“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀及存在問題的質(zhì)性研究

孫維禧，王艷梅，李 萍，潘欣欣

（1.石河子大學(xué)護(hù)理系，新疆 石河子 832000；2.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院護(hù)理部，上海 200135）

糖尿病（diabetes）作為一種慢性疾病，具有高患病率、致殘率和死亡率的特點，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題[1]?；颊叱鲈汉笥捎谧宰o(hù)能力不佳，管理依從性不高[2]，導(dǎo)致血糖控制不理想?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理是打造多學(xué)科團(tuán)隊，通過醫(yī)院-社區(qū)-家庭之間協(xié)作、聯(lián)系和信息共享等方式實現(xiàn)糖尿病患者信息、關(guān)系、管理的連續(xù)性照護(hù)服務(wù)，最終確保糖尿病患者在患病的全過程中獲得整體、無縫隙的護(hù)理[3]。目前全國近90%的三級醫(yī)院已參與醫(yī)聯(lián)體的試點[4]，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理也逐漸應(yīng)用于糖尿病管理中，并取得了顯著的效果。本研究通過對已經(jīng)開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理的綜合醫(yī)院及社區(qū)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，以探討該模式下的延續(xù)護(hù)理在臨床實踐中存在的問題，為我國糖尿病一體化、規(guī)范化管理提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選取選取上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院糖尿病專科醫(yī)生、糖尿病專科護(hù)士以及與醫(yī)院聯(lián)動的社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行質(zhì)性訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事糖尿病醫(yī)療、護(hù)理工作時間≥5年；②中級及以上職稱；③參與糖尿病延續(xù)護(hù)理工作且對“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動模式較為熟悉；④愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與或中途退出者。樣本量遵循“信息飽和”原則，最終納入社區(qū)醫(yī)護(hù)人員7名，綜合醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員5名，隨機(jī)編號為P1～P12，訪談對象資料見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員基本信息表

1.2 方法 采用描述性質(zhì)性研究，應(yīng)用日常語言，通過低推斷性詮釋來呈現(xiàn)現(xiàn)實的質(zhì)性研究方法[5]。有助于了解專業(yè)人員的經(jīng)歷以及對衛(wèi)生護(hù)理系統(tǒng)的看法，為臨床干預(yù)、問卷開發(fā)和調(diào)查等提供可參考的數(shù)據(jù)[6]。研究者經(jīng)過系統(tǒng)的質(zhì)性研究培訓(xùn)，掌握質(zhì)性訪談訪談技巧、資料收集、整理分析的具體方法。

1.3 半結(jié)構(gòu)訪談提綱 根據(jù)文獻(xiàn)回顧結(jié)果結(jié)合研究目的確定初始訪談提綱，選擇2名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談效果對訪談提綱進(jìn)行修訂，確定最終訪談提綱。訪談前向醫(yī)護(hù)人員解釋訪談內(nèi)容和目的，圍繞以下訪談提綱進(jìn)行深入訪談：①目前您所在的社區(qū)/醫(yī)院是如何開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理工作的？開展的效果如何？②您認(rèn)為在開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理過程中，存在什么問題？③您認(rèn)為影響“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動管理的有利和阻礙因素有哪些？針對阻礙因素您有哪些好的建議？④您覺得如何才能促進(jìn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間的聯(lián)動？需要哪些方面的支持與保障？每次訪談30～40 min，注意收集訪談對象神情、動作等非語言信息，并在征得本人同意的情況下進(jìn)行錄音。

1.4 資料分析方法 資料收集與資料分析同步進(jìn)行。每次訪談結(jié)束后，24 h內(nèi)將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化成文字，導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件NVivo 10.0進(jìn)行資料管理和輔助分析。根據(jù)前一次訪談結(jié)果，適當(dāng)調(diào)整訪談過程中的不足，為下一次的訪談設(shè)計提供依據(jù)。資料分析采用Braun和Clarke的主題分析法[7，8]：①反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄后的文字稿，熟悉訪談內(nèi)容；②尋找與“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀、存在問題相關(guān)的詞句表述，形成初始代碼；③將初始代碼整合到不同的潛在主題中，如描述開展“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理的意義、開展過程中存在的問題等，形成相應(yīng)的主題；④檢查上一步中形成的主題，將一些主題合并、拆分、刪減，達(dá)到內(nèi)部同質(zhì)性和外部異質(zhì)性的標(biāo)準(zhǔn)；⑤確定主題的命名、內(nèi)容，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理開展現(xiàn)狀

2.1.1 “醫(yī)聯(lián)體”支持下“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理服務(wù)相繼開展 訪談結(jié)果顯示，以“醫(yī)聯(lián)體”為載體，綜合醫(yī)院為牽頭單位，醫(yī)聯(lián)體范圍內(nèi)的社區(qū)醫(yī)院為聯(lián)動單位的糖尿病延續(xù)護(hù)理得到不同程度的開展。P1：“我們社區(qū)是醫(yī)聯(lián)體的聯(lián)動單位，患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)到我們社區(qū)之后，我們會把健康檔案進(jìn)行同步，醫(yī)生根據(jù)他的檔案進(jìn)行治療和用藥，安排隨訪和簡單必要的檢查，我們也會和醫(yī)院一起開展線下的健康教育?！盤7：“我們社區(qū)設(shè)有糖尿病?？谱o(hù)理門診，配有專職的醫(yī)生，需要后續(xù)康復(fù)治療的患者醫(yī)院會聯(lián)系到我們中心來，患者的情況我們會有交接。患者每個月的電話隨訪、門診隨訪，我們都會做記錄。需要家庭服務(wù)的患者，醫(yī)生會和他們簽約。”P9：“我們醫(yī)院是醫(yī)聯(lián)體的牽頭單位，我們一方面會給社區(qū)護(hù)士做健康指導(dǎo)，開展糖尿病專科培訓(xùn)，另一方面患者出院前進(jìn)行評估，制定出院計劃，進(jìn)行患者家屬的健康教育，出院后給社區(qū)護(hù)士交代患者病情，安排?？崎T診的隨訪?！?/p>

2.1.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理服務(wù)開展意義 受訪者表示，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理能夠促進(jìn)患者康復(fù)，改善其生活質(zhì)量，提高自理能力，減輕家庭的照顧負(fù)擔(dān)，同時降低患者的再入院次數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用。P5：“目前糖尿病雖然不能根治，但在醫(yī)院、社區(qū)和家庭的共同支持下，患者的血糖可以得到很好的控制，避免了后期一些并發(fā)癥的發(fā)生，很多患者來醫(yī)院的次數(shù)減少了，生活質(zhì)量也能得到很大的提高?！盤10：“糖尿病嘛還是希望患者做好居家管理，我們給患者和家屬進(jìn)行糖尿病知識、技能和院后管理的宣教，患者回去之后能夠自我照顧，可以減輕家屬照顧的負(fù)擔(dān)，同時有了家庭的支持，患者也能更有動力去管理好自己的血糖?！贝送?，受訪者表示，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理可以培養(yǎng)更多的社區(qū)糖尿病?？谱o(hù)士，緩解護(hù)理人力資源緊張，提高患者滿意度和醫(yī)院、社區(qū)公信力。P2：“工作開展之后來我們社區(qū)就診的患者更多了，患者也更加相信我們了。”P8：“我們會給社區(qū)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，這樣社區(qū)護(hù)士能更好地指導(dǎo)患者，患者遇到些小問題到社區(qū)醫(yī)院就能得到解決，方便了患者，也減輕了醫(yī)院開展延續(xù)護(hù)理的負(fù)擔(dān)?！?/p>

2.2 “醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理開展中存在的問題 受訪者表示，目前“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理尚處于開展的初期階段，還存在缺乏多學(xué)科團(tuán)隊，管理分散；人員職責(zé)分工不明確，延續(xù)護(hù)理服務(wù)脫節(jié)；延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力參差不齊；人力資源不足，個體化護(hù)理服務(wù)開展困難；缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺，信息資源無法實時共享；缺乏完善的政策支持和激勵機(jī)制，延續(xù)護(hù)理難以持續(xù)開展等問題。

2.2.1 缺乏多學(xué)科協(xié)作的延續(xù)護(hù)理團(tuán)隊 P4：“我們現(xiàn)在的管理還比較分散，主要是由全科醫(yī)生和慢病科進(jìn)行管理，沒有形成一個團(tuán)隊。很多時候沒辦法給患者提供很全面的服務(wù)?！盤9：“糖尿病容易導(dǎo)致各種各樣的并發(fā)癥，所以患者的管理也應(yīng)該是多方面的。可以由護(hù)士來主導(dǎo)，醫(yī)療、護(hù)理、營養(yǎng)、藥理、康復(fù)、心理等多個學(xué)科一起評估決策，才能保證患者得到全方位的管理。”P11：“很多時候患者發(fā)生問題了，他不知道去找誰，因為不是我這個領(lǐng)域的問題，我也沒有辦法解決，就需要其他學(xué)科的配合。”

2.2.2 延續(xù)護(hù)理人員職責(zé)分工不明確 P3：“有時候病人可能前幾天剛接過醫(yī)院的隨訪電話，我們社區(qū)又給他打，病人會覺得煩，也增加了不必要的工作量，造成了醫(yī)療資源浪費(fèi)?！盤10：“醫(yī)院和社區(qū)護(hù)士之間分工不是很明確，患者的管理出現(xiàn)斷層，有些工作重復(fù)進(jìn)行，有些工作沒有人做?！盤5：“患者延續(xù)護(hù)理的每個階段都要有專人管理，比如醫(yī)院?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)患者綜合評估、出院轉(zhuǎn)介、護(hù)理干預(yù)計劃的制定、并發(fā)癥篩查和護(hù)理，社區(qū)護(hù)士負(fù)責(zé)定期隨訪、出院健康教育、簡單的生理生化指標(biāo)的監(jiān)測等等，明確了分工，患者管理才能連續(xù)。”

2.2.3 延續(xù)護(hù)理服務(wù)能力參差不齊 P3：“延續(xù)護(hù)理人員在工作資質(zhì)、專業(yè)能力、管理經(jīng)驗上畢竟存在差異，如果沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)很難保證延續(xù)護(hù)理的專業(yè)性和規(guī)范性?！盤7：“普通的糖尿病管理護(hù)士和?？谱o(hù)士的服務(wù)能力還是有差別的，尤其是在新的臨床用藥上的指導(dǎo)，病情的識別和處理，以及不常接觸的儀器設(shè)備比如胰島素泵、動態(tài)血糖的使用上，能力比較欠缺。”P10：“醫(yī)院和社區(qū)需要形成同質(zhì)化的培訓(xùn)管理，比如怎么對患者進(jìn)行健康指導(dǎo)，指導(dǎo)哪些內(nèi)容，怎么進(jìn)行隨訪，隨訪的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，從而來保證服務(wù)的質(zhì)量?！?/p>

2.2.4 人力資源不足限制服務(wù)供給 P1：“專門為患者進(jìn)行家訪幾乎是不現(xiàn)實的，一個是患者量太大了，我們?nèi)耸植粔?，還有一個就是無法鑒定什么樣的患者需要家訪。”P7：“我們社區(qū)現(xiàn)在糖尿病?？谱o(hù)士很少，要去關(guān)注這么多患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，也沒辦法去滿足每個患者的需求。最好根據(jù)患者病情進(jìn)行分級，集中干預(yù)，這樣也節(jié)約時間和人力，提高管理效率?！盤8：“醫(yī)院的人力配置都是按臨床工作量來定的，現(xiàn)在護(hù)理人力資源有限，工作量又大，病人周轉(zhuǎn)很快，我們更多的是關(guān)注他在醫(yī)院時的情況，有些延續(xù)護(hù)理工作很難開展?！?/p>

2.2.5 缺乏簡便實用、功能完善的信息化平臺 P2：“目前患者的信息還做不到醫(yī)院社區(qū)家庭同步，患者的病程、治療方案、護(hù)理干預(yù)方案沒辦法直接獲取，患者居家自我管理的情況也不能及時跟蹤。”P4：“之前我們也用過移動醫(yī)療軟件對患者管理，但是功能很單一，后來就不用了。最好是有統(tǒng)一的信息平臺，方便患者操作，也方便我們管理，能記錄、查詢、線上干預(yù)?！盤8：“患者出院后的管理只靠電話、門診隨訪是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，可以借助信息平臺，不受時間及空間的限制獲取患者的病情，有針對性地干預(yù)和指導(dǎo)。”

2.2.6 缺乏完善的政策支持和激勵機(jī)制 P1：“沒有政策上的支持工作很難開展。我們現(xiàn)在有醫(yī)療聯(lián)合體，有科研工作的拓展，都可以推動工作的開展。其次要做好這件事情，一定要形成一個方案，納入績效考核，而不是靠一腔熱情。”P6：“首先是要政策和領(lǐng)導(dǎo)的支持，才能把這個事情做下去，現(xiàn)在很多人不愿意做，一個是因為太繁雜了，一個是沒有回報。做這個事情有什么意義大家看不到，沒有回饋。從醫(yī)生個人來講，讓他做這個事情，他是沒法做的?！?/p>

3 討論

訪談結(jié)果表明，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理已經(jīng)在醫(yī)院和聯(lián)動社區(qū)初步開展，能夠為患者提供全程、無縫隙、專業(yè)的健康照護(hù)，使患者從生理、心理、社會適應(yīng)能力方面達(dá)到最佳狀態(tài)，延緩疾病進(jìn)展，提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)藥費(fèi)用。這與施雁等[9]的研究結(jié)果一致。醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間明確分工，互相配合，既發(fā)揮了綜合醫(yī)院強(qiáng)大的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢和專家力量，確?；颊咴诓∏閲?yán)重時能及時得到專家團(tuán)隊全面、專業(yè)、有效的治療和護(hù)理，又充分利用了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在地域上的便捷性，在病情穩(wěn)定后返回至社區(qū)進(jìn)行長期、連續(xù)、系統(tǒng)的康復(fù)治療，同時吸納家庭主要照顧者作為干預(yù)團(tuán)隊成員，加強(qiáng)家屬對患者疾病管理的支持，及時進(jìn)行提醒和監(jiān)督，保證連續(xù)性管理的有效落實，讓患者真正享受到優(yōu)質(zhì)、便捷、一體化的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，同時實現(xiàn)“資源整合，優(yōu)勢互補(bǔ)”[10]。

糖尿病作為一種慢性疾病，病程長，患者病情波動大，容易出現(xiàn)沮喪、無助等負(fù)性情緒，需要專業(yè)人員的心理疏導(dǎo)[11]。其引發(fā)的并發(fā)癥可危及視網(wǎng)膜、腎臟、神經(jīng)及心腦血管等系統(tǒng)，患者出院后若得不到專業(yè)治療和管理，會嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。實踐證明，組建以糖尿病專科護(hù)士為主導(dǎo)、多學(xué)科團(tuán)隊團(tuán)隊協(xié)作模式能夠?qū)崿F(xiàn)團(tuán)隊成員的知識和技能互補(bǔ)，使得糖尿病管理不再局限于對血糖的關(guān)注以及對患者普適性的健康教育，而是保證患者在飲食控制、運(yùn)動管理、藥物治療、血糖監(jiān)測及糖尿病教育、心理健康、并發(fā)癥預(yù)防處理等方面均得到全面、專業(yè)、高質(zhì)量、個性化的管理[12，13]。專家集中會診，共同制定治療護(hù)理方案，減少了多個疾病并存的糖尿病患者多次重復(fù)會診的時間，降低?？浦委熥o(hù)理的局限性，有效提升延續(xù)護(hù)理質(zhì)量，對患者疾病轉(zhuǎn)歸有明顯的改善[14，15]。

目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平參差不齊，社區(qū)護(hù)士接受糖尿病專業(yè)培訓(xùn)機(jī)會相對較少，糖尿病?？浦R和技能水平仍處于相對較低的水平[16]，獨立承擔(dān)社區(qū)糖尿病患者教育工作，開展定期隨訪等工作具有較大挑戰(zhàn)。為促使社區(qū)護(hù)士具備開展糖尿病延續(xù)護(hù)理的能力，能夠勝任延續(xù)護(hù)理實踐工作，同時彌補(bǔ)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量相對較低的缺陷，提高社區(qū)?？谱o(hù)理的水平，提高干預(yù)效果的一致性[17]，對團(tuán)隊成員開展同質(zhì)化培訓(xùn)，為糖尿病患者提供統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理服務(wù)，可減少因個體原因引起的護(hù)理不良事件，降低管理過程中的潛在風(fēng)險[15]，從而為延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量提供有力保障。

信息化醫(yī)療平臺作為跨機(jī)構(gòu)間服務(wù)延續(xù)的載體，可通過語音、圖片、多媒體等多種形式進(jìn)行溝通，使醫(yī)療護(hù)理資源得以共享，患者可以通過平臺獲取健康教育資源，在線咨詢問診，定期監(jiān)測糖尿病相關(guān)指標(biāo)，獲取病情動態(tài)，實現(xiàn)自我管理。且該方式不受時間空間的限制，家庭成員亦可參與到患者的病情管理中，在給予患者身體照顧及精神關(guān)懷的同時，共同學(xué)習(xí)糖尿病管理的相關(guān)知識和技能，最大限度地發(fā)揮家庭照顧的作用和家庭支持的意義[18]。此外，所有管理團(tuán)隊成員能夠及時準(zhǔn)確地獲知患者的疾病和診療信息，掌握患者的病情變化和自我管理情況，隨時調(diào)整健康干預(yù)目標(biāo)和方案，實現(xiàn)動態(tài)化、個性化的跟蹤指導(dǎo)，有利于定期隨訪與長期干預(yù)的有效開展，有效彌補(bǔ)了醫(yī)院及社區(qū)延續(xù)護(hù)理人力資源不足、信息傳遞渠道狹窄、患者出院后管理中斷的缺陷，滿足患者多元化的信息需求。

研究表明，目前醫(yī)院及社區(qū)人力資源短缺，護(hù)理工作細(xì)致、繁雜、重復(fù)性強(qiáng)，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理，工作量大且占用了醫(yī)護(hù)人員較多休息時間，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員力不從心，工作開展較為困難。建議醫(yī)院及社區(qū)設(shè)立延續(xù)護(hù)理崗位，由專人專職負(fù)責(zé)出院患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)，同時相關(guān)部門在論證基礎(chǔ)上，制訂相應(yīng)的政策性激勵機(jī)制，如增加醫(yī)院社區(qū)護(hù)理人員編制、增加外出進(jìn)修機(jī)會、減少分管床位、將延續(xù)護(hù)理納入績效考核、以科研帶動延續(xù)護(hù)理的開展等，鼓勵更多的醫(yī)護(hù)人員加入到“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理工作中，充分發(fā)揮潛能，給患者提供高品質(zhì)延續(xù)護(hù)理服務(wù)，保證延續(xù)護(hù)理的順利、持續(xù)開展[19]。

綜上所述，“醫(yī)聯(lián)體”支持下，“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的糖尿病延續(xù)護(hù)理得到不同程度的開展，并取得了顯著的效果，但實踐中仍存在管理分散、延續(xù)護(hù)理服務(wù)脫節(jié)、服務(wù)能力有限、個體化護(hù)理服務(wù)難以開展、信息資源無法實時共享等問題。因此，應(yīng)建立分工明確的“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動的延續(xù)護(hù)理服務(wù)機(jī)制，加強(qiáng)多學(xué)科合作，借助團(tuán)隊優(yōu)勢為患者提供全面、專業(yè)、具備循證依據(jù)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，同時加強(qiáng)延續(xù)護(hù)理人員同質(zhì)化培訓(xùn)，借助信息化平臺實現(xiàn)信息共享、線上干預(yù)，完善相關(guān)政策支持和激勵機(jī)制，以彌補(bǔ)人力資源不足，優(yōu)化延續(xù)護(hù)理服務(wù)，滿足患者個性化需求。今后研究會遵循醫(yī)學(xué)指南和最佳實踐證據(jù)，結(jié)合具體的臨床情況、護(hù)理實踐經(jīng)驗，進(jìn)一步構(gòu)建科學(xué)完善的糖尿病延續(xù)護(hù)理方案。