超高密度標測結合拖帶標測明確外科術后“8”字折返心房撲動關鍵峽部1例

徐少潔 李海玲 裴艷 唐愷 李雙 徐亞偉

患者女性，65歲。因“持續(xù)心悸3個月”于2018年4月16日就診于上海市第十人民醫(yī)院，患者25年前曾行房間隔缺損外科手術修補。其余既往史無殊。入院心電圖（圖1）示：（1）心房撲動（2:1～4:1傳導）；（2）T波異常。完善相關實驗室檢查，血液指標結果未見明顯異常。心臟超聲示：左心房增大48 mm，右心房62 mm×54 mm，左心室舒張末期內徑54 mm，左心室射血分數(shù)58%，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）示：左心房及左心耳未見明顯血栓影及自發(fā)顯影現(xiàn)象，房間隔未見連續(xù)性中斷，未見左向右異常穿隔血流等異常?；颊叩?2導聯(lián)心電圖（圖1）示，Ⅱ、Ⅲ、aVF明顯負向的鋸齒波，V1的鋸齒波也偏負向，但無明顯等電位線?？紤]為外科房間隔缺損修補術后形成廣泛的瘢痕而造成的非典型心房撲動。由于患者心悸癥狀明顯，建議行射頻導管消融（下稱消融）手術。

圖1 患者入院時的心電圖

入院完善相關檢查后，于導管室行消融手術。常規(guī)消毒、鋪巾，穿刺雙側股靜脈，置入希氏束電極導管、冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）電極導管及鹽水灌注消融導管并記錄心腔內電圖（圖2），CS電極記錄的A波為自近端向遠端的激動順序，CS9-10領先，心動過速周長（tachycardia cycle length，TCL）為257 ms，此種激動順序考慮：（1）來源于右心房；（2）可能為繞二尖瓣逆時鐘折返的心房撲動。穿刺房間隔，置入Orion標測導管，使用超高密度Rhythmia三維標測系統(tǒng)（下稱Rhythmia系統(tǒng)）首先激動標測右心房。激動傳導圖顯示，激動顏色呈連續(xù)性（紅-橙-黃-綠-青-藍-紫），出現(xiàn)紅-紫“首尾”相接現(xiàn)象，提示其機制為折返。傳導順序由游離壁瘢痕區(qū)域發(fā)出，分為兩條折返環(huán)，一條繞上腔靜脈及右心房游離壁外科切口瘢痕區(qū)順時鐘折返，另一條繞右心房后壁后到三尖瓣環(huán)峽部逆時針激動。三維電激動圖顯示為雙環(huán)折返，呈“8”字型（圖3A）。電壓圖顯示，右心房游離壁存在小片狀低電壓或無電壓區(qū)（圖3B），同時標測顯示右心房游離壁存在雙電位（圖4A、4B），提示此處存在解剖或者電傳導的屏障，結合患者外科行房間隔缺損修補史，考慮此處是25年前房間隔缺損外科手術右心房游離壁的切口，下方低（無）電位區(qū)為外科手術體外循環(huán)插管部位（圖4C）。

圖3 患者右心房三維電激動圖及電壓圖（A：右心房激動圖；B：右心房電壓圖）

圖4 患者右心房三維電激動圖（A、B：右心房游離壁記錄到雙電位，顯示右心房游離壁切口瘢痕；C：右心房下部提示片狀無電位區(qū)，可能系近下腔插管部位）

雙環(huán)折返的消融策略與典型繞三尖瓣環(huán)逆時針折返性心房撲動方法不同，術者要進一步區(qū)分雙環(huán)中何者為主動環(huán)和被動環(huán)及其相關性。理想的消融靶點一般選擇心房撲動折返環(huán)最狹小部位，稱之為峽部，因此為了進一步尋找關鍵峽部，繼續(xù)行拖帶標測。首先將導管放置在三尖瓣環(huán)峽部進行起搏，該處起搏后間期（post-pacing interval，PPI）-TCL=305-257=48 ms，提示三尖瓣峽部顯性拖帶，說明此處非關鍵峽部。接著將導管移向瘢痕上部、瘢痕中段進行拖帶，均出現(xiàn)顯性拖帶。將導管移至瘢痕區(qū)下方，在該處進行起搏拖帶，呈隱匿性拖帶（PPI-TCL=526-516=10 ms），提示此處為其關鍵峽部。至此明確：該患者外科術后心房撲動產生的機制為“8”字雙環(huán)折返，一個是繞三尖瓣環(huán)的逆時針折返，一個是繞瘢痕的順時針折返，拖帶標測進一步驗證圍繞切口瘢痕的環(huán)為主動環(huán)，且瘢痕下方為關鍵峽部。

鹽水灌注消融導管（40 W，43℃）線性消融瘢痕下部，放電后心房撲動折返環(huán)周長突然出現(xiàn)跳躍延長，明顯由257 ms延長至297 ms，觀察術中心電圖也開始出現(xiàn)變化，V1呈現(xiàn)等電位線，提示心房激動順序可能發(fā)生了變化。由于心房撲動周期已與最初三尖瓣環(huán)峽部拖帶時的PPI相等，懷疑原來繞右心房游離壁切口瘢痕心房撲動已經中止，剩下繞三尖瓣環(huán)峽部折返心房撲動。故將導管再次置于三尖瓣環(huán)峽部進行起搏拖帶，顯示PPI-TCL=305-297=8 ms，提示三尖瓣環(huán)峽部已轉變?yōu)殛P鍵峽部。先繼續(xù)完成瘢痕-瘢痕連線。接著進行三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部消融，明顯看到心房撲動周期逐漸延長290～343ms，繼續(xù)消融至下腔靜脈后，即終止心房撲動并轉為竇性心律。Rhythmia系統(tǒng)再次構建右心房及三尖瓣環(huán)解剖圖，起搏冠狀靜脈竇電極驗證峽部已經實現(xiàn)雙向阻滯，提示消融成功。拔出穿刺鞘，對各穿刺部位壓迫止血、加壓包扎。

患者射頻消融術后再行動態(tài)心電圖檢查顯示：術后3個月、6個月、1年隨訪心電圖均未發(fā)現(xiàn)心房撲動及心律失常。

圖2 心房撲動發(fā)作時心腔內電圖，周期257 ms[冠狀靜脈竇（CS）電極記錄到的A波激動順序為自近端向遠端]

討論心房撲動是臨床上一種常見的快速性心律失常，多出現(xiàn)于伴有器質性心臟病的患者?；颊呖沙霈F(xiàn)心悸、胸悶、頭暈等癥狀?，F(xiàn)代電生理學認為心房撲動是由于心房內發(fā)生折返造成，按照折返機制不同，臨床上多將心房撲動分為圍繞三尖瓣-下腔靜脈峽部為關鍵傳導區(qū)域形成折返的典型心房撲動和非峽部依賴性、與右心房手術瘢痕相關、環(huán)繞肺靜脈折返或消融后出現(xiàn)的、環(huán)繞修補術后補片等發(fā)生的非典型心房撲動[1]。大量臨床試驗證明采用經導管射頻消融心房撲動折返環(huán)的關鍵峽部可有效終止心房撲動并防止心房撲動再發(fā)，即時消融成功率高達90%以上。且與抗心律失常藥物相比，導管消融的成功率明顯提高同時可以避免長期使用藥物的毒副反應，目前已經被國內外指南推薦為心房撲動的一線治療[2]。值得關注的是，近年來由于心臟外科手術增多，術后由于手術切口及瘢痕形成影響心肌血供，快速性心律失常的發(fā)生顯著增加，其中以非典型心房撲動最為常見，嚴重影響患者的生存質量。與典型房撲產生的折返機制相比，心肌損傷后產生的非典型心房撲動由于正常心肌與瘢痕區(qū)共存，患者心臟先天解剖結構和手術方式的不同等因素，折返環(huán)范圍更大并且機制更加復雜[3]。既往文獻報道心臟外科術后心房撲動多存在3種機制，圍繞三尖瓣環(huán)、圍繞右心房手術瘢痕折返的房性心律失常、局灶性房性心動過速[4]。若手術過程中不能明確所有潛在產生折返的通道，則會影響消融的成功率。以往行導管消融治療心房撲動時，采用的常規(guī)標測技術大多需要逐點標測，往往標測時間長并且準確性相對較低，尤其對于復雜病理基質產生的心房撲動機制不易明確。手術時仍需借助更先進的技術來確定非峽部依賴性心房撲動的折返機制和消融徑線。

Rhythmia系統(tǒng)是由美國波士頓科學公司于2013年推出使用的超高密度三維電解剖標測系統(tǒng)。結合特有的Orion網(wǎng)籃標測導管標測時可展開3～22 mm，能夠適用于不同的心臟解剖結構，很少或者無需人工校正。與傳統(tǒng)三維標測系統(tǒng)CARTO和Ensite相比，它采點密度高，可以在一個心腔內采集幾萬個數(shù)據(jù)點，增加了單位時間內激動采集點數(shù)量，且取點平均分辨率＜2 mm，使激動標測下的心房解剖結構模型圖像更加清晰和準確。同時該網(wǎng)籃標測導管具有64個低干擾微電極，在手術過程中能夠清晰捕捉到術后心房撲動產生的復雜電生理微小信號，更加高效準確。與傳統(tǒng)三維標測系統(tǒng)相比，Rhythmia系統(tǒng)已被證實在復雜心房撲動折返，尤其是術后瘢痕折返性心房撲動中確認關鍵峽部和標測最早心房激動點具有較高的準確性和優(yōu)勢[5]。目前，國內關于采用Rhythmia系統(tǒng)對非峽部依賴性非典型心房撲動行電生理標測和射頻消融的治療報道尚少。本例外科術后心房撲動患者導管消融術中利用Rhythmia系統(tǒng)同時行激動標測和電壓標測，5～10 min左右就可以在激動標測下清晰的展示了圍繞右心房的典型心房撲動和圍繞外科切口瘢痕折返共同形成的“8”字折返，電壓標測明確瘢痕電位區(qū)。結合拖帶標測后，可以顯示主導環(huán)，并定位關鍵峽部，最后明確折返環(huán)消融靶點。

綜上所述，心臟外科術后心房撲動機制復雜，對于此類患者首先應該詳細詢問外科手術病史，包括外科手術類型以及切口位置。對于復雜的外科術后非典型心房撲動使用Rhythmia系統(tǒng)結合拖帶標測指導導管消融，可以更加直觀的明確心動過速發(fā)生機制，準確的定位瘢痕組織并且快速確認消融靶點，從而為手術治療節(jié)約時間，有效提高手術成功率。臨床上，Rhythmia系統(tǒng)也有助于發(fā)現(xiàn)不同的異常心房基質與心房傳導緩慢和阻滯之間的相關性，有望為電生理醫(yī)生研究房性心動過速機制提供新的方向。