前置審方對我院門急診處方干預的效果評價

張玉巧，劉波

（1.四川大學華西第二醫(yī)院 藥學部/循證藥學中心，四川 成都；2.四川大學 出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都）

0 引言

醫(yī)院患者平均每天至少會遭遇1例用藥錯誤，在用藥錯誤導致的患者傷害中至少1/4是可以避免的[1]。用藥安全被列入患者10大安全目標之一，防范用藥錯誤是保障醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。有研究表明[2]，用藥錯誤發(fā)生的首要因素是醫(yī)師對某些藥學知識的欠缺，而藥師是用藥錯誤的主要發(fā)現(xiàn)人，其中76.44%是藥師在審核處方/醫(yī)囑環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)和攔截的。2018年6月，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局、中央軍委后勤保障部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》中要求“所有處方均應當經(jīng)審核通過后方可進入劃價收費和調(diào)配環(huán)節(jié)，未經(jīng)審核通過的處方不得收費和調(diào)配[3-4]”。調(diào)劑藥師因無法全面了解患者病情且面對取藥患者眾多、處方眾多的情況，難以確保末端的處方審核均合格，而處方點評由于是一種滯后的處方審核模式，雖然能夠?qū)Σ缓侠碛盟幤鸬揭欢ǖ木炎饔?，但患者用藥安全仍存在隱患[5-7]，因此，2019年5月我院經(jīng)前期籌備上線了處方前置審核系統(tǒng)，旨在通過處方審核前置，減少不合理用藥，達到保障患者安全、有效、合理、經(jīng)濟用藥的目的。本文通過比較處方前置審核系統(tǒng)上線前及上線數(shù)月后門急診不合格處方率，觀察前置審方對門急診處方質(zhì)量提高的效果。

1 資料與方法

1.1 處方資料

本院2019年5月上線處方前置審核系統(tǒng)，鑒于審核規(guī)則處于不斷完善的過程中，本研究統(tǒng)計前置審方上線一年后2020年6月至2020年8月處方作為研究組，其門急診處方106763張，不合理處方2618張?；跉v史數(shù)據(jù)統(tǒng)計前置審方上線前2019年2月至2019年4月處方作為對照組，其門急診處方196552張，不合格處方11409張。

1.2 分析方法

1.2.1 處方前置審核流程

醫(yī)生開具處方后，前置審方系統(tǒng)依據(jù)內(nèi)嵌的審核規(guī)則對處方進行自動審查，醫(yī)師根據(jù)警告內(nèi)容可直接修改/重開處方或依據(jù)其臨床經(jīng)驗注明理由后發(fā)送處方信息交由藥師人工審核。藥師可根據(jù)警告內(nèi)容選擇通過，醫(yī)師雙簽通過，拒絕發(fā)放/返回修改。不合理用藥根據(jù)嚴重程度進行分級管理，系統(tǒng)無法判斷的處方才需要藥師人工審核，藥師可通過前置系統(tǒng)與醫(yī)師進行即時溝通，不合理處方由HIS攔截，直至藥師端執(zhí)行通過操作或?qū)彿匠瑫r才能開具出來，進入收費環(huán)節(jié)，具體見圖1。

1.2.2 觀察指標

根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》等將不合理處方進行統(tǒng)計分類，采用描述性統(tǒng)計的方法分析不合理處方構(gòu)成因素。比較前置審方上線前后不合格處方率。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

前置審方系統(tǒng)上線前，劑量相關(guān)不合理處方占總不合理處方比例為58.4%，前置審方系統(tǒng)上線后，劑量相關(guān)不合理處方占總不合理處方比例為58.98%，見表1。前置審方系統(tǒng)上線前后，門急診不合格處方類型均以劑量范圍不合理為主。

表1 前置審方系統(tǒng)應用前后的不合格處方比較（n, %）

研究組的處方不合格率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 研究組與對照組的處方不合格率比較（n, %）

3 討論

3.1 前置審方系統(tǒng)上線前后不合理處方構(gòu)成分析

按醫(yī)囑不適宜類型分類，各問題類型占比如表1所示。經(jīng)過1年的優(yōu)化審方規(guī)則，本院對不合理問題類型進行了優(yōu)化，細化了溶媒配伍和體外配伍的系統(tǒng)攔截，提高了這類問題的有效攔截效率，從藥物配制開始保障用藥安全。同時，需要藥師人工審核的醫(yī)囑占比累計由40.14%降到15.08%，包括藥物相互作用、藥物禁忌、適應證、重復用藥及特殊人群用藥等，充分發(fā)揮了審方藥師在患者個性化用藥中的作用。

3.2 前置審方系統(tǒng)上線前后處方不合格率分析

傳統(tǒng)藥品調(diào)配過程中，調(diào)劑藥師面對每日較大的處方量，容易出現(xiàn)漏審的情況，從而給患者帶來用藥安全隱患，而處方點評是一種滯后的審核方式；同時，這種模式下發(fā)現(xiàn)的不合理處方無法快速與醫(yī)生進行溝通，導致患者等待時間延長甚至需要來回跑動，增加了醫(yī)患糾紛的風險[8-9]。前置審核系統(tǒng)上線后，門急診處方不合格率由5.80%降低至2.45%，提示審方系統(tǒng)使得每張?zhí)幏蕉嫉玫较到y(tǒng)的前置審核，通過這種即時的審核，保障了藥師和醫(yī)師的實時溝通，減少了不合格處方，提升了審方藥師和醫(yī)師的合理用藥意識，提高了我院門急診合理用藥水平，能夠更好的保障患者的安全用藥。

3.3 前置審方現(xiàn)狀及展望

我院前置審方系統(tǒng)是以合理用藥軟件為依托，以藥品說明書為基礎(chǔ)，結(jié)合國家處方集，兒童國家處方集，臨床指南、診療規(guī)范及我院備案超說明書用藥等構(gòu)建。能起到規(guī)范臨床用藥，提高醫(yī)療服務能力和質(zhì)量，保障患者用藥安全的作用。經(jīng)過一年多的運行和優(yōu)化，該系統(tǒng)日趨完善，比如審核用量開始采用年齡和體重相結(jié)合的方式，實現(xiàn)了低劑量和適應癥審查，自定義規(guī)則達到5600條，醫(yī)囑攔截率3.2%，醫(yī)生接受修改率42%，藥師人工復審率95%。但是該系統(tǒng)目前仍存在一些問題，在對不合理處方進行二次點評過程中發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)審核存在“假陽性”和“假陰性”的情況，主要原因在于審核的基礎(chǔ)規(guī)則是較為刻板的，在系統(tǒng)無法與患者個人情況進行信息銜接的情況下，系統(tǒng)僅能基于患者的基礎(chǔ)信息做出判斷，可能導致漏審和錯誤攔截的情況?？梢酝ㄟ^信息對接，系統(tǒng)引入實驗室指標，使審核特殊狀態(tài)比如肝腎功能損傷相關(guān)的藥物禁忌時，能做到患者個體化的用藥審核，這也對審方藥師提出了更高的要求。藥物的給藥途徑也是容易引起錯誤攔截的原因，比如碳酸氫鈉片用于鵝口瘡外用時常被攔截，而這一類問題需要在系統(tǒng)使用過程中通過醫(yī)師反饋和藥師自查，對審核規(guī)則進行優(yōu)化，進一步提高處方審核效率。此外，由于醫(yī)學信息更新太快，在該系統(tǒng)的更新和維護方面可能還存在一定的問題，需要在后續(xù)工作中持續(xù)完善。