社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)：日本的探索與啟示＊

張繼元

（華東師范大學(xué) 公共管理學(xué)院，上海 200062）

一、引 言

老年人的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求是連續(xù)的，而我國(guó)專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)服務(wù)卻被政策分割成條塊狀。政策之間存在的重疊造成了公共資源的浪費(fèi)。政策之間存在的空白又使得服務(wù)產(chǎn)生了真空區(qū)域。傳統(tǒng)社會(huì)中，真空區(qū)域由家庭成員提供的非正式服務(wù)彌補(bǔ)。但是隨著人口結(jié)構(gòu)的老齡化、疾病結(jié)構(gòu)的慢性病化、老年家庭結(jié)構(gòu)的純老化，醫(yī)養(yǎng)需求驟增而傳統(tǒng)服務(wù)供給減少，專(zhuān)業(yè)的社會(huì)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)從分割向整合發(fā)展成為時(shí)代趨勢(shì)。

新中國(guó)成立后，我國(guó)經(jīng)過(guò)70年的政策實(shí)踐初步建立了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系。［1］［2］但是我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系中慢性病康復(fù)、健康維持等服務(wù)嚴(yán)重不足，［3］面臨著“醫(yī)”“養(yǎng)”雙向轉(zhuǎn)換困難等醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源整合的困境。［4］《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出了“構(gòu)建居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”的發(fā)展目標(biāo)。醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源如何綜合、連續(xù)、適宜的有效整合成為重要議題。

他山之石，可以攻玉。目前，我國(guó)已經(jīng)建成了較為成熟的以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的醫(yī)療保障體系；照護(hù)服務(wù)目前也在探索，逐漸形成了“一體（照護(hù)保險(xiǎn)）兩翼（照護(hù)服務(wù)與照護(hù)津貼）”的保障體系。［3］下一步最重要的任務(wù)是如何整合醫(yī)療資源與照護(hù)資源，全方位利用醫(yī)療與照護(hù)服務(wù)各種驅(qū)動(dòng)機(jī)制，［5］推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)高質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)服務(wù)體系的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)中，日本與中國(guó)有著共同文化淵源，日本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)可以為我們帶來(lái)諸多啟示。

日本是人口老齡化率世界第一的國(guó)家，其整合分割的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)等服務(wù)需求尤為突出。日本的人口老齡化率（65歲以上人口占比）在1970年達(dá)到7%后，老齡化速度不斷加快，1994年超過(guò)14%，2019年已經(jīng)達(dá)到28.4%，2036年將超過(guò)總?cè)丝诘?/3，65歲及以上老年人口將在2042年迎來(lái)3935萬(wàn)人的峰值，但老齡化率還將不斷增加，2065年將達(dá)到35.6%。［6］而且失能比率高的75歲及以上老年人口占比增速還將繼續(xù)加快，2065年將達(dá)到25.5%，即每4個(gè)日本人中就有1個(gè)是75歲及以上老年人。［7］3因此，在日本人口結(jié)構(gòu)的老齡化、高齡化背景下，醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求在迅速攀升。

隨著老齡化的進(jìn)展與醫(yī)療技術(shù)的提高，日本的疾病結(jié)構(gòu)也發(fā)生了變化。從日本死亡人口的死因變化來(lái)看，20世紀(jì)30—40年代結(jié)核是最主要的致死疾病，50—70年代腦血管疾病變?yōu)榕琶谝坏乃酪?，?981年以來(lái)惡性新生物（癌）成為最主要的致死疾病，2018年因惡性新生物死亡的人數(shù)占死亡總?cè)藬?shù)的27.5%，即日本死亡人口中3.6個(gè)人就有1個(gè)人是因癌癥死亡。［8］同時(shí)老年人口中認(rèn)知癥患者人數(shù)也在增加，2012年日本僅有462萬(wàn)65歲及以上認(rèn)知癥患者，但是2025年認(rèn)知癥患者人數(shù)將達(dá)到約700萬(wàn)，即每5位65歲及以上老年人中就有1位患認(rèn)知癥。［7］16疾病結(jié)構(gòu)的變化，標(biāo)志著居家治療、護(hù)理的需求超過(guò)住院治療護(hù)理的需求，醫(yī)療、醫(yī)護(hù)、照護(hù)等服務(wù)亟需在社區(qū)①日文“地域”與中文“社區(qū)”的英文翻譯都是“community”，但二者有交集也有很大區(qū)別。前者沒(méi)有明確行政界限，是開(kāi)放的概念。而后者有著明確的行政地理邊界，是封閉的概念。但在社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)語(yǔ)境中，二者都是針對(duì)機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)要扎根社區(qū)。而且國(guó)內(nèi)隨著居家醫(yī)療服務(wù)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)等居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的推行，更多的社會(huì)組織參與到服務(wù)供給體系中，國(guó)內(nèi)的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)也逐漸突破了社區(qū)、街道等層面的行政界限。從社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)層面來(lái)看，中文“社區(qū)”與日文“地域”、英文“community”之間的差別在逐漸縮小。層面整合。

人口結(jié)構(gòu)與疾病結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致了需求側(cè)的變化，而家庭結(jié)構(gòu)的變化則代表了供給側(cè)的變化。2018年日本65歲及以上老年人的家庭約為2493萬(wàn)戶(hù)（占總家庭戶(hù)的48.9%），其中獨(dú)居老人戶(hù)有683萬(wàn)戶(hù)，占老年人總家庭戶(hù)的27.4%；老年夫婦戶(hù)有805萬(wàn)戶(hù)，占老年人總家庭戶(hù)的32.3%。［9］9老年夫婦戶(hù)與獨(dú)居老人戶(hù)的增加，意味著傳統(tǒng)家庭照料資源的減少，越來(lái)越多的老年人只能依靠社會(huì)化的社區(qū)及居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。

在人口結(jié)構(gòu)、疾病結(jié)構(gòu)與家庭結(jié)構(gòu)變動(dòng)的背景下，為了滿(mǎn)足老年人綜合性的生活、健康需求，日本自20世紀(jì)90年代開(kāi)始探索保健、醫(yī)療與福利的整合性服務(wù)供給體系，經(jīng)過(guò)幾十年的探索，形成了包括制度層面、組織層面、專(zhuān)業(yè)層面和臨床層面的全方位社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

二、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展路徑

日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展經(jīng)歷了初期階段的需求凸顯與組織整合、探索階段的部分制度整合與建立階段的全面制度整合，是一個(gè)逐步深入的過(guò)程。二戰(zhàn)后的20世紀(jì)50年代到60年代，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求尚不顯著。這一時(shí)期，日本的肺炎、結(jié)核等死亡率仍然較高，醫(yī)療與老年人福利是完全分立的體系。1959年日本出臺(tái)了《國(guó)民年金法》，實(shí)現(xiàn)了“國(guó)民皆年金”。但是年金之外的老年人福利政策非常欠缺，而且實(shí)施的福利政策也處于分立狀態(tài)。［10］譬如，這一時(shí)期的養(yǎng)老院是基于《生活保護(hù)法》的養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)，而1962年建立的財(cái)政補(bǔ)貼的低費(fèi)養(yǎng)老院是基于《社會(huì)福利事業(yè)法》建立的機(jī)構(gòu)。因此，這一時(shí)期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求并不顯著，但老年人福利資源的結(jié)合迫在眉睫。在這樣的背景下，1963年日本制定了《老人福利法》，整合了老年人福利相關(guān)政策，實(shí)現(xiàn)了養(yǎng)老服務(wù)的制度整合。進(jìn)入20世紀(jì)70年代后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求才逐漸凸顯，并被政府與社會(huì)所認(rèn)知。

（一）初期階段的需求凸顯與組織整合

20世紀(jì)70年代到80年代，日本的疾病結(jié)構(gòu)開(kāi)始發(fā)生變化，腦血管疾病、心臟病、癌癥的死亡人數(shù)增加，老年人醫(yī)療以急性病住院治療、治愈后家庭照顧為主。730萬(wàn)老年人口中有3成處于失能、半失能狀態(tài)，而養(yǎng)老院只有6萬(wàn)7千張床。［10］為了解決這一問(wèn)題，厚生省在1971年制定了“社會(huì)福利機(jī)構(gòu)緊急建設(shè)5年計(jì)劃”，大力推動(dòng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

1973年日本實(shí)施了老年人醫(yī)療免費(fèi)政策。這一政策的初衷是減輕老年人的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但由于社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)不足，與其回家無(wú)人照顧，不如免費(fèi)住院享受專(zhuān)業(yè)護(hù)理服務(wù)，因此這一時(shí)期長(zhǎng)期住院情況成為嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。為了限制老年患者醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，1982年日本廢除老年人醫(yī)療免費(fèi)政策，出臺(tái)了《老年保健法》，并在《老人保健法》第24條2款提出要協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與保健服務(wù)，并于1987年制定了《老年人服務(wù)協(xié)調(diào)小組設(shè)置運(yùn)營(yíng)綱要》《保健所保健福利服務(wù)協(xié)調(diào)推進(jìn)事業(yè)實(shí)施綱要》，通過(guò)建立機(jī)構(gòu)間的聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)會(huì)議推動(dòng)保健服務(wù)與醫(yī)療、福利服務(wù)的整合。

為了切實(shí)推動(dòng)保健服務(wù)與福利服務(wù)的整合，1988年厚生省進(jìn)行了機(jī)構(gòu)調(diào)整，合并了老人保健部與社會(huì)局福利課。同時(shí)需要醫(yī)療服務(wù)與福利服務(wù)的患者不斷增多，越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到醫(yī)療護(hù)理與福利服務(wù)整合的必要性。［10］1989年日本設(shè)立了老人保健機(jī)構(gòu)，這是針對(duì)不需要住院治療、癥狀穩(wěn)定的患者，在醫(yī)護(hù)與醫(yī)學(xué)管理下進(jìn)行照護(hù)與功能訓(xùn)練的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的新型老人機(jī)構(gòu)。1989年中央社會(huì)福利審議會(huì)、身體障礙者福利審議會(huì)和中央兒童福利審議會(huì)共同向厚生大臣提交的政策建議書(shū)《社會(huì)福利未來(lái)之路：為實(shí)現(xiàn)健康長(zhǎng)壽福利社會(huì)的建言》提出，要在社區(qū)建立綜合的福利、保健、醫(yī)療服務(wù)體系。［11］

（二）探索階段的部分制度整合

進(jìn)入20世紀(jì)90年代后，日本開(kāi)始探索整合醫(yī)療、保健、照護(hù)、福利服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)體系。1992年醫(yī)療制度改革把醫(yī)院按照功能分為“特定功能醫(yī)院”與“療養(yǎng)型病床群”?！疤囟üδ茚t(yī)院”主要提供專(zhuān)業(yè)醫(yī)療服務(wù)，而“療養(yǎng)型病床群”醫(yī)院則以向需要長(zhǎng)期療養(yǎng)的患者提供醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)。在醫(yī)院的功能分化改革中，一部分長(zhǎng)期需要醫(yī)療和照護(hù)的患者回到家中，需要長(zhǎng)期照護(hù)的居家療養(yǎng)患者大量增加。［12］

1989年12月日本政府制定的《高齡者保健福利推進(jìn)10年戰(zhàn)略（簡(jiǎn)稱(chēng)“黃金計(jì)劃”）》中，家政服務(wù)（homehelp）、日間服務(wù)、短期入住等居家福利服務(wù)是重點(diǎn)內(nèi)容。為了推動(dòng)“黃金計(jì)劃”，1990年日本修訂了《老人福利法》等福利相關(guān)八法，將居家福利服務(wù)整合到老年人保健福利范疇之內(nèi)，將老年人福利的實(shí)施權(quán)限從都道府縣下放到市町村，并要求市町村制定老人保健福利計(jì)劃。由于老齡化增速超過(guò)預(yù)期，1994年日本全面修訂“黃金計(jì)劃”，制定了“新黃金計(jì)劃（高齡者保健福利5年計(jì)劃）”，同時(shí)加快居家養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。［13］13這一系列的政策都強(qiáng)調(diào)了保健、福利、醫(yī)療三者的整合，而允許市場(chǎng)進(jìn)入“居家生活支援事業(yè)”領(lǐng)域則帶來(lái)了供給主體的多樣化，孕育了醫(yī)療、福利、志愿者等之間整合的萌芽。［10］

2000年開(kāi)始實(shí)施的《照護(hù)保險(xiǎn)法》將分散在老人福利與醫(yī)療中的照護(hù)服務(wù)，整合到一個(gè)統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)制度，［13］13并將社區(qū)醫(yī)護(hù)服務(wù)的部分內(nèi)容納入了給付范圍。但福利、照護(hù)、醫(yī)療之間仍然需要進(jìn)一步整合才能更好地滿(mǎn)足老年人連續(xù)性的需要。特別是在醫(yī)療改革推動(dòng)居家醫(yī)療、照護(hù)改革推動(dòng)居家照護(hù)的趨勢(shì)下，醫(yī)療、照護(hù)、福利的社區(qū)整合成為主要方向。

2003年厚生勞動(dòng)省老健局設(shè)立了高齡者照護(hù)研究會(huì)提出了“社區(qū)綜合照護(hù)系統(tǒng)”的概念。2005年的《醫(yī)療改革大綱》提出了推進(jìn)醫(yī)療制度的結(jié)構(gòu)性改革。同年《照護(hù)保險(xiǎn)法》的修訂提出建立社區(qū)綜合支援中心以及社區(qū)嵌入型服務(wù)，醫(yī)療、照護(hù)、福利等資源的制度性整合加快了步伐。

（三）建立階段的全面制度整合

2011年修訂的《照護(hù)保險(xiǎn)法》明確提出了要建立整合醫(yī)療、照護(hù)、預(yù)防、生活支援、居住等服務(wù)的社區(qū)綜合照護(hù)體系；為了支援失能老人的居家生活，除了提供日間、晚間訪(fǎng)問(wèn)照護(hù)與訪(fǎng)問(wèn)醫(yī)護(hù)外，還建立了定期巡訪(fǎng)與應(yīng)對(duì)的新服務(wù)——“定期巡訪(fǎng)隨時(shí)應(yīng)對(duì)型訪(fǎng)問(wèn)照護(hù)醫(yī)護(hù)”。2012年基于社會(huì)保障制度改革推進(jìn)法設(shè)立的社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議在報(bào)告中指出，醫(yī)療要從之前的“醫(yī)院完結(jié)型”向“社區(qū)完結(jié)型”轉(zhuǎn)型，即：患者在生活習(xí)慣的社區(qū)中享受醫(yī)療服務(wù)恢復(fù)健康，實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療、居住、照護(hù)、生活支援等服務(wù)無(wú)縫銜接的醫(yī)療。［14］同時(shí)報(bào)告書(shū)還強(qiáng)調(diào)了建立社區(qū)綜合照護(hù)體系的居家醫(yī)療、居家照護(hù)的改革方針。

2013年的《推進(jìn)為實(shí)現(xiàn)可持續(xù)的社會(huì)保障制度改革的相關(guān)法律》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《社會(huì)保障制度改革項(xiàng)目法》）是確定社會(huì)保障制度改革的整體目標(biāo)及推進(jìn)方法的一部法律。該法從社會(huì)保障制度改革大布局出發(fā)提出了整合醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防、居住及生活支援的社區(qū)綜合照護(hù)體系的目標(biāo)。在這一方針指導(dǎo)下，2014年《醫(yī)療法》《照護(hù)保險(xiǎn)法》等19項(xiàng)法律同時(shí)修訂，制定了《為綜合保障社區(qū)醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)的相關(guān)法律整備的相關(guān)法案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》）。這一部專(zhuān)門(mén)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制定的法律奠定了日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)作整合的制度基礎(chǔ)。

三、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的整合策略

日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的資源整合策略可以從制度、組織、專(zhuān)業(yè)和臨床四個(gè)層面整理。在制度層面，日本出臺(tái)了《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》，實(shí)現(xiàn)了《醫(yī)療法》《照護(hù)保險(xiǎn)法》等福利相關(guān)法律之間的協(xié)作整合，設(shè)立了“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”。在組織層面，中央政府的厚生勞動(dòng)省統(tǒng)管醫(yī)療、保健、福利、照護(hù)，而且在1988年就合并了老人保健部與社會(huì)局老人福利課。在地方政府層面，福利保健局統(tǒng)管醫(yī)療、保健，而且各地區(qū)還設(shè)立了“社區(qū)綜合照護(hù)支援中心”。在專(zhuān)業(yè)層面，通過(guò)設(shè)立照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度等復(fù)合型人才職業(yè)資格，探討保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度等措施推動(dòng)專(zhuān)業(yè)整合。在臨床層面，通過(guò)建立多工種合作的個(gè)案小組或社區(qū)照護(hù)會(huì)議提供全方位的專(zhuān)業(yè)化整合服務(wù)。

（一）制度層面整合：醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法

《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》是專(zhuān)門(mén)為醫(yī)養(yǎng)資源整合制定的法律，其中第1條指出：“本法目的是，在國(guó)民保持健康、增進(jìn)福利方面多樣化服務(wù)需求增大的背景下，充分利用社區(qū)創(chuàng)新性資源，同時(shí)建構(gòu)社區(qū)高效率高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)供給體系和社區(qū)綜合照護(hù)體系，采取促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療照護(hù)整合的措施，從而促進(jìn)老年人等國(guó)民的健康與福利，并促進(jìn)建設(shè)國(guó)民可以過(guò)上有價(jià)值的健康、安逸生活的地域社會(huì)。”［15］第1條

1.社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合規(guī)劃體系

《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》設(shè)立了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的“社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”，規(guī)定了厚生勞動(dòng)大臣制定《綜合保障方針》、都道府縣制定《醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃（簡(jiǎn)稱(chēng)都道府縣計(jì)劃）》、市町村制定本地區(qū)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃（簡(jiǎn)稱(chēng)市町村計(jì)劃）》的義務(wù)。

厚生勞動(dòng)大臣要制定《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)服務(wù)供給綜合保障基本方針》，主要通過(guò)在社區(qū)建構(gòu)提供高效高質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供給體系與社區(qū)綜合照護(hù)體系。整合基本方針必須包括以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的意義與基本方向；（2）國(guó)家制定的醫(yī)療計(jì)劃基本方針及照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)計(jì)劃基本方針等基本事項(xiàng)；（3）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的都道府縣計(jì)劃與市町村計(jì)劃的制定與綜合性的保障；（4）都道府縣的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障計(jì)劃、醫(yī)療計(jì)劃、照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)支援計(jì)劃的整合性的保障；（5）社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障基金資助事業(yè)的公正性與透明性的保障相關(guān)基本事項(xiàng)；（6）其他社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障所需事項(xiàng)。［15］第3條該法規(guī)定厚生勞動(dòng)大臣在制定基本方針時(shí)，必須充分聽(tīng)取服務(wù)利用者、都道府縣知事、市町村長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家的意見(jiàn)，為此設(shè)立了“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”。

都道府縣必須根據(jù)基本方針，結(jié)合本地實(shí)際情況，制定本都道府縣的《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障事業(yè)實(shí)施計(jì)劃》（簡(jiǎn)稱(chēng)都道府縣計(jì)劃）。都道府縣計(jì)劃必須包括以下幾個(gè)內(nèi)容：（1）各地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合保障的目標(biāo)及計(jì)劃周期；（2）為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的具體事宜，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)及設(shè)備項(xiàng)目事業(yè)、居家醫(yī)療相關(guān)事業(yè)、公共照護(hù)機(jī)構(gòu)建設(shè)相關(guān)事業(yè)等；（3）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合計(jì)劃必須與醫(yī)療計(jì)劃及照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)支援計(jì)劃保持整合性；（4）都道府縣在制定計(jì)劃或變更計(jì)劃時(shí)，必須聽(tīng)取服務(wù)利用者、醫(yī)療保險(xiǎn)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家等相關(guān)者的意見(jiàn)；（5）都道府縣在制定或更改計(jì)劃后，要迅速向厚生勞動(dòng)大臣提交。［15］第4條

市町村要根據(jù)基本方針，結(jié)合本市町村實(shí)際情況，制定市町村計(jì)劃，要求和都道府縣計(jì)劃相同，在制定和變更計(jì)劃后要迅速提交給都道府縣。［15］第5條

2.社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金

社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金是為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)供給體制一體化改革創(chuàng)設(shè)的基金，是與全國(guó)統(tǒng)一的診療報(bào)酬與照護(hù)報(bào)酬不同的財(cái)政支援制度。該基金主要用于都道府縣計(jì)劃中的項(xiàng)目實(shí)施。國(guó)家負(fù)責(zé)2/3的資金，主要從2014年稅改消費(fèi)稅增收部分劃轉(zhuǎn)。都道府縣負(fù)責(zé)1/3。2020年社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金（照護(hù)部分）預(yù)算為2018億日元（國(guó)家財(cái)政1345億日元），其中醫(yī)療部分1194億日元（國(guó)家796億日元），照護(hù)部分824億日元（國(guó)家549億日元）。［16］基金主要用途有：（1）為實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療開(kāi)展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、設(shè)施建設(shè)；（2）居家醫(yī)療服務(wù)供給；（3）照護(hù)設(shè)施等建設(shè)；（4）醫(yī)療從業(yè)人員的保障與培養(yǎng)；（5）照護(hù)從業(yè)人員的保障與培養(yǎng)等。［17］

3.醫(yī)療制度改革

為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療制度從“醫(yī)院完結(jié)型”向“社區(qū)完結(jié)型”的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療制度改革主要從病床功能分化與居家醫(yī)療兩個(gè)方面入手，分別推進(jìn)病床功能報(bào)告制度與社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想調(diào)整會(huì)議兩項(xiàng)制度。

病床功能報(bào)告制度是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主選擇決定病床的醫(yī)療功能，并向都道府縣報(bào)告的制度。都道府縣會(huì)以本地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)告，推算未來(lái)醫(yī)療需求及所需病床數(shù)，進(jìn)而制定醫(yī)療計(jì)劃。醫(yī)療需求及所需病床數(shù)，要按照高度急性期、急性期、恢復(fù)期、慢性期4種功能，以二次醫(yī)療圈為基礎(chǔ)的都道府縣內(nèi)區(qū)域推算。［18］

社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想調(diào)整會(huì)議是為了制定社區(qū)醫(yī)療構(gòu)想，以構(gòu)想?yún)^(qū)域?yàn)閱挝唬歪t(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與討論的會(huì)議。會(huì)議以病床功能報(bào)告結(jié)果等為基礎(chǔ)，對(duì)目前醫(yī)療供給體制及病床需求量等進(jìn)行討論，并在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行協(xié)調(diào)，調(diào)整功能分化及協(xié)作的制度。這一制度是利用社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主進(jìn)行功能分化及協(xié)作的機(jī)制。［19］

4.照護(hù)制度改革

照護(hù)制度改革中，除了后文重點(diǎn)介紹的社區(qū)綜合照護(hù)體系外，還增加了居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作推進(jìn)事業(yè)，主要包括以下8個(gè)項(xiàng)目：（1）社區(qū)醫(yī)療照護(hù)資源摸底。掌握社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布及功能，并共享相關(guān)信息；（2）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作的問(wèn)題提出與對(duì)策討論。召開(kāi)社區(qū)醫(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)參加的會(huì)議，掌握居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作的現(xiàn)狀，找到問(wèn)題，探討解決方案；（3）無(wú)縫銜接的居家醫(yī)療與居家照護(hù)服務(wù)的供給體制建構(gòu)。獲取社區(qū)內(nèi)醫(yī)療照護(hù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)作，推進(jìn)居家醫(yī)療、照護(hù)服務(wù)供給體系的建設(shè)；（4）醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)信息共享支援。在醫(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)之間共享患者居家健康情況等信息；（5）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作相關(guān)咨詢(xún)支援。通過(guò)設(shè)置支援醫(yī)療照護(hù)機(jī)構(gòu)之間協(xié)作的協(xié)調(diào)機(jī)制，支援居家醫(yī)療及照護(hù)相關(guān)咨詢(xún)窗口的設(shè)置運(yùn)營(yíng)；（6）醫(yī)療照護(hù)相關(guān)研修。召開(kāi)多工種協(xié)作方法的討論會(huì)，和面向照護(hù)職員的醫(yī)療相關(guān)研修；（7）社區(qū)居民普及啟蒙。面向社區(qū)居民的講座、宣傳單等普及啟蒙活動(dòng)；（8）居家醫(yī)療照護(hù)協(xié)作相關(guān)市町村支持。同一二次醫(yī)療圈內(nèi)各市町村以及相鄰市町村之間協(xié)作等更廣域的整合事宜相關(guān)討論。［20］

5.社區(qū)綜合照護(hù)體系

在日本，社區(qū)已經(jīng)成為日本養(yǎng)老服務(wù)等社會(huì)福利服務(wù)的主要載體，［21］社區(qū)綜合照護(hù)體系是日本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)最主要的政策機(jī)制?！夺t(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)法》第2條第1項(xiàng)對(duì)社區(qū)綜合照護(hù)體系進(jìn)行了定義：“根據(jù)社區(qū)實(shí)際情況，為實(shí)現(xiàn)老年人盡可能地在原有住慣了的社區(qū)過(guò)上因能自立①“因能而立”是指根據(jù)老年人既有能力實(shí)現(xiàn)最大程度自立生活的照護(hù)理念。的日常生活，綜合保障醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防、居住及自立生活支援服務(wù)的體制?！保?5］第2條

社區(qū)綜合照護(hù)體系是結(jié)合“自助、互助、共助、公助”四大原則的服務(wù)體系。自助是指自己的事情自己做，自己進(jìn)行健康管理以及自己從市場(chǎng)購(gòu)買(mǎi)的服務(wù)?；ブ侵钢驹刚叻?wù)、居民組織活動(dòng)等非正式的服務(wù)。共助是指以照護(hù)保險(xiǎn)所代表的社會(huì)保險(xiǎn)制度及其服務(wù)。公助是指政府財(cái)政購(gòu)買(mǎi)的老年人福利服務(wù)、最低生活保障、權(quán)益保障等服務(wù)。

社區(qū)綜合照護(hù)體系有五大構(gòu)成要素，即30分鐘日常生活圈內(nèi)協(xié)作提供的居住、醫(yī)療、照護(hù)、照護(hù)預(yù)防和生活支援服務(wù)。［22］社區(qū)綜合照護(hù)體系的基礎(chǔ)為居住，包括自有住宅、租賃住宅、老年公寓等。在住慣了的社區(qū)或想居住的社區(qū)里充分保持隱私與尊嚴(yán)是最基本的部分。醫(yī)療服務(wù)指醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、居家醫(yī)療、訪(fǎng)問(wèn)醫(yī)護(hù)、訪(fǎng)問(wèn)康復(fù)等服務(wù)。照護(hù)服務(wù)包括機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)和居家養(yǎng)老服務(wù)。照護(hù)預(yù)防是指防止失能或減輕失能程度的維持、提高生活技能的服務(wù)。生活支援服務(wù)包括專(zhuān)業(yè)社工提供的正式服務(wù)和家人及鄰居提供的非正式服務(wù)。

（二）組織層面整合：中央與地方行政機(jī)構(gòu)改革

無(wú)論是在中央政府還是地方政府，日本的醫(yī)療、保健、福利服務(wù)都整合到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，即中央政府層面由厚生勞動(dòng)省主管，地方政府層面由各都道府縣的福利保健局（部）來(lái)主管。厚生勞動(dòng)省下設(shè)醫(yī)政局、健康局、醫(yī)藥生活衛(wèi)生局、社會(huì)援護(hù)局，分別管理醫(yī)療、保健、醫(yī)藥、福利，在老年人保健與福利服務(wù)層面，實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步的組織整合，統(tǒng)一由厚生勞動(dòng)省老健局主管。

但是，老年人的保健與福利最初并不隸屬同一部門(mén)，20世紀(jì)80年代分別由老人保健部和社會(huì)局老人福利課主管。為了推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)與老年人福利服務(wù)整合，日本厚生省在1988年將老人保健部與社會(huì)局老人福利課整合為老人保健福利局。2001年日本政府機(jī)構(gòu)改革時(shí)厚生省與勞動(dòng)省合并為厚生勞動(dòng)省，與此同時(shí)厚生省老人保健福利局改為老健局，主管促進(jìn)老年人福利事業(yè)、促進(jìn)老年人保健事業(yè)、照護(hù)保險(xiǎn)事業(yè)等老年人綜合性服務(wù)。老健局下設(shè)總務(wù)課（內(nèi)設(shè)照護(hù)保險(xiǎn)指導(dǎo)室）、照護(hù)保險(xiǎn)計(jì)劃課、老年人支援課、振興課、老年人保健課。

地方政府層面，各都道府縣具體部門(mén)設(shè)置略有區(qū)別，但都設(shè)有保健福利局（部），主管從搖籃到墳?zāi)沟母鞣N福利、保健、醫(yī)療政策與服務(wù)。例如東京都設(shè)有福利保健局，下設(shè)醫(yī)療政策部、保健政策部、生活福利部，分別主管醫(yī)療、保健與福利服務(wù)，在老年人層面設(shè)有高齡社會(huì)對(duì)策部，綜合管理照護(hù)保險(xiǎn)、居家支援、機(jī)構(gòu)支援等政策及服務(wù)。北海道設(shè)有保健福利部，綜合管理醫(yī)療、保健、食品衛(wèi)生、老年人福利、殘疾人福利、兒童福利等。保健福利部下設(shè)老年人保健福利課，主管老年人福利服務(wù)、照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)、社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不僅需要政府部門(mén)的組織整合，更需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合。因此，《社區(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)法》設(shè)置了“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”機(jī)制，在制定及修改規(guī)劃時(shí)必須有服務(wù)利用者、政府官員、醫(yī)療保險(xiǎn)者、醫(yī)療照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、學(xué)界專(zhuān)家的共同參與。在推動(dòng)社區(qū)綜合照護(hù)服務(wù)時(shí)，根據(jù)《照護(hù)保險(xiǎn)法》市町村設(shè)置了由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、保健醫(yī)療及福利服務(wù)人員及專(zhuān)家共同參與的“社區(qū)照護(hù)會(huì)議”。社區(qū)照護(hù)會(huì)議是將法律規(guī)定的正式服務(wù)與家屬、居民及志愿者團(tuán)體提供的非正式服務(wù)整合為綜合資源網(wǎng)絡(luò)的會(huì)議。社區(qū)照護(hù)會(huì)議有討論個(gè)別案例的微觀會(huì)議，也有探討本地區(qū)照護(hù)政策的中觀會(huì)議。

社區(qū)照護(hù)會(huì)議是一種通過(guò)聯(lián)席會(huì)議機(jī)制進(jìn)行組織整合的形式，而社區(qū)綜合支援中心則是基于《照護(hù)保險(xiǎn)法》地方政府設(shè)置的整合了各類(lèi)社會(huì)服務(wù)的實(shí)體機(jī)構(gòu)。社區(qū)綜合支援中心既有市町村直接設(shè)置的機(jī)構(gòu)，也有政府委托給醫(yī)療法人、社會(huì)福利法人、公益法人等第三方設(shè)置的機(jī)構(gòu)。

社區(qū)綜合支援中心的主要功能是在接受都道府縣、市町村支持的同時(shí)，將社區(qū)內(nèi)醫(yī)療保健、照護(hù)、福利等各種社會(huì)資源網(wǎng)絡(luò)化，建立可以提供周到的整合服務(wù)滿(mǎn)足居民多樣化需求。具體包括以下服務(wù)內(nèi)容：綜合支援業(yè)務(wù)照護(hù)預(yù)防健康管理、照護(hù)預(yù)防推進(jìn)、居家醫(yī)療照護(hù)服務(wù)綜合提供體制建設(shè)、認(rèn)知癥照護(hù)支援、生活支援服務(wù)協(xié)調(diào)事務(wù)、社區(qū)照護(hù)會(huì)議召開(kāi)等。［23］20-23

（三）專(zhuān)業(yè)層面整合：復(fù)合型職業(yè)的設(shè)立與復(fù)合型人才教育改革

在日本，與老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)相關(guān)的專(zhuān)業(yè)有醫(yī)療、福利兩大類(lèi)，醫(yī)療專(zhuān)業(yè)有醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、康復(fù)師等國(guó)家資格，福利專(zhuān)業(yè)有照護(hù)福利士和社會(huì)福利士國(guó)家資格，此外還有照護(hù)經(jīng)紀(jì)人等復(fù)合型人才。為了準(zhǔn)確把握老年人的健康狀況，有計(jì)劃、綜合地提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，2000年照護(hù)保險(xiǎn)制度起步的同時(shí)，日本設(shè)立了照護(hù)經(jīng)紀(jì)人（照護(hù)支援專(zhuān)門(mén)員）制度。照護(hù)經(jīng)紀(jì)人的主要工作內(nèi)容包括聽(tīng)取老年人及其家屬的意向、掌握老年人的健康狀況，制定科學(xué)合理的綜合性照護(hù)計(jì)劃，并與各服務(wù)供給機(jī)構(gòu)聯(lián)系并進(jìn)行協(xié)調(diào)工作。在照護(hù)、醫(yī)護(hù)、康復(fù)等服務(wù)高度專(zhuān)業(yè)化的背景下，照護(hù)經(jīng)紀(jì)人成為整合各種服務(wù)的重要節(jié)點(diǎn)，在多工種協(xié)作體系中起到非常重要的樞紐作用。

因?yàn)檎兆o(hù)經(jīng)紀(jì)人需要協(xié)調(diào)的內(nèi)容涉及醫(yī)護(hù)、照護(hù)、康復(fù)，而且與醫(yī)療的聯(lián)系緊密不可分割，所以照護(hù)經(jīng)紀(jì)人要求有多學(xué)科的知識(shí)結(jié)構(gòu)與較為豐富的實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。因此日本的照護(hù)經(jīng)紀(jì)人資格考試門(mén)檻很高，要求擁有醫(yī)生、護(hù)士、社會(huì)福利士、照護(hù)福利士等國(guó)家資格證書(shū)①指定國(guó)家資格包括：醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、保健師、助產(chǎn)師、護(hù)士、準(zhǔn)護(hù)士、理學(xué)療法士、作業(yè)療法士、社會(huì)福利士、照護(hù)福利士、視能訓(xùn)練士、義肢裝具士、牙科衛(wèi)生士、言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)士、按摩指壓師、針師、灸師、柔道整復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)士、管理營(yíng)養(yǎng)士、精神保健福利士。，并從業(yè)5年以上且具有900天以上實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)。在通過(guò)國(guó)家資格考試后，還要參加研修，研修合格后才發(fā)放資格證書(shū)。照護(hù)經(jīng)紀(jì)人中持有國(guó)家資格占比的前三位分別是照護(hù)福利士（59.3%）、社會(huì)福利士（11.1%）和護(hù)士（9.6%）。［24］

醫(yī)護(hù)與照護(hù)之間的界限在政策層面規(guī)定明確。盡管2012年《社會(huì)福利士及照護(hù)福利士法》修訂時(shí)放開(kāi)了鼻飼、吸痰等醫(yī)療行為，但是目前照護(hù)福利士仍然無(wú)法進(jìn)行打針、點(diǎn)滴等醫(yī)療行為。因此，居家養(yǎng)老必須依靠由醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士等組成的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行，從而提升了成本，降低了效率。特別是少子化時(shí)代背景下，護(hù)士、照護(hù)福利士等養(yǎng)老護(hù)理人才的短缺嚴(yán)重，急需服務(wù)供給端的功能整合以提高效率、降低成本，從而緩解人才短缺問(wèn)題。因此日本厚生勞動(dòng)省參考芬蘭的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度（l hihoito），提出要建立日本版的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度。芬蘭的共通基礎(chǔ)資格制度是整合了準(zhǔn)護(hù)士、精神障礙護(hù)士助手、牙科助手、保育士等10種國(guó)家資格的制度，即通過(guò)學(xué)習(xí)和考取共通基礎(chǔ)資格，就可以從事十種工作。日本為了解決偏遠(yuǎn)地區(qū)小規(guī)模多功能型等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人才短缺問(wèn)題，通過(guò)整合專(zhuān)業(yè)工種推動(dòng)福利服務(wù)融合，2015年日本厚生勞動(dòng)省設(shè)置了“照護(hù)福利服務(wù)人才融合研討小組”［25］，探討日本版共通基礎(chǔ)資格制度的可行性。未來(lái)如果出臺(tái)日本版共通基礎(chǔ)資格制度，不僅可以在一定程度上緩解護(hù)理人才的短缺，從服務(wù)利用者角度來(lái)看，也是服務(wù)供給末端的照護(hù)資源整合，更有利于提供無(wú)縫銜接的社會(huì)化服務(wù)。

（四）臨床層面整合：個(gè)案小組與社區(qū)照護(hù)會(huì)議

日本臨床層面的整合主要是通過(guò)成立由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、社會(huì)福利士等專(zhuān)業(yè)人員與志愿者等相關(guān)人員組成個(gè)案小組與社區(qū)照護(hù)會(huì)議，召開(kāi)個(gè)案小組會(huì)議或社區(qū)會(huì)議的形式確定分工、共享信息、協(xié)同提供服務(wù)。無(wú)論老年人入住醫(yī)院、養(yǎng)老院還是居家醫(yī)療或照護(hù)，都會(huì)有一支由多專(zhuān)業(yè)組成的個(gè)案小組提供全方位的整合服務(wù)。

表1 安寧療護(hù)中多工種協(xié)作示意表

以安寧療護(hù)中專(zhuān)業(yè)層面及臨床層面整合為例，各專(zhuān)業(yè)工種之間進(jìn)行了如表1的協(xié)作。服務(wù)機(jī)構(gòu)會(huì)多次向本人及家屬確認(rèn)生命末期生活方式及醫(yī)療方式，初期會(huì)由照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、身體狀態(tài)變差時(shí)由護(hù)士進(jìn)行確認(rèn)。被診斷為臨終期時(shí)，會(huì)由醫(yī)生對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行詳細(xì)地說(shuō)明，并確認(rèn)治療內(nèi)容的意向。日程觀察由照護(hù)職員和醫(yī)護(hù)職員進(jìn)行，對(duì)狀態(tài)變化預(yù)測(cè)主要由醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)，同時(shí)需要其他專(zhuān)業(yè)人員從各自專(zhuān)業(yè)角度提出意見(jiàn)。對(duì)于身體痛苦的安寧療護(hù)主要由醫(yī)生、醫(yī)護(hù)職員、照護(hù)職員進(jìn)行，照護(hù)經(jīng)紀(jì)人、康復(fù)職員、營(yíng)養(yǎng)師輔助。精神痛苦的安寧療護(hù)則主要由醫(yī)護(hù)職員、照護(hù)職員、照護(hù)經(jīng)紀(jì)人負(fù)責(zé)。最后的死亡診斷由醫(yī)師負(fù)責(zé)。安寧療護(hù)的目的是讓患者/老年人減少痛苦、沒(méi)有痛苦地迎接死亡，必須要多工種之間協(xié)作，從不同的專(zhuān)業(yè)視角，充分支援患者/老年人的意愿，提供安寧療護(hù)服務(wù)。

四、日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)對(duì)我國(guó)的啟示

經(jīng)過(guò)幾十年的嘗試與探索，日本通過(guò)制度、組織、專(zhuān)業(yè)和臨床四個(gè)層面的發(fā)展策略，形成了較為成熟的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。日本社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展路徑與整合策略對(duì)我國(guó)發(fā)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)帶來(lái)以下五點(diǎn)啟示。

第一，發(fā)展階段方面，目前我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)處于社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求逐步顯現(xiàn)的初期階段。我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的整合方式主要有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型、醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型和雙方合作型，但從各模式的普及度來(lái)看，當(dāng)前的制度實(shí)踐以“醫(yī)療服務(wù)嵌入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”為主導(dǎo)，［26］同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的討論較多關(guān)注機(jī)構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，對(duì)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系構(gòu)建關(guān)注不足。［27］我們要重視社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的社會(huì)需求，提前布局建立科學(xué)合理高效的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系。

第二，制度層面，我國(guó)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需要進(jìn)一步建立法律、財(cái)政等穩(wěn)定的制度保障。日本通過(guò)出臺(tái)《醫(yī)療照護(hù)綜合保障推進(jìn)法》，為《醫(yī)療法》與《照護(hù)保險(xiǎn)法》等福利相關(guān)法律的協(xié)作建立了法律基礎(chǔ)，彌補(bǔ)了制度間空白。中央政府的綜合保障方針+地方政府的保障計(jì)劃+社區(qū)計(jì)劃的社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)劃體系，實(shí)現(xiàn)供需對(duì)接的及時(shí)性與高效性?！吧鐓^(qū)醫(yī)療照護(hù)綜合保障基金”為激勵(lì)醫(yī)療、醫(yī)護(hù)與照護(hù)服務(wù)的結(jié)合提供了穩(wěn)定的財(cái)政基礎(chǔ)。目前我國(guó)在《中國(guó)老齡事業(yè)“十三五”規(guī)劃》、國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》等政策文件中提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展目標(biāo)，但缺乏具體實(shí)施細(xì)則，更缺少法律規(guī)定與專(zhuān)項(xiàng)財(cái)政經(jīng)費(fèi)支持。特別是我國(guó)目前正在進(jìn)行醫(yī)療制度改革、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)探索，我們要珍惜制度改革與制度初創(chuàng)的窗口期，積極地、科學(xué)地建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，進(jìn)而更加有效地應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)。

第三，組織層面，我國(guó)應(yīng)建立更加合理高效的決策與管理部門(mén)。日本無(wú)論中央政府還是地方政府，醫(yī)療、保健、福利服務(wù)都整合到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行管理，從而減少了組織間協(xié)作成本，減少了因部門(mén)職能重復(fù)所造成的資源浪費(fèi)。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)管理涉及民政、衛(wèi)健、人社等多部門(mén)，存在“多龍治水”的現(xiàn)象，［28］因此需要在中央及地方層面建立更加合理高效的管理部門(mén)，以減少醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)資源的低效重復(fù)投入，提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供給效率。同時(shí)，為了促進(jìn)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、照護(hù)機(jī)構(gòu)、志愿者組織、居民組織等各主體組織之間的整合，我們也可以參考日本“醫(yī)療照護(hù)綜合保障促進(jìn)會(huì)議”“社區(qū)照護(hù)會(huì)議”建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的聯(lián)席會(huì)議機(jī)制。也可以參考日本社區(qū)綜合支援中心，建立綜合性的社區(qū)福利服務(wù)中心。

第四，專(zhuān)業(yè)層面，我國(guó)應(yīng)嘗試探索復(fù)合型醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才的職業(yè)設(shè)置與人才培育。日本不僅建立了醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、社會(huì)化福利士等多工種協(xié)作機(jī)制，還通過(guò)新設(shè)復(fù)合型專(zhuān)業(yè)資格、復(fù)合型人才崗位等方式推動(dòng)專(zhuān)業(yè)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。目前我國(guó)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才隊(duì)伍中只有醫(yī)生、護(hù)士等較為成熟的醫(yī)療、醫(yī)護(hù)人才體系，養(yǎng)老護(hù)理員等專(zhuān)業(yè)人才體系尚不成熟，且面臨著嚴(yán)峻的專(zhuān)業(yè)化程度低、數(shù)量不足等問(wèn)題，亟需提高專(zhuān)業(yè)化與專(zhuān)業(yè)人才整合。我國(guó)在推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)時(shí)，由于現(xiàn)階段的照護(hù)計(jì)劃所需專(zhuān)業(yè)性不強(qiáng)，并沒(méi)有建立照護(hù)經(jīng)紀(jì)人職位。隨著我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)專(zhuān)業(yè)化的不斷推進(jìn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的進(jìn)一步豐富和多樣化，未來(lái)可以考慮建立中國(guó)版的照護(hù)經(jīng)紀(jì)人制度。而日本參考芬蘭經(jīng)驗(yàn)正在討論的保健醫(yī)療共通基礎(chǔ)資格制度，不僅是服務(wù)終端的醫(yī)養(yǎng)專(zhuān)業(yè)技能整合，還是解決醫(yī)養(yǎng)服務(wù)人才短缺的新思路。我國(guó)養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)人才教育體系剛剛起步，我們可以參考日本及芬蘭的經(jīng)驗(yàn)，探討建立整合初級(jí)醫(yī)療護(hù)理與長(zhǎng)期照護(hù)的中國(guó)版護(hù)理共通基礎(chǔ)資格制度。

第五，臨床層面，我國(guó)應(yīng)建立醫(yī)療與養(yǎng)老專(zhuān)業(yè)人員合作開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的協(xié)作機(jī)制。日本通過(guò)建立由醫(yī)生、護(hù)士、照護(hù)福利士、康復(fù)師等專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員組成的個(gè)案小組會(huì)議、社區(qū)照護(hù)會(huì)議等形式，團(tuán)隊(duì)協(xié)作開(kāi)展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。我國(guó)在推動(dòng)社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展時(shí)，也需要建立整合社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)、志愿服務(wù)等專(zhuān)業(yè)化、多樣化資源的協(xié)調(diào)機(jī)制。目前國(guó)內(nèi)已經(jīng)有類(lèi)似嘗試，上海市民政局為了發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)、完善社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)，從2018年開(kāi)始探索養(yǎng)老顧問(wèn)制度，為老年人及其家庭獲取養(yǎng)老服務(wù)資源提供咨詢(xún)、指導(dǎo)等服務(wù)，在養(yǎng)老服務(wù)的需求方與供給方之間建立了協(xié)調(diào)機(jī)制。［29］但是養(yǎng)老顧問(wèn)制度目前只提供養(yǎng)老政策、養(yǎng)老服務(wù)方面的咨詢(xún)與指導(dǎo)，連結(jié)了養(yǎng)老服務(wù)供給端與需求端，尚未形成協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)與照護(hù)服務(wù)合作的協(xié)作機(jī)制，而且單一部門(mén)實(shí)施的創(chuàng)新性制度在整合跨部門(mén)資源時(shí)仍然面臨著諸多困境。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)在臨床層面的整合不僅需要服務(wù)供給主體之間建立協(xié)作機(jī)制，還需要制度層面、組織層面以及專(zhuān)業(yè)層面的支持才能夠?qū)崿F(xiàn)更加高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。