全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染及免疫功能的影響

李 澍

隨著外科領(lǐng)域麻醉技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)療環(huán)境的不斷完善，人們對于腹部的疾病也在逐漸接受手術(shù)治療[1]，且手術(shù)逐漸呈微創(chuàng)化，盡管術(shù)后恢復(fù)快，但是仍然避免不了因麻醉藥物以及手術(shù)器械等刺激引發(fā)炎性因子紊亂而對圍手術(shù)期患者器官造成的損傷[2-4]，對手術(shù)效果以及患者術(shù)后恢復(fù)均形成不良影響[5]。手術(shù)過程中可以運(yùn)用麻醉藥物控制炎癥反應(yīng)，但如果麻醉方法選擇不適，不僅會影響麻醉效果，而且還會對患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響[6]。氣管插管全身麻醉在外科手術(shù)中運(yùn)用很多，然而氣管插管增加了各段支氣管與外部環(huán)境的溝通，也增加了肺部感染的幾率[7，8]。有研究顯示，常規(guī)麻醉術(shù)后肺部感染發(fā)生率為26.67%[9]，硬膜外麻醉是椎管內(nèi)麻醉的主要方法，麻醉過程中追加藥物很方便，但是會影響患者軀體神經(jīng)的信號傳遞[10,11]。國外已有報道[12,13]，聯(lián)合運(yùn)用全身麻醉和硬膜外麻醉可以減少腹部手術(shù)后的感染。老年患者本身器官功能減退、免疫功能下降，更需要重視麻醉方式的選擇[14]。本項研究旨在探討全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染以及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象和分組

2014-02-2019-10本院腹部外科收治的接受腹部手術(shù)的老年患者420例，男218例，女202例，平均年齡(67.40±4.70)歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組各210例。兩組患者性別、年齡、ASA分級以及基礎(chǔ)疾病等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2 入選要求

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>60歲；(2) 生命體征正常，無智力及精神異常；(3) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為I-II級，手術(shù)歷時(99.5±10.8)min；(4)可以耐受手術(shù)以及麻醉。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批同意執(zhí)行，患者或其家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 有手術(shù)及麻醉禁忌，或不能耐受手術(shù)者；(2)存在感染體征，合并免疫系統(tǒng)疾病以及感染急性期者；(3) 具有循環(huán)系統(tǒng)疾病，如心律失常、傳導(dǎo)障礙等疾病者；(4)長期酗酒、服用甾體類激素、阿片等藥物者；(5)妊娠或哺乳期女性。

表1 兩組一般資料對比

1.3 麻醉方法

所有患者手術(shù)前未使用鎮(zhèn)痛類藥物，禁食禁飲10h，肌肉注射0.5mg阿托品，0.1mg苯巴比妥后，采用多功能檢測儀連續(xù)監(jiān)測患者血氧飽和度、收縮壓、舒張壓、心電圖等，建立外周靜脈通路。研究組：全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉，選擇胸8-9或者9-10椎間隙硬膜外穿刺，注射0.375%羅哌卡因(廠家：AstraZeneca AB，批號：H20140763 )與1%利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，批號：H31021071)混合液15ml，手術(shù)過程中根據(jù)具體情況，觀察患者是否有麻醉中毒或者全脊麻。麻醉誘導(dǎo)靜脈注入咪達(dá)唑侖0.04mg/kg，舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20054171)0.2μg/kg，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163406)1-2mg/kg。呼吸機(jī)調(diào)整參數(shù)：氧流量為2L/min，呼吸頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，潮氣量保持8-10ml/kg，然后低濃度異氟醚(1.5%)持續(xù)吸入。對照組：全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)與維持同研究組，不加硬膜外麻醉，手術(shù)過程中高濃度異氟醚(2%-4%)持續(xù)吸入。

手術(shù)結(jié)束后撤去所用藥物。在患者恢復(fù)自主呼吸、生命體征正常、神志清晰后拔管，繼續(xù)監(jiān)護(hù)。以上操作由同一組醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1免疫功能指標(biāo)檢測：分別于麻醉前以及術(shù)后拔管24h后采用抗凝管經(jīng)肘靜脈采取患者外周靜脈血5ml，室溫避光20min后加入1×紅細(xì)胞裂解液2ml,搖勻避光10min,1 500轉(zhuǎn)/min離心5min棄上清，再加入2ml 0.1%疊氮鈉磷酸鹽緩沖液，1 000轉(zhuǎn)/min離心5min，棄上清，1%多聚甲醛固定標(biāo)本。以上材料均由美國Betcon-Dickinson公司生產(chǎn)。采用流式細(xì)胞儀(賽默飛世爾科技有限公司)測定免疫細(xì)胞水平。CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞百分比正常參考范圍分別為60%-80%、35%-50%、20%-30%，CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞百分比正常參考范圍為20%-40%，NK細(xì)胞百分比正常參考范圍0.78%-11.71%。

1.4.2肺部感染：根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[15]，術(shù)后3天內(nèi)，患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱(>38℃)、咳痰等呼吸道感染癥狀；白細(xì)胞計數(shù)(WBC)>11.0×109/L，肺部聽診有干濕性啰音；X線檢查可見雙肺存在陰影；痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性[16]。統(tǒng)計術(shù)后3天內(nèi)兩組患者肺部感染發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者免疫功能比較

術(shù)前兩組患者各免疫細(xì)胞水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24h研究組和觀察組患者的CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+、CD3-CD19+B淋巴細(xì)胞以及NK細(xì)胞水平均數(shù)較術(shù)前降低，但研究組患者的各免疫細(xì)胞水平高于對照組(P<0.01)，且基本在正常范圍內(nèi)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后免疫功能對比

2.2 兩組患者肺部感染情況比較

研究組術(shù)后3天內(nèi)肺部感染患者發(fā)生率均低于對照組(5.71% vs 13.81%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.401,P<0.01)。

3 討 論

老年患者自身抵抗力弱，手術(shù)后恢復(fù)較慢，肺部感染發(fā)生率較高[17]，已成為威脅老年腹部手術(shù)術(shù)后患者生命安全的重要因素之一[18]。氣管插管全身麻醉增加了肺部感染的發(fā)生率，拔管時會導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血流動力學(xué)失衡[19,20]，因此，手術(shù)中麻醉方式的選擇極為重要[21]。腹部手術(shù)是臨床常用的一種外科手術(shù)，該手術(shù)對麻醉方式、藥物及劑量的要求較高，一旦選擇不當(dāng)會對患者呼吸系統(tǒng)造成影響，不利于患者預(yù)后恢復(fù)[22]。大部分老年患者合并肺不張、肺氣腫、肺炎等肺部疾病，使患者肺功能顯著降低，增加了術(shù)后肺部感染的風(fēng)險。全身麻醉和硬膜外麻醉是臨床腹部手術(shù)中常用麻醉方式，其麻醉效果雖顯著，但術(shù)后預(yù)后并不理想[23]。近年來，臨床應(yīng)用全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉方式，發(fā)現(xiàn)該方式較單純?nèi)砺樽砗陀材ね饴樽韺C(jī)體肺功能及免疫功能的影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[24]。

本研究結(jié)果中，研究組術(shù)后患者肺部感染明顯低于對照組(P<0.01)，與侯傳新等[25]探究的全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年肝癌患者術(shù)后肺部感染影響的結(jié)論一致，表明全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉能夠有效降低老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率。全身麻醉時氣管插管損傷呼吸道黏膜，并增加了空氣進(jìn)入肺內(nèi)的幾率，增加肺部術(shù)后感染的風(fēng)險。而全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對機(jī)體呼吸功能影響較小，大大降低了術(shù)后肺部感染風(fēng)險[26-29]。

圍手術(shù)期影響患者免疫功能的因素很多，淋巴細(xì)胞可以分為T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞。細(xì)胞免疫指標(biāo)中T淋巴細(xì)胞屬于機(jī)體免疫功能的主要指標(biāo)，其主要功能是細(xì)胞免疫應(yīng)答，具有直接殺傷靶細(xì)胞以及調(diào)節(jié)機(jī)體的體液免疫功能[28]。B淋巴細(xì)胞代表機(jī)體體液免疫能力，其能夠通過抗原的作用轉(zhuǎn)化為具備產(chǎn)生抗體的漿細(xì)胞，對分泌抗體特異性免疫球蛋白進(jìn)行調(diào)節(jié)[29]。NK細(xì)胞是機(jī)體重要的免疫細(xì)胞，不僅與抗腫瘤、 抗病毒感染和免疫調(diào)節(jié)有關(guān)，而且在某些情況下參與超敏反應(yīng)和自身免疫性疾病的發(fā)生，能夠識別靶細(xì)胞、殺傷介質(zhì)。細(xì)胞免疫指標(biāo)在惡性腫瘤與手術(shù)創(chuàng)傷過程中發(fā)揮著感應(yīng)、反應(yīng)、效應(yīng)三個階段的作用，免疫低下是導(dǎo)致感染的重要原因。對于自身免疫抑制的老年腹部手術(shù)患者，麻醉方式所引起的免疫效應(yīng)很可能會引起患者的不良預(yù)后。何永冠等[30]分別對行胃癌根治術(shù)的患者給予全麻和全麻復(fù)合硬膜外麻醉，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，麻醉24h后兩組患者CD3+CD4+水平顯著降低。在本研究中，術(shù)后24h，兩組患者免疫功能均較術(shù)前降低，但研究組患者免疫功能要高于對照組，表明手術(shù)會影響患者免疫功能，但是全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可以明顯減輕患者免疫功能抑制。與何永冠等[30]研究結(jié)果一致。

本研究探討了全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉對老年腹部手術(shù)患者術(shù)后肺部感染以及免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可有效的降低老年患者術(shù)后肺部感染的風(fēng)險，同時對免疫功能的降低影響較小，適宜臨床手術(shù)采用。但本實(shí)驗觀察樣本量仍較少，尤其肺部感染及免疫功能減低的患者。另外，針對肺部感染的客觀因素、致病菌的分布未進(jìn)行詳細(xì)的分析，有待更大樣本進(jìn)行深入的研究。

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