不同濃度亞甲藍(lán)聯(lián)合羅哌卡因在痔瘺裂術(shù)后止痛效果的臨床比較

李志偉，徐云峰，劉東鋒，劉志軍，趙曉亮，閆福燕，伊彩繽

（內(nèi)蒙古包頭市包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院 肛腸科，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

肛腸疾病是常見病、多發(fā)病，由于肛門區(qū)神經(jīng)末梢豐富，多數(shù)病患因恐懼術(shù)后疼痛，而不敢治療，疼痛已成為第五大生命體征，我院主要采用復(fù)方亞甲藍(lán)長效止痛，那么哪種濃度亞甲藍(lán)在肛腸術(shù)后止痛效果會(huì)更好、副作用更小，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

將我院2018年1月至2019年3月診治的104例痔、瘺、裂患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組51例，男性26例，女性25例，其中混合痔21例，肛裂11裂，肛瘺19例。B組53例，男性27例，女性26例，其中混合痔22例，肛裂14裂，肛瘺17裂。年齡均為18～60歲。兩組患者年齡、性別及疾病狀況等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法

A組采用濃度為0.17%的亞甲藍(lán)混合液（1%亞甲藍(lán)2 mL+0.75%羅哌卡因10 mL）。B組采用濃度為0.1%的亞甲藍(lán)混合液（1%亞甲藍(lán)2 mL+0.75%羅哌卡因10 mL+0.9%氯化鈉8 mL）。手術(shù)完畢時(shí)分別在創(chuàng)緣皮內(nèi)、皮下，創(chuàng)面及結(jié)扎線根部注射混合液，注射完畢按摩創(chuàng)面使藥液充分均勻分布，達(dá)到創(chuàng)面呈藍(lán)染為佳。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將實(shí)驗(yàn)所得數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察術(shù)后疼痛等級(jí)，肛周組織壞死、感染、肛門失禁、創(chuàng)面燒灼感等不良反應(yīng)。疼痛分級(jí)：1級(jí)：下地活動(dòng)、排便、換藥均無疼痛感；2級(jí)：下地活動(dòng)、排便、換藥有疼痛感可以忍受無需應(yīng)用止痛藥物；3級(jí)：行走、坐、臥疼痛難以忍受需應(yīng)用止痛藥物。1、2級(jí)均為有效，3級(jí)為無效。

2.2 結(jié)果

B組疼痛等級(jí)與術(shù)后不良反應(yīng)情況均優(yōu)于A組，具體數(shù)據(jù)詳見表1、2。

表1 術(shù)后兩組疼痛統(tǒng)計(jì)表（n）

表2 術(shù)后兩組不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)表（n）

3 討論

肛門周圍的病變發(fā)病率高?，F(xiàn)在對(duì)肛門周圍疾病的治療，主要以外科手術(shù)為主，術(shù)后創(chuàng)面疼痛是難以解決問題，影響患者的就診率，同時(shí)也使手術(shù)方法的開展收到了影響，復(fù)方亞甲藍(lán)注射液不僅能有效地減輕肛腸疾病術(shù)后切口疼痛，也能夠消除患者的恐懼，從而能夠有效降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。

肛周術(shù)后切口疼痛劇烈與其解剖因素密切相關(guān)。肛門周圍受發(fā)自骶叢的陰部神經(jīng)支配。肛門周圍神經(jīng)分布密集，感覺靈敏。手術(shù)時(shí)有害刺激（電、壓力、熱、化學(xué)）使組織損傷，介質(zhì)釋放（如K、神經(jīng)遞質(zhì)、前列腺素、組胺等）刺激感受器通過傳入通路，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。一方面受損傷組織和炎癥刺激時(shí)，組織釋放炎癥因子作為閾下刺激引起疼痛，另一方面組織受損后，組織的興奮性和反應(yīng)性增加，很容易產(chǎn)生痛覺[2]。因此手術(shù)區(qū)域受損傷的組織和神經(jīng)產(chǎn)生炎性細(xì)胞，釋放的炎性因子，產(chǎn)生感覺，這就是疼痛的主要病理反應(yīng)。

另外，損傷的刺激引起的強(qiáng)烈痛感，可以導(dǎo)致括約肌發(fā)生痙攣，肛門周圍局部循環(huán)受阻，組織缺氧，發(fā)生無氧代謝，酸性物質(zhì)增加，使導(dǎo)致引起痛感的物質(zhì)增加，創(chuàng)面水腫加重，切口張力增高，局部循環(huán)的重新建立受到影響，從而使痛感難以減輕。低濃度的亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液通過有效的注射方式可獲得理想的止痛效果。低濃度的亞甲藍(lán)、羅哌卡因混合液止痛機(jī)理：與神經(jīng)組織有較強(qiáng)的親和力，可作用于神經(jīng)末梢，損害髓質(zhì)；影響糖代謝，使神經(jīng)內(nèi)外的氫離子濃度發(fā)生改變，影響動(dòng)作電位的產(chǎn)生。亞甲藍(lán)損害髓質(zhì)是可逆性，一般新的髓質(zhì)生長需要2周左右[3-4]。亞甲藍(lán)注射液一般在注射完畢后4 h起作用，大多數(shù)注射后2 h有灼熱感，在0.1%亞甲藍(lán)混合液中加入羅哌卡因，可有效地掩蓋患者的灼熱感，使麻醉無空隙，很好的實(shí)現(xiàn)了術(shù)后創(chuàng)面無疼痛。另外，因?yàn)樾g(shù)后創(chuàng)面無疼痛，很好地緩解了患者對(duì)疼痛恐懼而引起反射性括約肌痙攣，可有效降低術(shù)后尿潴留、創(chuàng)面水腫的發(fā)生率[5]。羅哌卡因通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對(duì)沖動(dòng)傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，對(duì)神經(jīng)末梢5 min后開始起作用，最長有效時(shí)間長達(dá)8 h；且羅哌卡因可使感覺和運(yùn)動(dòng)分離，即可達(dá)到有效止痛效果，又不會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)。所以可以很好的緩解注射亞甲藍(lán)后灼熱樣疼痛，還不會(huì)影響術(shù)后肛門括約肌正常的收縮運(yùn)動(dòng)而至肛門失禁；正常的鈉、鉀離子交換可以有效地減輕對(duì)組織的刺激，減輕疼痛。幾種藥物合用，既減少了單藥大劑量使用的危害，又延遲了麻醉時(shí)間，從而獲得了更好的止痛效果[6]。但同時(shí)值得注意以下幾點(diǎn)。

①合理把握藥物的濃度，亞甲藍(lán)的濃度過高會(huì)使運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷，在羅哌卡因麻醉效果失去后創(chuàng)面可發(fā)生強(qiáng)烈的疼痛感覺，會(huì)導(dǎo)致反射性尿道括約肌痙攣引起急性尿潴留。

②嚴(yán)格控制藥物的注射總量：既要達(dá)到創(chuàng)面注射均勻，又要實(shí)現(xiàn)最少用藥量，亞甲藍(lán)總劑量最好不超過20 mg。低濃度注射，避免大劑量注射對(duì)神經(jīng)髓質(zhì)引起太多的傷害；避免大劑量的局部注射量使局部組織水腫；避免注射藥量不均勻，不能實(shí)現(xiàn)所有創(chuàng)面無痛，無法減輕括約肌痙攣，局部微循環(huán)不良，不能很好實(shí)現(xiàn)止痛。

③合理控制注射的深度：嚴(yán)格控制進(jìn)針深度，實(shí)現(xiàn)皮內(nèi)浸潤注射，藥液滲透到皮下阻滯神經(jīng)[7]。注射過深容易引起肌肉組織壞死，影響肛門括約肌功能。另外亞甲藍(lán)74%由尿排出，術(shù)后尿液顏色變藍(lán)，提前告知患者以免給患者增加心理負(fù)擔(dān)。

通過此臨床研究，可以明確低濃度亞甲藍(lán)配合羅哌卡因不僅能夠?qū)崿F(xiàn)肛腸術(shù)后創(chuàng)面無痛，而且還能夠避免亞甲藍(lán)局部使用引起的副作用。本方法簡單易行，值得臨床推廣。