精神病?？漆t(yī)院急診來院方式及分診評(píng)估情況調(diào)查

陳翠薇，余敏，劉松康，許燕，江妙玲

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東 廣州510370）

精神科急診患者情況緊急，且多數(shù)患者具有自知力不完整而拒絕治療、情緒不穩(wěn)、易激惹、沖動(dòng)行為、傷人、自傷自殺等特點(diǎn)，因此，精神科急診與其他急診具有一定特殊性[1]?；颊邅碓壕驮\方式較多，包括患者獨(dú)自來院、在家屬陪同下來院、警察送來、救護(hù)車送來等。急診科工作具有緊急、繁重等特點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員必須具備及時(shí)診治精神科急重癥和應(yīng)付突發(fā)事件的能力，并能迅速判斷處理危急情況。急診醫(yī)護(hù)人員如何快速判別危急患者，減少不良事件發(fā)生是治療的關(guān)鍵。本研究旨在探究精神病?？漆t(yī)院急診來院方式及分診評(píng)估情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年4月至2017年11月于廣州市某三甲精神專科醫(yī)院急診就診的患者1 585例作為研究對象，采用自編調(diào)查表[2]收集患者的臨床資料、就診時(shí)間、院前約束、病情嚴(yán)重程度分級(jí)、綠色通道開放、初步診斷名稱、急診住院情況等信息。病情嚴(yán)重程度分級(jí)方法：分級(jí)情況參考美國、加拿大的分診標(biāo)準(zhǔn)[3-4]，并以國內(nèi)2012年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布首部急診科行業(yè)規(guī)范《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》[5]為框架，將患者病情危重程度分為4級(jí)。Ⅰ級(jí)（急?；颊撸撼霈F(xiàn)休克、心跳驟停、昏迷、器質(zhì)性疾病危及生命危險(xiǎn)，生命體征得分＞9分，現(xiàn)場持械意圖傷害他人或自己，需立即處理或復(fù)蘇，生命體征平穩(wěn)送ICU；Ⅱ級(jí)（急重患者）：出現(xiàn)急性藥物中毒、木僵拒食、癲癇持續(xù)狀態(tài)，暴力5級(jí)、自傷/自殺行為5級(jí)，生命體征得分5～9分，需多學(xué)科會(huì)診或開放綠色通道、輔助檢查、需立即入院治療；Ⅲ級(jí)（急癥患者）：出現(xiàn)興奮躁動(dòng)、行為紊亂、譫妄、自傷/自殺行為3～4級(jí)、暴力3～4級(jí)，需入院者可先入院后辦手續(xù)；Ⅳ級(jí)（亞急癥患者）：自傷/自殺行為1～2級(jí)、暴力1～2級(jí)、藥物不良反應(yīng)、存幻覺妄想、睡眠障礙、焦慮等，需給予急診留觀或采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療護(hù)理干預(yù)。分級(jí)情況既考慮需要患者的一般生命體征的危急程度，還需主要結(jié)合精神科急診患者收治的特點(diǎn)，在分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中添加精神科患者自傷自殺、沖動(dòng)暴力行為的評(píng)分以及精神癥狀支配下出現(xiàn)的幻覺、妄想、譫妄等精神狀態(tài)等。

1.2 方法 采用Epidata建立數(shù)據(jù)庫，患者的臨床資料、精神科急診分診評(píng)估信息和診治情況等信息進(jìn)行數(shù)據(jù)雙重錄入。

1.3 觀察指標(biāo) 分析來院方式及分診評(píng)估情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析1 585例精神疾病患者中男809例（51.0%），女776（49.0%）；年齡5～91歲，平均（36.53±15.7）歲。未成年組（≤17歲，98例，6.18%）、青年組（18～40歲，923例，58.23%）、中年組（41～65歲，478例，30.16%）、老年組（≥66歲，86例，5.43%），就診患者主要集中于18～65歲。

2.2 急診分診評(píng)估情況 來院方式主要為家屬送（1 282例，80.9%），其他依次為警察送（160例，10.1%）、患者自己來（94例，5.9%）和救護(hù)車送（49例，3.1%）。其中院前約束344例（21.7%），經(jīng)評(píng)估需要來院后約束180例（11.4%）。545例（34.4%）患者在急診過程中被開放綠色通道，244例（15.4%）發(fā)生候診期間不良事件（包括跌倒、暴力攻擊、自傷/自殺等）。病情嚴(yán)重程度分級(jí)情況：Ⅰ級(jí)5例（0.3%），Ⅱ級(jí)216例（13.6%），Ⅲ級(jí)998例（63.0%），Ⅵ級(jí)366例（23.1%）。

2.3 診斷和分診情況分析 初步診斷主要為精神分裂癥（368例，23.2%）、抑郁癥（229例，14.4%）、雙相障礙（357例，22.5%）、腦器質(zhì)性精神障礙（56例，3.5%）、藥物中毒/過量（29例，1.8%）、精神活性物質(zhì)所致精神障礙（213例，13.4%）、其他（333例，21.0%）。1 030例（65.0%）患者予以辦理入院進(jìn)一步治療，其他555例（35.0%）留觀、輪候或離院。

2.4 4 種不同來院方式分診評(píng)估和診治情況比較 患者自來、家屬送、救護(hù)車送和警察送4種來院方式年齡和性別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。警察送來院的患者的院前約束比例明顯高于患者自來和親屬送來院的患者（P＜0.001）；救護(hù)車送和警察送來院的患者綠色通道開放比例也高于另兩種來院方式的患者（P＜0.001）；而4種來院方式患者候診期間不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；救護(hù)車送和警察送來的患者來院后經(jīng)評(píng)估需要約束的比例高于其他兩種來院方式的患者（P＜0.001）。病情嚴(yán)重程度分級(jí)情況，4種來院方式的患者被評(píng)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，救護(hù)車送和警察送來院的患者被評(píng)為Ⅲ級(jí)比例高于其他2種來院方式的患者，而被評(píng)為Ⅳ級(jí)比例低于其他2種來院方式患者（P＜0.001）；救護(hù)車送和警察送來院的患者予以辦理入院進(jìn)一步治療的比例高于其他2種來院方式，見表1。

表1 4種不同來院方式分診評(píng)估和診治情況比較Table 1 Comparison of triage evaluation and diagnosis and treatment of coming to hospital among four different ways

3 討論

根據(jù)國家2009年3月公布的數(shù)據(jù)，我國精神疾病的發(fā)病率已由20世紀(jì)50年代的2.7‰，上升至13.5‰。目前廣東省約有120萬重性精神患者，2012年新登記患者為16萬。廣州市作為國家中心城市，人口密度大、社會(huì)競爭激烈，精神衛(wèi)生工作面臨巨大挑戰(zhàn)。2006年流行調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，廣州市精神疾病終生患病率高于全國平均水平，達(dá)到15.76%，患病率為4.33%[6]。按照2010年廣州市1 270萬的人口普查結(jié)果推算，精神障礙患者數(shù)量近55萬。因此，發(fā)展并不斷完善精神科急診系統(tǒng)建設(shè)工作，對保障本地區(qū)重性精神疾病及時(shí)診治具有重要意義。本查結(jié)果顯示，急診患者主要為重性精神障礙，其中診斷結(jié)果以精神分裂癥、雙相障礙、抑郁障礙為主，與國內(nèi)其他精神科急診患者的診斷結(jié)果相似[7-8]，與綜合醫(yī)院精神科急診相近[9]，但綜合醫(yī)院精神科急診多有合并軀體癥狀。此外，37.7%患者初步診斷為精神障礙查因，原因?yàn)榫窦膊〉脑\斷需詳實(shí)病史、完善的精神科檢查、體格檢查及輔助檢查等，而急診患者部分是興奮躁動(dòng)或者緘默不語難以完善精神科檢查，或病史不詳?shù)仍?，未能在急診時(shí)明確診斷，需住院進(jìn)一步明確。

病情嚴(yán)重程度分級(jí)結(jié)果表明，急診患者病情以Ⅲ級(jí)為主，其次為Ⅱ級(jí)。此外，需保護(hù)性約束、需開放綠色通道的分別為33.1%、34.4%，15.4%患者在候診期間發(fā)生不良事件（包括跌倒、暴力攻擊、自傷/自殺等），說明急診患者的危急情況、需要特殊處理情況較多。急診科醫(yī)務(wù)工作者需迅速識(shí)別危急患者，做出進(jìn)一步緊急處理，避免發(fā)生不良事件。來院方式主要為家屬陪同（1 282例，80.9%），其他依次為警察送（160例，10.1%）、患者自來（94例，5.9%）和救護(hù)車送（49例，3.1%）。救護(hù)車送和警察送來院被評(píng)為Ⅲ級(jí)的比例高于其他2種來院方式，辦理入院進(jìn)一步治療的比例更高，原因?yàn)榛颊甙l(fā)生傷害自身行為或具有危險(xiǎn)時(shí)，這部分患者更多是由警察或救護(hù)車送來，病情更危急，需住院處理。

綜上所述，神科急診就診量大，病種復(fù)雜，急癥情況比例高，應(yīng)重視精神科急診工作人員的安全防范及應(yīng)對能力的專業(yè)培訓(xùn)，建立精神科急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)制度，加強(qiáng)精神科急診急救培訓(xùn)基地建設(shè)[10]。急診醫(yī)護(hù)人員需快速判別危急患者，準(zhǔn)確分診，減少不良事件發(fā)生。救護(hù)車送和警察送來院患者的狀況往往更嚴(yán)重緊急，在精神科急診分診工作中應(yīng)予以關(guān)注。