不同頻次潑尼松治療亞急性甲狀腺炎的效果

章麗萍，宗洪芳，高菁遙，周小紅，蔣麗琴，傅 坤

（1.豐都縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 408200；2.豐都縣疾控中心流行病學(xué)調(diào)查科，重慶 408200）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis）是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎癥性疾病，臨床發(fā)病率約4.9/10萬(wàn)，占臨床甲狀腺疾病的0.5%～6.2%[1]，近年來(lái)其發(fā)病率有上升趨勢(shì)。亞急性甲狀腺炎是引起甲狀腺疼痛最常見的原因[2]，特征性表現(xiàn)為甲狀腺部位的疼痛和壓痛[3]，可有發(fā)熱、全身不適、甲狀腺毒癥表現(xiàn)。對(duì)輕度患者多用非甾體類抗炎藥治療，對(duì)中、重型可予潑尼松治療[4]。初始潑尼松劑量建議3次/d服用，但2011年《中國(guó)糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》建議糖皮質(zhì)激素給藥盡量模擬生理性激素分泌周期。本研究主要探討相同劑量不同頻次潑尼松治療中重度亞急性甲狀腺炎的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月～2019年8月豐都縣人民醫(yī)院內(nèi)分泌門診治療的中重度亞急性甲狀腺炎患者102例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合2008年《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》中亞急性甲狀腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起?。虎谟邪l(fā)熱等全身癥狀；③甲狀腺腫大疼痛、質(zhì)硬；④血沉顯著增快；⑤血清甲狀腺素升高與甲狀腺吸碘率降低呈分離現(xiàn)象；排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓病、活動(dòng)性消化性潰瘍、重度骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重精神疾病患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為每日頓服治療組（A組）和每日多次治療組（B組），各51例。A組男性8例，女性43例；年齡24～52歲，平均年齡（35.65±0.96）歲；病程1～20 d，平均病程（6.83±0.98）d。B組男性10例，女性41例；年齡25～56歲，平均年齡（35.47±0.21）歲；病程1～18 d，平均病程（7.01±0.34）d。兩組性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 本研究所用藥物潑尼松全稱為醋酸潑尼松（生產(chǎn)廠家：湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020701，規(guī)格：5 mg×100片）。

1.2.1 A組 治療前2周起始劑量為30 mg/d早餐頓服，自第3周起每周每日逐漸減量5 mg，均為早餐頓服,直至第7周5 mg，之后結(jié)束療程。

1.2.2 B組 治療前2周起始劑量為30 mg/d并分3次服用，自第3周起每周每日逐漸減量5 mg（第3周早中晚分別為10 mg、5 mg、10 mg，第4周早中晚分別為10 mg、5 mg、5 mg，第5周早中晚分別為5 mg、5 mg、5 mg，第6周為早晚各5 mg，第7周為每早5 mg），之后結(jié)束療程。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床癥狀與體征、治療效果、復(fù)發(fā)及甲狀腺功能低下發(fā)生、不良反應(yīng)發(fā)生情況（胃部不適、體重增加、情緒不穩(wěn)、血糖升高、血壓升高）及依從性。

1.3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) ①治愈：患者臨床癥狀完全消失，無(wú)陽(yáng)性體征，血沉恢復(fù)正常，TSH、FT3、FT4正常，超聲提示甲狀腺低回聲病灶消失，療效持續(xù)3月以上[6]；②好轉(zhuǎn)：患者臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，血沉下降，TSH、FT3、FT4大致恢復(fù)，超聲提示低回聲病灶明顯縮??；③無(wú)效：患者臨床癥狀無(wú)緩解，甲狀腺仍腫大，TSH、FT3、FT4無(wú)好轉(zhuǎn)，超聲提示低回聲病灶無(wú)明顯縮小?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 服藥依從性評(píng)估方法 采用Morisky問(wèn)卷[5]，包括4個(gè)問(wèn)題：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？②你是否有時(shí)不注意服藥？③當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？④當(dāng)你服藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？回答“是”者得分0分，回答“否”者得分1分，得分越高則表明患者依從性越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛消退時(shí)間、甲狀腺腫消退時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）

表1 兩組臨床指標(biāo)比較（，d）

2.2 兩組治療療效比較 兩組治療總有效率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療總有效比較[n（%）]

2.3 兩組復(fù)發(fā)情況及甲狀腺功能低下情況 兩組治療停藥后4個(gè)月病情復(fù)發(fā)情況及甲狀腺功能低下情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)情況及甲狀腺功能低下情況比較[n（%）]

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組胃部不適、情緒不穩(wěn)、血糖升高及血壓升高發(fā)生率率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組體重增加發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

2.5 兩組服藥依從性比較 A組Morisky問(wèn)卷得分為（3.07±0.66）分，高于B組的（2.67±0.61）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.178，P＜0.05）。

3 討論

亞急性甲狀腺炎是最常見的甲狀腺疼痛性疾病，其發(fā)病與呼吸道病毒感染有密切聯(lián)系，發(fā)病過(guò)程除了病毒對(duì)甲狀腺組織細(xì)胞的直接損失外，也有免疫機(jī)制、個(gè)體遺傳因素參與[7]，其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、甲狀腺腫痛，治療目的主要為緩解疼痛，減輕發(fā)熱、甲狀腺毒癥等全身癥狀。對(duì)于中重度亞急性甲狀腺炎目前大部分專家建議首選糖皮質(zhì)激素治療，近年部分學(xué)者提出對(duì)于輕度亞急性甲狀腺炎也應(yīng)選用糖皮質(zhì)激素[8，9]，臨床上使用最多是潑尼松。糖皮質(zhì)激素是臨床主要的抗炎藥，用于慢性炎癥、血液系統(tǒng)、自身免疫學(xué)疾病的治療[10]。從藥理機(jī)制方面講，糖皮質(zhì)激素主要通過(guò)糖皮質(zhì)激素受體α 介導(dǎo)實(shí)現(xiàn)，當(dāng)含有糖皮質(zhì)激素受體α 的蛋白復(fù)合物進(jìn)入細(xì)胞核后與DNA上的糖皮質(zhì)激素反應(yīng)原件結(jié)合，自身結(jié)構(gòu)改變影響逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，使抗炎蛋白表達(dá)抑制炎癥反應(yīng)[11，12]，最終發(fā)揮抗炎、抗毒、降溫作用。不同疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，分為沖擊治療、短程治療、中程治療、長(zhǎng)程治療、終生替代治療。對(duì)于小于2周療程短程方案的可以一天三次給藥，但對(duì)于大于兩周以上且小于3個(gè)月的中程療法建議盡量模擬生理性激素分泌周期給藥。

糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用廣泛，其治療方案需據(jù)患者病情及藥物作用特點(diǎn)綜合制定，臨床實(shí)踐中需重視藥物的療效與不良反應(yīng)。潑尼松為中效類糖皮質(zhì)激素，生物半衰期為18～36 h，作用時(shí)間為12～36 h。人體下丘腦-垂體-腎上腺軸是一個(gè)直接作用于反饋互動(dòng)的復(fù)雜集合，包括下丘腦室旁核、垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)，三者之間互動(dòng)參與控制人體的應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)身體消化、免疫系統(tǒng)、情緒及能量?jī)?chǔ)存和消耗等。研究指出[6]，連續(xù)應(yīng)用潑尼松20～30 mg/d即可導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸反應(yīng)遲鈍，故據(jù)《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中的中程治療指導(dǎo)意見，為減少糖皮質(zhì)激素對(duì)腎上腺分泌軸的影響，可嘗試在激素分泌高峰頓服方式以減輕對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制。本研究結(jié)果顯示，兩組退熱時(shí)間、甲狀腺疼痛消退時(shí)間、甲狀腺腫消退時(shí)間、治療總有效率及復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組胃部不適、情緒不穩(wěn)、血糖升高及血壓升高發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組體重增加發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。潑尼松作為糖皮質(zhì)激素，其主要4大生理作用為升高血糖、抑制蛋白合成、促進(jìn)脂肪分解及重分布、保水保鈉及及排鉀[13]，故B組多次給藥會(huì)增加潑尼松對(duì)腎上腺分泌軸的影響，從而增加糖皮質(zhì)激素的副作用。因糖皮質(zhì)激素可抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用、增加肝臟葡萄糖的異生、促進(jìn)肝糖原合成、減慢葡萄糖的氧化分解，導(dǎo)致血糖升高[14]，而因過(guò)多的糖皮質(zhì)激素可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水鈉潴留從而增加體重、升高血壓。另外，過(guò)多的糖皮質(zhì)激素可提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)激動(dòng)、失眠等情緒不穩(wěn)表現(xiàn)。本研究中兩組不良反應(yīng)僅在體重增加方面有差異，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。

此外，本研究中A組Morisky問(wèn)卷得分高于B組（P＜0.05），提示對(duì)于中重度亞急性甲狀腺炎晨起單次服用依從性優(yōu)于多次給藥。世界衛(wèi)生組織將服藥依從性定義為“患者求醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度”，服藥依從性涉及多重影響因素，包括患者年齡、性別、文化程度、職業(yè)、治療方案的簡(jiǎn)易程度、藥物療效、藥物副作用等。服藥依從性直接影響藥物治療效果，因此應(yīng)選擇對(duì)患者而言簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)確的方法。

綜上所述，潑尼松每日頓服與每日多次治療兩種不同給藥方案治療中重度亞急性甲狀腺炎臨床療效相同，每日頓服方案在體重增加副反應(yīng)方面低于每日多次給藥方案，且依從性優(yōu)于每日多次給藥方案。