基層醫(yī)院獨立應(yīng)用體外膜肺氧合技術(shù)救治心血管危重癥患者3例分析

王超怡 丁亞輝 裘晟 蔡磊 金琦

體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)作為一項高級的生命支持技術(shù)，近年來被越來越多地應(yīng)用于臨床治療中，顯著提高了臨床危重癥患者的搶救成功率。天臺縣人民醫(yī)院從2016年起由省級三甲醫(yī)院派專家共同開展ECMO技術(shù)，在2018年底獨立開展ECMO技術(shù)，提高了我院心血管危重癥的搶救成功率。本文總結(jié)我院從2018年12月至2019年12月應(yīng)用ECMO技術(shù)救治的3例心血管危重癥患者的臨床經(jīng)驗，分析探討基層醫(yī)院應(yīng)用ECMO技術(shù)的合理路徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

例1患者男，29歲。因“突發(fā)胸悶、氣促4 h”入急診，予氣管插管、呼吸機輔助通氣后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護室。心尖區(qū)聽診聞及舒張期隆隆樣雜音。床邊心臟超聲提示重度二尖瓣狹窄（二尖瓣口開放面積約0.77 cm2）。考慮“風濕性心臟病，急性心力衰竭”，予抗感染、利尿、護肝、化痰等支持治療?；颊呷朐汉笮脑葱孕菘穗y以糾正，伴多臟器功能衰竭，遂予ECMO聯(lián)合連續(xù)性血液凈化治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）。ECMO上 機 后 流 量4.1～4.6 L/min，當日下午ECMO支持下行“經(jīng)皮二尖瓣球囊擴張術(shù)”。術(shù)后復(fù)查心臟超聲提示二尖瓣開放面積1.0～1.2 cm2。ECMO上機4 d后流量逐漸下調(diào)至2.0～2.5 L/min，血壓維持在90～110/50～70 mmHg，復(fù)查心臟超聲提示二尖瓣狹窄再次進展，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療。

例2患者女，54歲。因“突發(fā)呼吸困難1 d，加重3 h”入急診，入院血壓76/36 mmHg，心電圖提示室性心動過速，肌鈣蛋白I為16 μg/L，予緊急電復(fù)律，氣管插管呼吸機輔助通氣下行急診冠狀動脈造影示各冠狀動脈無明顯狹窄，考慮“暴發(fā)性心肌炎”。術(shù)后轉(zhuǎn)急診重癥監(jiān)護室途中患者出現(xiàn)心跳呼吸驟停，頻發(fā)室性心動過速、心室顫動，立即予心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇同時行ECMO置管，復(fù)蘇半小時左右恢復(fù)自主心律，ECMO流量2～3 L/min，予CRRT維持液體平衡，予抗炎、抗感染等治療。第4天患者出現(xiàn)“腹膜后血腫”，撤除ECMO，超聲引導(dǎo)下行血腫穿刺引流。ECMO撤管后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，第27天患者順利出院。術(shù)后1年隨訪，患者心功能正常，未遺留心臟、神經(jīng)、血管等并發(fā)癥。

例3患者男，66歲。因“突發(fā)胸痛1 h”入急診，患者6年前行冠狀動脈支架植入術(shù)。入院血壓82/60 mmHg，心電圖提示急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死。急診冠狀動脈造影示：前降支近端原支架近端全閉，其余血管狹窄不明顯。于前降支近端病變處植入3.5 mm×20 mm支架1枚（美國波士頓科學(xué)，Promuselement）。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)中及術(shù)后，患者頻發(fā)室性心動過速、心室顫動，予電復(fù)律及利多卡因、胺碘酮針、艾司洛爾針治療后仍頻發(fā)室性心動過速、心室顫動，心臟超聲提示左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）20%，予氣管插管、ECMO上機輔助，流量2 L/min，后患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。上機第4天流量下調(diào)至1 L/min時循環(huán)穩(wěn)定，予撤除ECMO。第20天順利出院。出院第30天門診復(fù)查心臟超聲提示LVEF 44%。

1.2 ECMO方法3例患者均采用靜脈到動脈（venous-arterial ECMO，VA-ECMO）模式（德國Maquet Cardiopulmonary GmbH，型號Rotaflow），置管方式均采用超聲引導(dǎo)下穿刺置管，操作地點均在急診重癥監(jiān)護室。ECMO輔助期間，3例患者均采用“達托霉素+亞胺培南針”聯(lián)合抗感染方案，予肝素針抗凝，每4 h監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）。密切監(jiān)測有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、氧飽和度、乳酸水平等評估血流動力學(xué)及組織灌注情況，每日復(fù)查心臟超聲評估心臟功能，協(xié)助撤機時機判斷。

2 結(jié)果

2.1 3例患者ECMO啟動、運行相關(guān)數(shù)據(jù)見表1。

由表1可見，例1患者作為我院早期獨立開展ECMO的病例，啟動、置管及運行時間均較長，經(jīng)培訓(xùn)和流程改進后，后2例患者啟動、置管及運行時間明顯縮短。

2.2 3例患者ECMO上機期間血流動力學(xué)相關(guān)指標見表2。

由表2可見，3例患者ECMO上機后，酸中毒及時糾正，內(nèi)環(huán)境逐漸穩(wěn)定，平均動脈壓回升，心功能逐漸改善。

3 討論

《中國心血管病報告2018》指出心臟性猝死的發(fā)生率逐年增加，其中農(nóng)村心血管死亡率自2009年起持續(xù)高于城市水平[1]。這可能與基層醫(yī)院急救經(jīng)驗不足、醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)不夠成熟相關(guān)?？h級醫(yī)院作為基層醫(yī)療服務(wù)中心節(jié)點，是廣大農(nóng)村地區(qū)心血管急危重癥的第一就診目的地，因此，在縣級醫(yī)院中開展早期高級生命支持技術(shù)意義重大。

表1 3例患者ECMO啟動、運行相關(guān)數(shù)據(jù)

表2 3例患者ECMO上機期間血流動力學(xué)相關(guān)指標

ECMO作為一項高級體外生命支持技術(shù)，可以在呼吸循環(huán)衰竭的情況下，借助體外循環(huán)技術(shù)和氧合技術(shù)，維持機體正常氧供[2]，已成為治療難治性嚴重心力衰竭和呼吸衰竭的關(guān)鍵技術(shù)[3-4]。目前，ECMO已在我國大醫(yī)院得到廣泛開展，但由于技術(shù)門檻的限制，基層醫(yī)院并未普及該技術(shù)。在“雙下沉、兩提升”政策扶持下，我院從2016年起開展ECMO技術(shù)，依賴于省級三甲醫(yī)院專家及就近市級三甲醫(yī)院專家提供技術(shù)支持，但由于我縣位于山區(qū)，交通不便，從ECMO啟動至專家到達往往需要1.5～3 h的等待時間，顯著降低了ECMO的搶救成功率，而我院ECMO團隊成員在啟動后均能在15 min以內(nèi)到達醫(yī)院。因此，在省級醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)下，我院從2018年年底開始獨立開展ECMO，本文報道的3例患者均由我院ECMO團隊獨立完成ECMO置管、轉(zhuǎn)機及運行管理，結(jié)局均好轉(zhuǎn)，其中1例重度二尖瓣狹窄伴嚴重心力衰竭患者最后有機會轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行手術(shù)治療。

然而，基層醫(yī)院ECMO救治成功率仍較低，這可能與ECMO時機選擇經(jīng)驗不足、無獨立開展能力或置管技術(shù)欠成熟、嚴重并發(fā)癥的預(yù)防和處理不當相關(guān)。ECMO的啟動和維持需要團隊的評估,包括對患者病情預(yù)后、患者生存率的評估[5]。根據(jù)我國2018年3月頒布的《成人體外膜氧合循環(huán)輔助專家共識》推薦，對于難以糾正的心源性休克患者，或常規(guī)心肺復(fù)蘇術(shù)搶救持續(xù)10 min仍未能恢復(fù)有效自主循環(huán)的院內(nèi)心臟停搏患者，若無禁忌，需盡早啟動ECMO輔助[6]。且一個成熟的團隊應(yīng)該在10～20 min完成ECMO轉(zhuǎn)流[7]。本文的第1例病例屬早期我院獨立開展ECMO的病例，啟動時間較晚，且置管時間長達54 min，其他早期開展的病例也同樣存在類似問題。意識到這一點，我院加強ECMO團隊的置管技術(shù)培訓(xùn)、明確團隊分工、規(guī)范團隊管理，并多次組建團隊模擬訓(xùn)練，加強團隊協(xié)作能力，本文中的后2例患者及其他非心臟危重癥患者ECMO的置管時間均明顯縮短。而在ECMO啟動時機判斷上，我院多次邀請省級醫(yī)院專家進行全院規(guī)模的ECMO相關(guān)知識培訓(xùn)，針對急診、重癥監(jiān)護病房、心內(nèi)科、呼吸科等危重癥重點科室逐一進行培訓(xùn)，以確保ECMO團隊啟動的及時性，必要時也可請專家協(xié)助時機把控和技術(shù)指導(dǎo)。

此外，ECMO技術(shù)本身存在著諸如出血、感染、血栓栓塞、急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）等諸多并發(fā)癥，所以在患者心功能有效恢復(fù)后，應(yīng)盡早撤除ECMO[6，8]。一項薈萃分析提示心臟停搏患者合并AKI的發(fā)生率達37%～50%，且AKI是ECMO支持治療期間的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為28.3%～62.5%，聯(lián)合CRRT維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，可改善體外心肺復(fù)蘇（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR）患者預(yù)后[9-11]，目前多數(shù)縣級醫(yī)院已具備較成熟的CRRT技術(shù)，本文有1例心跳呼吸驟?；颊呗?lián)合CRRT治療，預(yù)后良好，未出現(xiàn)AKI后遺癥。ECMO插管方式分經(jīng)皮穿刺和手術(shù)切開兩種插管技術(shù)[12-13]。如果病情和條件允許，建議在超聲引導(dǎo)下插管，減少插管并發(fā)癥[14]。使用ECMO的患者大多都有不同程度的內(nèi)環(huán)境紊亂。因此，在最初的幾個小時內(nèi)要頻繁進行血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝異常[5]。在ECMO術(shù)后抗感染方案選擇上，考慮到置管操作經(jīng)驗不足，可能存在污染風險，3例患者均采用“達托霉素+亞胺培南針”抗感染治療以預(yù)防嚴重的感染并發(fā)癥。在整個ECMO救治中，抗凝治療和對出血的管理非常重要[15]，需嚴密監(jiān)測全血活化凝血時間（activated clotting time，ACT）、APTT，將ACT控制在160～200 s或APTT在正常值的1.5～2.5倍為目標值進行調(diào)整[7，16]，同時保持血小板計數(shù)≥50×109/L[14]。本文有1例患者出現(xiàn)了腹膜后血腫，予撤除ECMO、血腫穿刺引流、輸血等支持治療后好轉(zhuǎn)。

在基層縣級醫(yī)院開展ECMO技術(shù)意義重大，為縣區(qū)域內(nèi)心臟停搏復(fù)蘇無效、心電循環(huán)不穩(wěn)定的患者創(chuàng)造了病因治療的寶貴時間，也為部分心血管危重癥患者渡過急性期，創(chuàng)造轉(zhuǎn)運機會?？h級基層醫(yī)院在ECMO救治過程中，需準確把握ECMO上機及撤機時機，進一步提高ECMO團隊技術(shù)和管理水平，并在使用過程中做好并發(fā)癥的預(yù)防，建立專業(yè)、規(guī)范的ECMO團隊，以及更加合理安全的ECMO救治體系，使基層縣級醫(yī)院救治心血管危重癥的水平得到進一步提升。