急性胰腺炎病程的動(dòng)態(tài)變化及影像學(xué)評價(jià)

杜娟娟 李增暉 劉威 張小明

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的急腹癥之一，普遍認(rèn)為是一種自限性疾病，但有20%的病人存在持續(xù)性器官衰竭或并發(fā)癥，從而導(dǎo)致病情加重，病死率高達(dá)30%[1-2]。AP 的發(fā)生是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過程，臨床醫(yī)生應(yīng)及時(shí)判斷和預(yù)測疾病的動(dòng)態(tài)變化，并制定正確干預(yù)措施。臨床評分系統(tǒng)及影像評分系統(tǒng)均可評價(jià)AP 病人病情的嚴(yán)重程度，臨床評分系統(tǒng)常反映全身整體情況，而影像評分系統(tǒng)主要反映胰腺及胰周局部情況[3]。結(jié)合臨床及影像表現(xiàn)綜合評價(jià)AP 嚴(yán)重程度有利于早期診斷及治療、改善預(yù)后并降低死亡率。本文就AP 不同時(shí)期病程的臨床特點(diǎn)及影像表現(xiàn)予以綜述。

1 AP 流行病學(xué)及分型

AP 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。相比2016 年Xiao 等[4]報(bào)道全球 AP 年總發(fā)病率 34/100 000，中國AP 的發(fā)病率略低。近年來AP 死亡率隨時(shí)間的推移呈下降趨勢，目前全球AP 總死亡率約為2%，其中絕大多數(shù)發(fā)生在重癥胰腺炎病人[1]。AP 主要病因包括膽源性、酒精性、特發(fā)性和高三酰甘油性，膽源性仍是全球AP 的第一病因[5]。在中國，高三酰甘油性已超過酒精性，成為AP 第二常見病因[6]。AP 的發(fā)生存在許多危險(xiǎn)因素，包括膽結(jié)石、酗酒、吸煙、肥胖、糖尿病、高脂血癥和基因突變等。AP 好發(fā)年齡為40~59 歲，男性略多于女性[6]。

根據(jù)病理學(xué)特征及形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，AP 分為間質(zhì)水腫性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis,IEP）與壞死性胰腺炎（necrotizing pancreatitis, NP），其中IEP 占比明顯高于NP[1]。NP 可進(jìn)一步分為僅胰腺實(shí)質(zhì)壞死、僅胰周壞死及混合壞死3 種亞型，這3 種亞型中混合壞死型占比最高（約為75%），其次是僅胰周壞死型（約占20%），僅胰腺實(shí)質(zhì)壞死型最少，僅占 5%[7]。

2 AP 嚴(yán)重程度評價(jià)

2.1 臨床評分系統(tǒng) 胰腺炎的臨床評分系統(tǒng)由Ranson 等于1974 年最早提出，即Ranson 評分。該評分曾在重癥胰腺炎的診療過程中發(fā)揮了重要作用，但由于該評分是監(jiān)測病人入院后48 h 內(nèi)的病情變化，不能動(dòng)態(tài)觀察并估計(jì)AP 病人病情的嚴(yán)重程度[8]。1981 年 Knaus 等[9]提出急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）。該評分從3 個(gè)方面對病人全身情況進(jìn)行綜合評價(jià)，包括急性生理評分、慢性健康評分以及年齡評分，可以應(yīng)用于疾病各個(gè)時(shí)期，可動(dòng)態(tài)評估AP 病人病情及預(yù)測預(yù)后，是目前臨床上使用最廣泛的疾病嚴(yán)重程度評分。但是，APACHE Ⅱ評分整體反映機(jī)體復(fù)雜的病理生理改變，是一種非特異的評分系統(tǒng)，且其組成指標(biāo)較多，計(jì)算過程較復(fù)雜，隨機(jī)誤差大。Wu 等[10]提出AP 嚴(yán)重程度床邊指數(shù)（bedside index for severity in acute pancreatitis, BISAP）評分系統(tǒng)，比 APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)的指標(biāo)更少，操作更為簡單。一項(xiàng)Meta 分析發(fā)現(xiàn)，BISAP 評分預(yù)測AP 嚴(yán)重程度的敏感度較低，但特異度較高[11]。BISAP 評分與Ronson 評分相同，其測量指標(biāo)僅監(jiān)測入院后48 h 內(nèi)的指標(biāo)，不能動(dòng)態(tài)評估AP 病情[12]。在2012 年修訂的亞特蘭大國際共識[13]中提出了AP 新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且根據(jù)器官衰竭及并發(fā)癥的不同將AP 的嚴(yán)重程度分為輕癥、中重癥及重癥3 級，提出了新亞特蘭大分類（revision of the Atlanta classification，RAC），該共識確定改良的Mashall 評分用來評價(jià)AP 器官衰竭，其主要涉及呼吸系統(tǒng)、腎臟及心血管系統(tǒng)，以器官衰竭持續(xù)時(shí)間48 h 為截?cái)嘀担?8 h 時(shí)被評定為持續(xù)性器官衰竭。但是，RAC 也存在一些局限性，例如在評價(jià)局部并發(fā)癥時(shí)存在觀察者間的變異，評價(jià)感染時(shí)沒有納入三級嚴(yán)重程度分級系統(tǒng)，以及沒有確定一個(gè)關(guān)于器官衰竭和病情嚴(yán)重程度的統(tǒng)一評價(jià)系統(tǒng)等[14]。

2.2 影像評分系統(tǒng) 1985 年Balthazar 等[15]以胰腺形態(tài)學(xué)及胰周炎癥的CT 表現(xiàn)改變?yōu)榛A(chǔ)，提出了首個(gè)評價(jià)AP 嚴(yán)重程度的CT 評分系統(tǒng)——Balthazar評分。之后 1990 年 Balthazar 等[16]在其 Balthazar 分級的基礎(chǔ)上增加了胰腺壞死程度，形成了目前應(yīng)用最廣泛的CT 嚴(yán)重程度指數(shù)（CT severity index,CTSI）評分系統(tǒng)，它對胰腺實(shí)質(zhì)壞死與胰周液體浸潤范圍均能進(jìn)行評價(jià)，而且簡潔實(shí)用。為了避免對中重癥及重癥AP 病人造成漏診，2011 年Bollen等[17]提出的改良版 CTSI（modified CTSI,MCTSI），通過修改CTSI 部分標(biāo)準(zhǔn)重新劃分病人病情的嚴(yán)重程度。CTSI 及 MCTSI 都可以預(yù)測 AP 嚴(yán)重程度[18]，但這些評分是基于注射對比劑之后，而對比劑本身存在加重病情的風(fēng)險(xiǎn)[19]。MR 嚴(yán)重程度指數(shù)（MR severity index,MRSI）是利用MR 成像進(jìn)行評價(jià)，通過CTSI 演變而來，MRI 不僅沒有輻射損傷，還可以彌補(bǔ)CT 在診斷某些局部并發(fā)癥及準(zhǔn)確評估疾病嚴(yán)重程度方面的缺陷[20]。De Waele 等[21]研究表明胰周液體積聚的范圍與AP 的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此提出了CT 胰腺外炎癥評分（extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC），通過入院 24 h 內(nèi) CT 平掃的胰周炎癥范圍評價(jià)病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后。有研究[22]顯示對于評估AP 嚴(yán)重程度，MRI 胰腺外炎癥程度評分（extrapancreatic inflammation on MRI score,EPIM）比EPIC 更有價(jià)值，其可提示重癥AP 和器官衰竭的發(fā)生。

目前常見的影像評分系統(tǒng)與臨床評分系統(tǒng)在預(yù)測不同時(shí)期AP 嚴(yán)重程度上各具特點(diǎn)及優(yōu)勢，相互不可替代，單一的評分系統(tǒng)不能有效預(yù)測AP 嚴(yán)重程度[23-24]。早期階段，APACHE Ⅱ評分、BISAP 評分和EIPC/EPIM 能較準(zhǔn)確地評估AP 病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后；晚期階段，綜合臨床及影像評分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確地評估AP 嚴(yán)重程度。在影像評分系統(tǒng)中，EPIC/EPIM 晚期效果有限，CTSI/MRSI 評分較早期評分效能增加[24-25]。將來應(yīng)開展更多前瞻性、多中心、大樣本的研究以提高不同評分系統(tǒng)區(qū)分AP 病情嚴(yán)重程度的可靠性，同時(shí)進(jìn)一步挖掘更標(biāo)準(zhǔn)、更適用的評價(jià)AP 病程動(dòng)態(tài)變化的評分系統(tǒng)。

3 AP 病程變化及影像學(xué)評價(jià)

AP 的病情是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化過程。2012 年修訂的亞特蘭大國際共識根據(jù)疾病發(fā)作的時(shí)間將AP 的病程分為早期（一般指7 d 內(nèi)）及晚期（7 d 后）。疾病早期，局部胰腺損傷的宿主反應(yīng)可導(dǎo)致全身器官功能衰竭；晚期，以持續(xù)存在的全身炎性癥狀或出現(xiàn)局部并發(fā)癥為特征，可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月[13]。不同時(shí)期AP 病人臨床及影像表現(xiàn)不同，準(zhǔn)確評估不同時(shí)期的AP 病情有助于臨床的準(zhǔn)確診斷及恰當(dāng)治療。

影像檢查在AP 病程不同時(shí)期的作用不同。早期階段，由于胰腺壞死的發(fā)展需要一段時(shí)間，常規(guī)影像檢查中胰腺實(shí)質(zhì)灌注分布不均，其密度減低區(qū)不是固定不變的，可能導(dǎo)致這一時(shí)期各種影像評分較低，低估胰腺和胰周壞死的嚴(yán)重程度[26]，因此早期影像檢查價(jià)值有限，特別是發(fā)病72 h 內(nèi)[25]。但是，近年有研究[27]發(fā)現(xiàn)，早期影像檢查有助于AP 病因的診斷或者排除腫瘤性病變。此外，一些研究[28-32]顯示，灌注CT 成像、功能MR 成像（如動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI、擴(kuò)散加權(quán)成像和體素內(nèi)不相干運(yùn)動(dòng)成像）以及影像組學(xué)等影像新技術(shù)對早期AP 嚴(yán)重程度的評估優(yōu)于常規(guī)影像檢查。晚期階段，胰腺及胰周組織形態(tài)學(xué)改變逐漸清楚，影像檢查的作用增加，成為評估AP病人病情變化的重要方法[25]。在2012 年修訂的亞特蘭大國際共識中提出，CT 是診斷AP 最常用的影像檢查方法，具有組織分辨力高、掃描快速等優(yōu)點(diǎn)[33]。MRI 沒有輻射損傷，在檢測胰周積液性質(zhì)及出血方面敏感性明顯優(yōu)于CT[34]。

3.1 IEP 早期AP 是在各種致病因素作用下發(fā)生胰腺及胰周組織自身消化、水腫、出血，甚至壞死的炎癥反應(yīng)，IEP 病人炎癥反應(yīng)較輕，局部組織不發(fā)生壞死[35]。目前尚未詳盡了解早期胰腺損傷導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)的機(jī)制，但有研究[36]表明循環(huán)細(xì)胞因子驅(qū)動(dòng)的器官功能衰竭是AP 的關(guān)鍵特征之一。胰腺炎癥發(fā)生時(shí)，炎性因子激活細(xì)胞因子級聯(lián)反應(yīng)，細(xì)胞因子從腹腔迅速通過胸導(dǎo)管進(jìn)入體循環(huán)，從而影響全身多個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致AP 病人全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭[37]。IEP 早期階段，胰腺及胰周不同程度的水腫、缺血導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)彌漫性或局限性腫大，胰周脂肪組織炎性改變及胰周液體積聚[25]。由于AP 病程是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程，其早期階段的病情嚴(yán)重程度主要取決于臨床標(biāo)準(zhǔn)[25]，此時(shí)的治療原則主要取決于器官衰竭的存在及持續(xù)時(shí)間[35]。絕大多數(shù)IEP 病人為輕癥胰腺炎，臨床癥狀通常在1 周內(nèi)緩解并好轉(zhuǎn)出院；IEP 病人中感染的發(fā)生率較低，主要發(fā)生在少數(shù)中重癥及重癥胰腺炎晚期階段，病情較重時(shí)可致病人死亡[13]。

IEP 早期階段的影像表現(xiàn)為胰腺彌漫性或局限性腫大，胰腺實(shí)質(zhì)密度/信號均勻，胰周脂肪顯示不清楚或呈輕度炎性改變，也可能有胰周積液[38]。胰周積液可累及胰腺實(shí)質(zhì)周圍、腎周間隙、小網(wǎng)膜囊等腹膜后間隙，即形成急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collections，APFC）[39]。IEP 晚期階段，大部分病人可見胰腺局部炎癥及積液減輕或吸收（圖 1）[1,40]。部分APFC 在4~6 周后形成局部慢性并發(fā)癥“假性囊腫”（圖2）。假性囊腫發(fā)生率較低，即使發(fā)生，一般也會(huì)在動(dòng)態(tài)病程中自然吸收并恢復(fù)正常，故這部分病人除非臨床癥狀持續(xù)或并發(fā)感染，一般不做特殊的干預(yù)；少部分病人胰腺實(shí)質(zhì)在病程前幾天MRI 表現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，可能原因是灌注不均或者存在潛在的壞死組織，因此尚不能明確其類型為IEP 或NP，應(yīng)隨訪觀察進(jìn)行鑒別[35]。若晚期胰腺及胰周出現(xiàn)壞死，或者胰周液體積聚范圍廣（直徑＞5 cm）、持續(xù)時(shí)間長（＞1 周），應(yīng)考慮為 NP，否則為IEP[35,41-42]。

圖1 病人男，44 歲，腹痛1 d 入院。A 圖，發(fā)病1 d，CT 橫斷面增強(qiáng)影像顯示胰腺腫脹，胰尾可見液體積聚。B 圖，發(fā)病4 d，MR 快速自旋回波（FSE）T2WI 抑脂序列顯示胰腺體尾部周圍可見片狀液體信號(白箭）。C 圖，發(fā)病3 個(gè)月余，CT 橫斷面增強(qiáng)影像顯示僅胰尾輕度腫脹，胰周積液基本吸收。

圖2 病人男，59 歲。A、B 圖，發(fā)病半年。FSE T2WI 抑脂像示胰尾上方可見類圓形囊狀高信號影（A 圖）；梯度回波（GRE）T1WI 抑脂增強(qiáng)掃描延遲期囊狀影強(qiáng)化均勻（B 圖）。C 圖，發(fā)病 10 個(gè)月余，F(xiàn)SE T2WI 抑脂像示囊狀高信號影形態(tài)未見明顯變化。

3.2 NP NP 病人全身炎癥反應(yīng)、胰腺及胰周組織水腫和缺血較IEP 病人更嚴(yán)重，胰腺及胰周組織出現(xiàn)液化壞死[13,43]。不同嚴(yán)重程度的NP 病程的動(dòng)態(tài)變化不同，大部分NP 嚴(yán)重程度為中重癥或重癥，輕癥NP 病人不發(fā)生器官衰竭，臨床癥狀在1 周內(nèi)緩解[13]。中重癥病人發(fā)生短暫性器官衰竭，死亡率＜5%；重癥NP 病人發(fā)生持續(xù)性器官衰竭，死亡率為15%~20%[1]。晚期階段NP 壞死組織增多、并發(fā)感染和發(fā)生持續(xù)性器官衰竭，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。有研究[1,44]顯示，40%~70%的NP 病人并發(fā)感染，導(dǎo)致全身性的菌血癥和敗血癥，其預(yù)后較差。NP 病人在病程前2 周內(nèi)死亡的主要原因是器官衰竭，2 周后的死亡原因主要是并發(fā)感染[35]。

NP 病人影像表現(xiàn)為胰腺體積彌漫性增大，胰腺脂肪間隙模糊不清。NP 病人胰腺實(shí)質(zhì)及胰周組織（主要是胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周圍脂肪）隨病程進(jìn)展逐漸液化壞死，在影像上表現(xiàn)為均勻或非均勻密度/信號的液體集合，增強(qiáng)后未強(qiáng)化區(qū)域邊界清晰[39]。早期，胰腺及胰周組織內(nèi)包含不等量的液體或壞死組織，形成局部急性壞死性積聚。有研究[13,45]顯示，大約50%的急性壞死性積聚在4 周內(nèi)自然吸收（圖3），約50%壞死吸收不全，局部形成囊壁包裹壞死組織，可見局部“包裹性壞死”（圖4），絕大多數(shù)包裹性壞死不需要干預(yù)，6 個(gè)月內(nèi)自然吸收，少數(shù)在6 個(gè)月后持續(xù)存在。臨床上也存在部分NP 病人在早期發(fā)現(xiàn)小范圍的無強(qiáng)化或強(qiáng)化不良區(qū)域，在隨訪中證實(shí)該區(qū)域不是壞死而是水腫[46]。

圖3 病人男，51 歲。A 圖，發(fā)病2 d，CT 橫斷面增強(qiáng)影像顯示胰腺混合壞死。B 圖，發(fā)病8 d，CT 橫斷面增強(qiáng)影像顯示胰周壞死性積聚減少。C 圖，發(fā)病1 個(gè)月余，CT 橫斷面增強(qiáng)影像顯示病人治療后胰腺壞死和胰周壞死型積聚明顯減少。

圖4 病人女，25 歲，腹痛1 d 入院。A 圖，發(fā)病4 d，CT 橫斷面增強(qiáng)延遲期顯示胰腺腫脹（*），胰周片狀低密度影，欠均質(zhì)。B、C 圖，發(fā)病 11 d、18 d，CT 橫斷面增強(qiáng)示胰周可見部分“壁”形成。D 圖，發(fā)病 2 個(gè)月余，CT 橫斷面增強(qiáng)示胰尾可見包裹性壞死形成（白箭），胰腺體積縮小。

4 AP 的并發(fā)癥

無論是IEP 還是NP 都可能并發(fā)感染，一般NP更容易發(fā)生感染，準(zhǔn)確及時(shí)地判斷有無感染有利于病人的治療和預(yù)后[35]。除了應(yīng)用診斷性細(xì)針抽吸（fine needle aspiration，F(xiàn)NA）獲得的液體進(jìn)行微生物分析（FNA 也有繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)）來明確感染外[47]，無創(chuàng)性的影像檢查也可檢測AP 的感染情況，即表現(xiàn)為有氣泡或液氣平的局部并發(fā)癥，或者M(jìn)RI 高b值擴(kuò)散加權(quán)成像上胰周積聚呈高信號也可提示存在感染[48]。除感染外，63%的AP 病人可以并發(fā)包括腸腔擴(kuò)張、積氣積液、腸壁水腫增厚等胃腸道疾病，其中腸壁水腫增厚是最常見的胃腸道改變[49]。10%~31%的NP 病人會(huì)并發(fā)胰管斷裂綜合征，胰管破裂與胰腺組織壞死密切相關(guān)，胰管斷裂導(dǎo)致胰液從胰管不斷漏出可引起其他如假性囊腫形成、胰性腹水、胰性胸膜瘺、假性動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥[50]。胰液中胰酶可以腐蝕血管壁導(dǎo)致局部出血，在MR T1WI 上出現(xiàn)高信號可以提示急性期出血，出血可能會(huì)加重AP 病人病情嚴(yán)重程度[51]。炎癥累及血管可導(dǎo)致血管并發(fā)癥，如累及動(dòng)脈導(dǎo)致動(dòng)脈炎、假性動(dòng)脈瘤，累及靜脈導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓形成[52]。

5 治療

AP 治療第1 周的目標(biāo)是評估嚴(yán)重程度和進(jìn)行適當(dāng)程度的治療，確定病因和解決可逆原因，優(yōu)化營養(yǎng)和安排適當(dāng)?shù)碾S訪。80%以上的AP 病人在1 周內(nèi)可康復(fù)出院，如果1 周以上認(rèn)為好轉(zhuǎn)；20%的AP會(huì)發(fā)生惡化，根據(jù)病情嚴(yán)重程度的不同，需要更多的長期保守治療或外科治療[53]。如果發(fā)病是器官衰竭所致，器官支持是最重要的治療目標(biāo)。外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥、繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如胃腸道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、胃腸道瘺、假性動(dòng)脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。CT、MRI 及相應(yīng)影像評分系統(tǒng)可以準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)AP 病人胰腺實(shí)質(zhì)及胰周局部并發(fā)癥，判斷病人病情，輔助治療。目前AP 的確切病理生理機(jī)制尚不完全清楚，許多動(dòng)物實(shí)驗(yàn)通過揭示部分重要病理生理機(jī)制開發(fā)相關(guān)的治療靶點(diǎn)藥物，臨床試驗(yàn)也為臨床治療方案提供了幫助[54-55]。但是，如何通過臨床大規(guī)模試驗(yàn)來驗(yàn)證這些治療方式，這一直都是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

6 小結(jié)

AP 的發(fā)病是動(dòng)態(tài)變化的過程。早期評價(jià)AP 的病情嚴(yán)重程度主要取決于臨床評分系統(tǒng)，而影像評分系統(tǒng)更能準(zhǔn)確評價(jià)晚期AP 病情。不同病程階段，IEP 和NP 病人胰腺及胰周并發(fā)癥的影像表現(xiàn)不同，臨床工作中應(yīng)結(jié)合臨床及影像學(xué)兩方面準(zhǔn)確評估其嚴(yán)重程度，以達(dá)到準(zhǔn)確診斷、恰當(dāng)治療、改善預(yù)后以及降低死亡率的目的。