門靜脈高壓該如何診治

□ 王瑞航

門靜脈高壓是指由各種原因導致的門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征。絕大多數(shù)患者由肝硬化引起，少數(shù)患者繼發(fā)于布加綜合征、肝竇阻塞綜合征、門靜脈血栓形成以及一些原因不明的因素。臨床主要表現(xiàn)為脾大、脾功能亢進、食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、門靜脈高壓性胃病等，其中食管胃底靜脈曲張破裂出血是最嚴重的并發(fā)癥，病死率高。

臨床針對門靜脈高壓的介入診療措施，其中包括肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)、經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）及布加綜合征介入治療等微創(chuàng)的介入手術方式，來降低患者的門靜脈高壓，緩解患者的臨床癥狀。同時還針對不明原因肝硬化、無法行經(jīng)皮肝穿肝組織活檢患者，開展了經(jīng)頸靜脈肝組織活檢的微創(chuàng)介入手段，來幫助患者明確肝硬化的病因。

肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓患者的主要死因。因此如何預測哪部分人群容易發(fā)生食管胃底靜脈曲張出血以及何時發(fā)生出血風險高，并在發(fā)生前給予及時的預防治療，是目前面臨的最重要問題。

門靜脈壓力直接測量創(chuàng)傷大、風險高，且腹內(nèi)壓力改變等因素會對結果造成干擾。而肝靜脈壓力梯度（HVPG）是肝靜脈楔壓(WHVP)和肝靜脈自由壓(FHVP)之間的差值，反映了門靜脈和腹內(nèi)腔靜脈之間的壓力差，消除了腹腔內(nèi)壓力對測量結果的影響，可以更好地反映門靜脈壓力。所以肝靜脈壓力梯度(HVPG)是反應門靜脈壓力的金標準。HVPG的正常值范圍為3～5毫米汞柱(1毫米汞柱=0.133千帕)。

當HVPG＞5毫米汞柱時，提示患者存在肝硬化門靜脈高壓，此時就建議患者積極治療，而不是等到出現(xiàn)上消化道出血、腹水等嚴重并發(fā)癥時才知道自己已經(jīng)是肝硬化晚期、甚至危及生命。

HVPG越高，藥物和內(nèi)鏡下治療失敗或早期再出血風險就越大，因此HVPG作為選擇治療方案的一項重要參考指標，即對于HVPG顯著升高的患者建議盡早采取手術或介入（TIPS）治療是一種更加合理的選擇。

目前已經(jīng)常規(guī)開展肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測的工作，并為多名患者的治療方案提供指導作用。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)

正常情況下，門靜脈血液通過肝竇進入中央靜脈，最后匯合成肝靜脈。肝硬化時，門靜脈進入肝臟血流受阻，形成門靜脈高壓，引起脾臟腫大、食管胃底靜脈曲張、腹水和肝性腦病等并發(fā)癥。

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(TIPS)是通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實質內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的方式從結構上顯著降低門靜脈阻力，是降低肝硬化患者門靜脈壓力的關鍵措施之一。TIPS手術可減少食管胃底靜脈曲張再出血和腹水的發(fā)生，可以改善患者的生活質量，減少或延緩對肝移植的需求。隨著TIPS專用支架的臨床應用，TIPS術后支架狹窄和肝性腦病的發(fā)生率都有顯著降低。

目前，TIPS已廣泛地用于治療肝硬化門靜脈高壓所致食管胃靜脈曲張破裂出血、頑固性胸腹水、布加綜合征及肝竇阻塞綜合征等。

經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）

在肝硬化導致的嚴重門靜脈高壓中,胃底靜脈曲張伴自發(fā)性胃腎分流道發(fā)生率約占20%～35%，傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療存在組織膠注射后異位栓塞的發(fā)生(脾、腎、肺、腦等)，甚至危及生命，治療異常棘手。

上世紀90年代日本學者首次報道了胃-腎自發(fā)分流的、經(jīng)球囊導管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術（BRTO）介入手術治療方法，該手術止血效果肯定，促進肝血流灌注和改善肝臟功能，術后靜脈曲張明顯改善。此項技術安全可行，可作為難以采用內(nèi)鏡下硬化止血治療的自發(fā)胃腎分流或脾腎分流道形成的胃底靜脈曲張的有效方法。此項微創(chuàng)介入技術的開展不僅為患者減少了病痛及經(jīng)濟壓力，又極大地改善了患者的臨床癥狀及生活質量。

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）

經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術（PTVE）是指經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門靜脈分支，栓塞曲張的食管胃底靜脈，來治療門靜脈高壓導致的食管胃底靜脈曲張破裂出血。PTVE有技術難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%～95%）等優(yōu)勢，對于無內(nèi)窺鏡治療條件或內(nèi)窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，可作為一種急救手段。

布加綜合征介入治療

布加綜合征（BCS）是肝靜脈和（或）肝靜脈水平的下腔靜脈完全或不完全阻塞所致的一組臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為腹水、雙下肢水腫、肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、下肢潰瘍等。目前介入治療已被公認為是布加綜合征首選治療方法。

經(jīng)頸靜脈肝組織活檢

肝臟疾病經(jīng)臨床、化驗及其他輔助檢查而不能明確診斷時，肝穿刺活組織檢查有助于進一步明確診斷，且對判斷病變程度、估計預后或評估療效也有意義。當患者有經(jīng)皮肝活檢禁忌癥時，可行經(jīng)頸靜脈肝組織活檢。