取消耗材加成對(duì)公立醫(yī)院的影響及應(yīng)對(duì)建議

劉驍驪

取消耗材加成的背景

醫(yī)用耗材費(fèi)用虛高一直是百姓“看病貴”的重要原因，增加了患者負(fù)擔(dān)，增加了醫(yī)保壓力，而且公立醫(yī)院長(zhǎng)期以來(lái)“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”既影響了公立醫(yī)院的公益性，也不能體現(xiàn)醫(yī)療行為自身的真正價(jià)值。2017年，我國(guó)已經(jīng)全面取消了公立醫(yī)院藥品加成，取消耗材加成也迫在眉睫，2017年11月10日，國(guó)家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》，重點(diǎn)提出要“進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成”。徹底改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以械養(yǎng)醫(yī)”的局面。2019年5月29日，中央深改委第八次會(huì)議審議通過(guò)《關(guān)于治理高值醫(yī)用耗材的改革方案》提出要理順高值醫(yī)用耗材價(jià)格體系，完善全流程監(jiān)督管理，凈化市場(chǎng)環(huán)境和醫(yī)療服務(wù)執(zhí)業(yè)環(huán)境，推動(dòng)形成高值醫(yī)用耗材質(zhì)量可靠、流通快捷、價(jià)格合理、使用規(guī)范的治理格局。6月3日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)》文件中，又指出將研究制定15項(xiàng)與醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥相關(guān)的改革性文件，其中，關(guān)于醫(yī)用耗材使用的規(guī)范，成為《任務(wù)》的一大亮點(diǎn)。6月18日，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法》，不僅對(duì)醫(yī)用耗材進(jìn)行了明確定義，還明確了關(guān)于耗材的采購(gòu)事宜，自2019年9月1日起施行。

截至目前，我國(guó)已有多個(gè)省市宣布取消耗材加成，包括浙江、北京、福建、安徽、天津、北京、山東、寧夏、貴州、湖北、廣東、江西、江蘇、廣西、湖南、遼寧、四川15個(gè)?。ㄖ陛犑校┑?。

取消耗材加成對(duì)公立醫(yī)院的影響

取消耗材加成前，可收費(fèi)耗材允許醫(yī)院在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上最高10%的加成銷(xiāo)售，該加成取消后對(duì)醫(yī)院收入的影響是顯而易見(jiàn)的。以成都市某三甲醫(yī)院為例，成都市2018年12月27日起取消材料加成，2018年、2019年全年診療人次、耗材收入變動(dòng)幅度情況如圖所示。可以看出，2019年全年診療人次比2018年上升16.65%，而耗材收入僅上升5.99%。耗材收入的上升幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于診療人次上升幅度。而心血管內(nèi)科等使用高值耗材較多的科室影響尤為明顯，心血管內(nèi)科2019年比2018年診療人次上升6.4%而材料收入?yún)s下降了4.74%。

取消耗材加成公立醫(yī)院的應(yīng)對(duì)建議

由于取消耗材加成，各地政府在出臺(tái)政策時(shí)也給予了補(bǔ)償機(jī)制。本文以成都市為例，說(shuō)明公立醫(yī)院應(yīng)如何應(yīng)對(duì)取消耗材加成給醫(yī)院帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)壓力。

成都市發(fā)改委、成都市衛(wèi)計(jì)委、市人社局印發(fā)《關(guān)于成都市市管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》（成發(fā)改收費(fèi)〔2018〕810號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），規(guī)定“公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成收入的90%，通過(guò)調(diào)整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。另外10%，通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理降低成本自行消化?！贬t(yī)院在支持國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制與深化價(jià)格機(jī)制改革的大前提下，應(yīng)深入透徹理解國(guó)家的補(bǔ)償機(jī)制，改變收入結(jié)構(gòu)，并積極加強(qiáng)耗材管理，降低耗材成本，以應(yīng)對(duì)取消耗材加成給醫(yī)院帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)壓力。

深入研究?jī)r(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，改變醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

成都市取消材料加成后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成收入的90%，通過(guò)調(diào)整現(xiàn)行基本醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償。三級(jí)甲等醫(yī)院價(jià)格上漲情況如表1。

從表1看出，此次調(diào)價(jià)主要是調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值以及技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度較高的，并受取消耗材加成影響較大的價(jià)格偏低的臨床診療類(lèi)項(xiàng)目，占了此次價(jià)格調(diào)整的99.8067%。其中臨床診療類(lèi)項(xiàng)目中調(diào)整最多的為手術(shù)治療類(lèi)占價(jià)格調(diào)整的82.0581%，其次是經(jīng)血管介入性治療類(lèi)占價(jià)格調(diào)整的17.0750%。而所有類(lèi)別里，臨床診療類(lèi)中的經(jīng)血管介入性治療類(lèi)上漲幅度最大，達(dá)到了36.36%。

醫(yī)院應(yīng)深入研究?jī)r(jià)格補(bǔ)償機(jī)制，盡量開(kāi)展因?yàn)槿∠牧霞映啥仙氖召M(fèi)項(xiàng)目的治療、手術(shù)、護(hù)理等，以降低因取消耗材加成面對(duì)的運(yùn)營(yíng)壓力。

仍以心內(nèi)科項(xiàng)目為例，心內(nèi)介入診療及手術(shù)治療使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊、支架等高值耗材，取消材料加成影響較大，但是使用這些材料的相關(guān)手術(shù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格上漲幅更大，合理開(kāi)展這些治療、手術(shù)項(xiàng)目既符合國(guó)家政策，又能緩解取消耗材加成對(duì)醫(yī)院的壓力。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（STENT）、冠脈血管內(nèi)超聲檢查術(shù)（IVUS）、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），雖然取消了使用高值耗材加收的收入，但是開(kāi)展這些治療、手術(shù)的物價(jià)收費(fèi)上升30%-40%，在一定程度上完全能彌補(bǔ)由于取消耗材加成而降低的收入。

加強(qiáng)耗材管理，降低耗材成本

要緩解取消耗材加成對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)壓力，另一部分要通過(guò)加強(qiáng)耗材管理來(lái)實(shí)現(xiàn)。從“進(jìn)、銷(xiāo)、存”等環(huán)節(jié)入手，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)于采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)取、使用、盤(pán)點(diǎn)、結(jié)存等方面的管理。

1.材料采購(gòu)前，設(shè)備、總務(wù)、財(cái)務(wù)部門(mén)指導(dǎo)臨床、醫(yī)技各科室做好材料預(yù)算編制和整理采購(gòu)清單。采購(gòu)過(guò)程中設(shè)備、總務(wù)、要嚴(yán)把供應(yīng)商的資質(zhì)關(guān)，嚴(yán)把比選、招標(biāo)等采購(gòu)流程關(guān)，保證耗材在進(jìn)時(shí)做到數(shù)量合適、質(zhì)優(yōu)價(jià)低。

2.加強(qiáng)設(shè)備、總務(wù)等物資人員培訓(xùn)，利用信息化系統(tǒng)科學(xué)管理材料入庫(kù)。

3.每個(gè)科室材料領(lǐng)取必須由專(zhuān)人負(fù)責(zé)，完善材料領(lǐng)取手續(xù)，做到每筆材料領(lǐng)取均有出處。

4.在科室建立材料二級(jí)庫(kù)，二級(jí)庫(kù)與醫(yī)囑聯(lián)動(dòng)，科室有庫(kù)存才能下醫(yī)囑。定期盤(pán)點(diǎn)二級(jí)庫(kù)，保證二級(jí)庫(kù)的準(zhǔn)確性，并以此為基礎(chǔ)做好耗材分科室成本核算，財(cái)務(wù)部門(mén)利用成本核算數(shù)據(jù)進(jìn)行耗材分析，反饋指導(dǎo)各科室，并與績(jī)效考核掛鉤。

5.做好病種耗材成本控制工作，將耗材消耗與病種、收費(fèi)項(xiàng)目掛鉤。

6.醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)、物價(jià)管理部門(mén)，定期抽查在院和出院病人的耗材使用及收費(fèi)情況，檢查耗材是否該使用、使用數(shù)量是否正確、收費(fèi)是否正確，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。

7.定期對(duì)材料庫(kù)進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，做到賬實(shí)相符，若不符查明原因，追究相關(guān)責(zé)任人。

8.建立完善耗材管理內(nèi)控制度。

仍以成都市某三甲醫(yī)院為例，通過(guò)以上兩項(xiàng)措施，在取消耗材加成，材料收入下降的的情況下，該醫(yī)院收入隨著工作量同比例上升，受政策影響較大的心血管內(nèi)科影響也很小。

在國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革，取消醫(yī)用耗材加成的大前提下，通過(guò)一系列措施，公立醫(yī)院既能從容應(yīng)對(duì)運(yùn)營(yíng)壓力，又能支持國(guó)家醫(yī)改政策，使醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)更加合理，更加彰顯公立醫(yī)院公益性。

（成都市第二人民醫(yī)院）

參考文獻(xiàn)：

[1]成都市發(fā)改委《關(guān)于成都市市管公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》解讀。