè)量：測(cè)量修復(fù)前髁突前后徑、前斜面寬、后斜面寬、前斜面角、后斜面角、髁突高、水平角。矢狀向髁突前點(diǎn)到髁突后點(diǎn)的直線距離為前后徑；矢狀向髁突最前點(diǎn)、最后點(diǎn)到髁頂點(diǎn)的直線距離分別為前斜面寬度、后斜面寬；矢狀向髁突前斜面、后斜面與髁突前后徑所形成的夾角分別為前斜面角、后斜面角；矢狀向髁最高點(diǎn)到下頜切跡最低點(diǎn)水平線垂足為髁突高；內(nèi)外徑連線與頭顱正中矢狀面所形成的夾角為水平角。

5.治療方法：患者端坐在牙科椅上，身心處于放松狀態(tài)，頭部保持直立，下頜處于生理休息狀態(tài)，用Boley氏改良垂直距離尺測(cè)量鼻底—頦底距離，測(cè)3次，得出息止頜位時(shí)的垂直距離，其減去息止頜間隙即得到咬合垂直距離恢復(fù)值。分別制作出垂直距離分別為2mm、4mm、6mm的3副義齒，由患者自行挑選出感覺(jué)較舒適的1副義齒進(jìn)行佩戴。分別將佩戴義齒垂直距離為2mm、4mm、6mm的患者納入A組、B組和C組。應(yīng)用CBCT記錄下患者佩戴新義齒3個(gè)月后的TMJ間隙值。

結(jié) 果

TMJ間隙值修復(fù)前及修復(fù)后組內(nèi)左右側(cè)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；修復(fù)后TMJ前間隙值、上間隙值大于修復(fù)前（P＜0.05），后間隙小于修復(fù)前（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 修復(fù)前后TMJ間隙值比較（±s，mm）

表1 修復(fù)前后TMJ間隙值比較（±s，mm）

項(xiàng)目修復(fù)前左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)修復(fù)后左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)修復(fù)前左右側(cè)比較t P修復(fù)后左右側(cè)比較t P組間比較t P前間隙上間隙后間隙2.31±0.60 2.74±0.56 2.97±0.73 2.46±0.57 2.67±0.41 2.88±0.70 2.39±0.59 2.71±0.49 2.92±0.72 2.98±1.03 3.41±0.97 2.49±1.12 2.91±0.87 3.24±0.89 2.21±0.82 2.95±0.95 3.33±0.93 2.35±0.97 0.232 0.578 0.902 0.818 0.567 0.373 0.811 0.451 0.398 0.423 0.655 0.693 2.239 2.638 2.110 0.031 0.012 0.041

修復(fù)前后TMJ髁突比較：TMJ髁突各項(xiàng)測(cè)量數(shù)據(jù)修復(fù)前及修復(fù)后組內(nèi)左右側(cè)比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；修復(fù)后髁突前后徑、前斜面寬、后斜面角、髁突高均小于修復(fù)前（P＜0.05），水平角大于修復(fù)前（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 修復(fù)前后TMJ髁突比較（±s，mm）

表2 修復(fù)前后TMJ髁突比較（±s，mm）

項(xiàng)目修復(fù)前左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)修復(fù)后左側(cè) 右側(cè) 雙側(cè)修復(fù)前左右側(cè)比較t P修復(fù)后左右側(cè)比較t P組間比較t P前后徑（mm）前斜面寬（mm）后斜面寬（mm）前斜面角（°）后斜面角（°）髁突高（mm）水平角（°）7.47±1.29 6.39±1.34 4.25±0.88 43.16±8.52 36.02±6.14 16.75±1.87 25.31±5.82 7.51±1.23 6.28±0.97 4.61±1.06 43.76±8.48 36.76±6.13 15.90±2.86 25.20±5.47 7.49±1.26 6.34±1.16 4.43±0.97 43.46±8.50 36.39±6.14 16.33±2.37 25.26±5.65 6.41±0.95 4.13±0.83 4.68±1.35 37.05±10.31 32.12±6.64 14.82±2.80 33.12±9.73 7.06±1.18 4.22±1.14 5.04±1.08 39.61±10.72 31.79±7.55 14.73±2.67 31.26±10.15 6.74±1.07 4.18±0.99 4.86±1.22 38.33±10.52 31.96±7.10 14.378±2.74 32.19±9.94 0.100 0.297 1.169 0.223 0.381 1.112 0.062 0.921 0.768 0.250 0.825 0.705 0.273 0.951 1.919 0.285 0.931 0.770 0.147 0.104 0.592 0.063 0.777 0.358 0.446 0.884 0.918 0.558 2.029 6.334 1.234 1.696 2.111 2.410 2.711 0.049 0.000 0.225 0.098 0.041 0.021 0.010

比較不同恢復(fù)垂直距離的TMJ間隙比較：B組TMJ上間隙小于A組、C組（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

表3 不同恢復(fù)垂直距離的TMJ間隙比較（±s，mm）

表3 不同恢復(fù)垂直距離的TMJ間隙比較（±s，mm）

注：與A組、C組比較，*P＜0.05。

恢復(fù)垂直距離（mm） TMJ間隙前間隙 上間隙 后間隙A組（n＝6例）B組（n＝10例）C組（n＝4例）2.35±0.61 2.11±0.53 2.61±0.78 2.58±0.47 2.09±0.31*2.74±0.38 2.87±0.76 2.49±0.60 2.61±0.64

討 論

TMD疾病患者多存在骨質(zhì)改變，CBCT對(duì)TMJ的成像效果優(yōu)于斷層全景攝影[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6，7]，CBCT對(duì)髁突皮層缺損判定的準(zhǔn)確性高達(dá)87.5%。CBCT除能夠?qū)MD定性診斷外，還可通過(guò)對(duì)TMJ間隙進(jìn)行定量測(cè)量，了解髁突居關(guān)節(jié)窩中的位置變化，并對(duì)TMJ非骨性結(jié)構(gòu)情況作出一定的反映。

本研究結(jié)果顯示，TMD髁突有減小趨勢(shì)。分析其原因?yàn)門(mén)MD發(fā)生并持續(xù)發(fā)展，將使原來(lái)光滑圓潤(rùn)的髁突因骨質(zhì)吸收而逐漸變成扁平狀，高度丟失，前后徑也較健康人小[8]。TMD患者髁突雙側(cè)水平角（32.19±9.94）°大于修復(fù)前的（25.26±5.65）°。秦思思等研究亦發(fā)現(xiàn)當(dāng)髁突外極骨質(zhì)破壞時(shí)水平角明顯增大[9]。分析可能的原因是正常關(guān)節(jié)盤(pán)前移位后可使在髁突外極附著的關(guān)節(jié)盤(pán)張力異常，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致髁突外極出現(xiàn)病理性改變，尤其是髁突外極退行性變最為明顯，從而可使髁突水平角顯著增加[10]。另外，本研究還顯示，TMD患者前間隙值、上間隙值增大，后間隙減小，結(jié)果與王蘭如等研究結(jié)果一致[11]。分析其原因與咬合垂直距離降低密切相關(guān)。TMJ前、上間隙會(huì)隨著垂直距離的不斷降低而發(fā)生改變，髁狀突亦發(fā)生不對(duì)稱性變化，表現(xiàn)為髁狀突在關(guān)節(jié)窩內(nèi)位置靠后移動(dòng)。而進(jìn)一步推測(cè)義齒修復(fù)后出現(xiàn)TMD可能是義齒確定的垂直距離偏低，造成提頜肌群等長(zhǎng)收縮，而咀嚼時(shí)左右側(cè)咬合力不均勻，而導(dǎo)致TMJ損傷，從而引起TMD[12]。

以往研究顯示[13，14]，義齒再修復(fù)時(shí)的垂直距離恢復(fù)值需在6mm內(nèi)，一般不宜超過(guò)5mm?；诖?，本研究將咬合垂直距離恢復(fù)值設(shè)定在0～6mm內(nèi)，并制作出垂直距離恢復(fù)值分別在2mm、4mm、6mm的三副義齒，患者選擇垂直距離為4mm義齒的可能性較大。這是因?yàn)榛颊呷毖罆r(shí)間愈長(zhǎng)，垂直距離降低愈多，髁突上移距離愈大，故所需恢復(fù)的垂直距離愈大，故臨床建議義齒的恢復(fù)垂直距離最好控制在4mm左右。