水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視的臨床價(jià)值探究

姜偉萍，邵磊，王紅

（棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院眼科，山東 棗莊277000）

斜視是指雙眼無法在同一時(shí)間內(nèi)注視同一目標(biāo)，該癥又可分為麻痹性斜視、共同性斜視2種類型[1]。斜視大多數(shù)發(fā)生在幼兒時(shí)期，斜視患者由于其眼位不正，在注視目標(biāo)時(shí)，其目標(biāo)影像會(huì)落在中心凹處外，造成視物時(shí)出現(xiàn)復(fù)視[2]。而影像受到抑制時(shí)，則會(huì)喪失雙眼的單一視功能及立體感，導(dǎo)致視力發(fā)育不良，最終造成弱視[3]。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是臨床治療小兒斜視較常用的手段，具有一定的療效，但患者在術(shù)后視功能恢復(fù)不明顯。下斜肌切斷減弱術(shù)分為部分切除、切斷和后徙術(shù)3種，可通過降低下斜肌的外旋和上轉(zhuǎn)功能升高患者的外斜視度、降低外斜視度。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患者的臨床效果顯著，能明顯改善患者的斜視度?；诖?，回顧性分析本院2016年9月至2019年11月收治的150例小兒斜視患兒的臨床資料，探究水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療小兒斜視的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016年9月至2019年11月收治的150例小兒斜視患兒的臨床資料，根據(jù)不同治療方式分為兩組，每組75例。對(duì)照組男40例，女35例；年齡3～13歲，平均年齡（7.15±2.14）歲；疾病類型：內(nèi)斜視27例，外斜視25例，垂直性斜視23例。觀察組男38例，女37例；年齡3～12歲，平均年齡（7.01±2.04）歲；疾病類型：內(nèi)斜視26例，外斜視28例，垂直性斜視21例。兩組患兒臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患兒家屬均對(duì)本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 反復(fù)將同1個(gè)目標(biāo)物體看成2個(gè)影像，并伴有頭暈、惡心等癥狀；眼球向某個(gè)或各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)受到限制；常喜歡歪頭看事物，伴有斜頸、瞇眼、畏光等。內(nèi)斜視：偏斜角度大，伴有高度近視或調(diào)節(jié)內(nèi)聚力和調(diào)節(jié)比率異常；外斜視：在陽光下會(huì)表現(xiàn)出外斜的眼位，在過于強(qiáng)烈的太陽光下常緊閉單眼，雙眼屈光度＜2.0 D；上下斜視：眼位向上或向下偏斜，并伴有頭部歪斜。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～13歲；首次手術(shù)；無手術(shù)禁忌證，耐受性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有雙眼弱視者；其他器官發(fā)育異常、眼部疾病者；合并有上呼吸道感染、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.4 方法 術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)進(jìn)行屈光和視力檢查，并檢查患者的眼底、眼前節(jié)、外眼等情況；采用三棱鏡結(jié)合交替遮蓋法檢查患者的第一眼位看距離6 cm和看距離33 cm斜視度，并檢查眼球向下轉(zhuǎn)25°、向下轉(zhuǎn)25°后看距離33 cm的斜視度。對(duì)照組患者采用水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)，給予＜8歲的患兒全身麻醉，給予＞8歲的患兒局部麻醉，并取仰臥位；選取顳下象限球穹窿部（距離眼角緣9 mm處）于眼角緣平行處，做切口3 cm，然后依次分離結(jié)膜下組織，促使渦狀靜脈徹底暴露，最后沿眼部?jī)?nèi)外直肌行套圈式縫合。

觀察組患者對(duì)照組基礎(chǔ)上加用斜肌切斷減弱術(shù)治療，方法：給予＜8歲的患兒全身麻醉，給予≥8歲的患兒局部麻醉，并取仰臥位；選取顳下象限球穹窿部（距離眼角緣9 mm處）于眼角緣平行處，做切口3 cm，然后依次分離結(jié)膜下組織，暴露渦狀靜脈。在下直肌、外直肌做切口（距角膜緣8 mm處切口10 mm），分離組織，暴露下斜肌，打開筋膜后，用器械小勾勾住下斜肌肌束，并分離筋膜，再采用血管鉗夾下斜肌，在近鼻緣處切斷肌束后，燒灼止血；在下直肌肢端處采用套圈進(jìn)行縫合，距離終端處則將其剪斷；最后，再采用套圈式手法縫合。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后3個(gè)月治療總有效率，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治愈，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度＜15°；顯效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度保持15°～18°；有效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度保持19°～20°；無效，患兒向上轉(zhuǎn)動(dòng)、向下轉(zhuǎn)動(dòng)25°，水平斜視度＞20°?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。比較兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的5 m斜視度，包括水平斜視度、垂直斜視度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后3個(gè)月治療總有效率比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療總有效率（97.33%）高于對(duì)照組（89.33%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月5 m斜視度比較 術(shù)前，兩組水平斜視度、垂直斜視度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后3個(gè)月，觀察組水平斜視度、垂直斜視度均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組5 m斜視度比較（±s，°）

表2 兩組5 m斜視度比較（±s，°）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)75 75水平斜視度術(shù)前-7.14±0.74-7.31±0.69 0.38＞0.05術(shù)后3個(gè)月-4.69±0.43-3.24±0.29 5.70＜0.01垂直斜視度術(shù)前14.15±1.25 13.98±1.17 0.23＞0.05術(shù)后3個(gè)月3.89±0.41 2.57±0.53 5.27＜0.01

3 討論

斜視在臨床中是一種較常見的眼科疾病，是指眼球的運(yùn)動(dòng)和位置出現(xiàn)異常后引起眼部視軸分離[5]。斜視患者在臨床中可按照其有無眼外肌功能障礙分為麻痹性斜視以及共同性斜視2大類。共同性斜視又稱為共轉(zhuǎn)性斜視，該類型表現(xiàn)為眼外肌功能正常、眼球無運(yùn)動(dòng)障礙，但出現(xiàn)眼部視軸分離；麻痹性斜視又可稱為非共轉(zhuǎn)性斜視，是一種眼外肌本身存在功能障礙或神經(jīng)傳導(dǎo)異常導(dǎo)致眼外肌麻痹，從而出現(xiàn)眼部視軸分離，同時(shí)，患眼又伴有眼球運(yùn)動(dòng)障礙[6]。在確定患者是麻痹性斜視或共同性斜視后，便可按照眼位偏斜的方向分為內(nèi)斜視、外斜視以及垂直性斜視[7]。由于眼球的眼外肌過多，且在視物時(shí)需多個(gè)眼外肌參與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，因此，需先詳細(xì)了解眼球眼外肌的附著位置，即外內(nèi)直肌、上下直肌以及上下斜肌。其中內(nèi)外直肌主要支配眼球水平運(yùn)動(dòng)，而上下直肌和上下斜肌兩組不僅能協(xié)助眼球的垂直運(yùn)動(dòng)，還具有支配眼球內(nèi)外轉(zhuǎn)動(dòng)，使眼球?qū)Ω鱾€(gè)方向均能定向注視[8]。

小兒斜視是指患兒的雙眼不能在同一時(shí)間注視同一目標(biāo)，該病的產(chǎn)生并不是由于患兒的視網(wǎng)膜琥珀晶狀體出現(xiàn)障礙，而是由于眼球的眼外肌出現(xiàn)障礙而導(dǎo)致，包括上下斜肌功能亢進(jìn)、垂直肌功能異常、水平肌肌力亢進(jìn)等[9]。臨床實(shí)踐表明[10]，上下斜肌功能亢進(jìn)是引起小兒斜視的最主要原因，因此，小兒斜視患兒臨床表現(xiàn)通常伴隨上下斜肌功能亢進(jìn)。治療小兒斜視時(shí)所采用的正位視覺訓(xùn)練、戴眼鏡、短時(shí)遮蓋等方式均為非手術(shù)手段，其能促進(jìn)患者的視覺發(fā)育以及矯正出現(xiàn)偏斜的眼位，但非手術(shù)手段起效較緩慢，而手術(shù)治療則能迅速發(fā)揮治療作用。水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)是一種以糾正患者眼球位置以及偏斜眼位的方式，能改善眼部外觀，從而重建視功能。下斜肌切斷減弱術(shù)是治療上下斜肌功能亢進(jìn)較為重要的治療方法，該術(shù)對(duì)于改善或消除垂直的非共同性具有良好的效果，但單一的治療手段，對(duì)于治療小兒斜視的效果不理想。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）；提示，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患兒的臨床效果顯著。下斜肌切斷減弱術(shù)先分離筋膜和眼球筋膜鞘，再將筋膜打開，這有利于保護(hù)鄰近的血管組織，可有效避免出現(xiàn)出血、眼眶脂肪推脫等現(xiàn)象，再通過觀察肌束有無殘留，確保下斜肌功能亢進(jìn)完全喪失，保證治療效果[11]。下斜肌切斷減弱術(shù)與水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合治療，能有效地提高治療效果，促進(jìn)下斜肌功能快速恢復(fù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組水平斜視度及垂直斜視度均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；表明水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)聯(lián)合下斜肌切斷減弱術(shù)治療希爾斜視可促進(jìn)患者恢復(fù)斜視度，并可消除下斜肌功能亢進(jìn)。

綜上所述，水平肌加強(qiáng)減弱術(shù)與下斜肌切斷減弱術(shù)聯(lián)合治療小兒斜視患兒的臨床效果顯著，可促進(jìn)患者恢復(fù)斜視度，并可消除下斜肌功能亢進(jìn)，值得臨床推廣。