在核磁指導(dǎo)下對(duì)醒后卒中患者靜脈溶栓治療安全性及有效性研究
——通遼地區(qū)醒后卒中登記研究

鄭哲龍，劉娜，山花，李懷楠，金洪權(quán)，張東威

（1.內(nèi)蒙古民族大學(xué)，內(nèi)蒙古 通遼；2.通遼市醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼；3.內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

腦卒中是我國(guó)國(guó)民第一死因，也是最主要的致殘?jiān)颍瑖?yán)重影響著人民的生活質(zhì)量，為社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。缺血性卒中約占所有卒中的70%～80%，其中約有25%的患者為醒后卒中[2]。如何盡早給予卒中患者最有效的治療方案成為治療疾病、改善臨床預(yù)后的關(guān)鍵[3]。醒后卒中（Wake-up Stroke, WUS）是指睡前無(wú)新發(fā)卒中癥狀，在醒后患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀的疾病[4]。如何對(duì)醒后卒中患者進(jìn)行早期有效的評(píng)估及治療成為了重點(diǎn)。已有研究表明通過(guò)頭顱核磁彌散序列（DWI序列）與水抑制成像序列（Flair序列）出現(xiàn)不匹配（Mismatch）現(xiàn)象可以指導(dǎo)對(duì)于醒后卒中患者靜脈溶栓治療[5]，但其出血率及死亡率的增加讓臨床醫(yī)生對(duì)WUS患者靜脈溶栓治療仍存在顧慮。內(nèi)蒙古通遼市是中國(guó)蒙古族人口最集中的地區(qū)，本研究希望通過(guò)收集、比較通遼地區(qū)僅有的兩家三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院（內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院和通遼市醫(yī)院）醒后卒中患者靜脈溶栓治療后臨床預(yù)后改善情況及顱內(nèi)出血、死亡情況等數(shù)據(jù)，以期為臨床實(shí)際工作提供參考。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院及通遼市醫(yī)院2018～2020年醒后卒中病例112例，其中溶栓組55例，內(nèi)科組57例。兩組患者年齡、性別、民族、BMI、FPG、HbA1c、TG、LDL、TC、HCY等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）NIHSS＜25分的非重癥卒中患者；（3）發(fā)現(xiàn)臨床癥狀-就診治療時(shí)間＜4.5 h；（4）入組病例完善頭核磁檢查且存在DWI-Flair Mismatch；（5）簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)癥狀及體征的靜止性腦梗死；（2）符合大血管病變且行血管內(nèi)機(jī)械取栓治療者；（3）拒絕參與登記調(diào)查隨訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集

采集人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和基礎(chǔ)資料，入院前用藥情況。

1.2.2 治療干預(yù)

（a）急診干預(yù)方案：靜脈溶栓（阿替普酶，按0.9 mg/kg，10%靜注后，剩余90%持續(xù)1 h微量泵入）治療。（b）內(nèi)科藥物治療：抗血小板聚集（拜阿司匹林、氯吡格雷）、穩(wěn)定斑塊等常規(guī)治療。

1.2.3 觀察指標(biāo)

患者入院時(shí)完善NIHSS評(píng)分，根據(jù)病情嚴(yán)重程度用NIHSS評(píng)分≤11分和NIHSS＞11分層評(píng)估。發(fā)病90 d后評(píng)估m(xù)RS評(píng)分（0分正?！?分死亡）。主要療效終點(diǎn)為良好預(yù)后（mRS 0～1分）。主要安全終點(diǎn)為死亡或重度功能依賴（mRS 4～6分），次要終點(diǎn)為復(fù)查頭CT出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

溶栓組與內(nèi)科組相比（NIHSS≤11），溶栓組90 d良好預(yù)后患者（mRS＜2分）比例明顯高于內(nèi)科組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率分別為2.00%和1.96%；溶栓組無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率為2.00%，內(nèi)科組未出現(xiàn)無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血；死亡率分別為2.00%和1.96%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

溶栓組與內(nèi)科組（NIHSS＞11），由于樣本量過(guò)小，只將數(shù)據(jù)進(jìn)行了匯總，不做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，見(jiàn)表2。

表1 兩組臨床預(yù)后比較[n(%)]

表2 兩組臨床預(yù)后比較[n(%)]

3 討論

在2018年急性缺血性腦卒中診治指南中[6]，明確提出缺血性卒中排除禁忌應(yīng)盡早啟動(dòng)溶栓或血管內(nèi)治療，其中rt-PA治療時(shí)間窗是3～4.5 h，尿激酶是6 h。但是WUS的疾病特點(diǎn)決定了其發(fā)病時(shí)間的不確定性，這為我們臨床決策帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)，如何篩選出發(fā)病時(shí)間在治療時(shí)間窗內(nèi)的患者，或者如何鑒別不明發(fā)病時(shí)間的患者是否仍存在可挽救的腦組織（缺血半暗帶）成為了目前的研究重點(diǎn)。

評(píng)估WUS患者發(fā)病時(shí)間及治療方案選擇的研究中，最著名的就是2018年發(fā)布的WAKE UP研究，實(shí)驗(yàn)中研究者篩選存在頭顱核磁DWI-FLair mismatch的患者，接受rt-PA靜脈溶栓治療的患者較使用安慰劑治療有更良好預(yù)后，顯示了較好的有效性，但同時(shí)亦增加了死亡及出血的風(fēng)險(xiǎn)。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與上述結(jié)論相同，rt-PA治療醒后卒中可以改善臨床預(yù)后結(jié)局，但其增加的出血風(fēng)險(xiǎn)可能是無(wú)法避免的，這可能與阿替普酶靜脈溶栓所帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

目前針對(duì)尿激酶溶栓治療WUS患者的研究較少，Kadir在一篇綜述中提出尿激酶可能是rt-PA治療缺血性卒中實(shí)現(xiàn)再灌注的潛在替代方案。我國(guó)指南提出尿激酶的治療時(shí)間窗為6 h，這對(duì)于不明發(fā)病時(shí)間卒中及WUS患者的治療可能是一種更適合的選擇，仍有待增加研究探索。同時(shí)越來(lái)越多的研究都關(guān)注到替耐普酶的優(yōu)勢(shì)，其安全性及有效性的提高、使用方式簡(jiǎn)便（可以團(tuán)注）而被認(rèn)為是阿替普酶的替換品，隨之而來(lái)的是替耐普酶在WUS和不明發(fā)病時(shí)間的患者中使用的可行性的研究也非常值得期待。

綜上所述，WUS患者在頭顱MR存在DWI-Flair Mismatch時(shí)使用rt-PA靜脈溶栓治療可以改善臨床預(yù)后，有助于神經(jīng)功能早期恢復(fù)，但隨之而來(lái)的顱內(nèi)出血的比例亦有增加。本研究為蒙古族地區(qū)收集的卒中病例，其中蒙古族人種的數(shù)據(jù)可能為將來(lái)實(shí)驗(yàn)不同人種亞組的分析提供資料，實(shí)驗(yàn)受地區(qū)影響，樣本量較小，可能存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏倚。未來(lái)對(duì)于使用尿激酶、替耐普酶等治療醒后卒中，能否降低出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)改善臨床預(yù)后仍有待研究探索。