骨距頂尖距預測股骨近端髓內(nèi)釘固定粗隆間骨折的意義△

席俊偉，耿 洋，高 山，王光輝，張 麗

（1.駐馬店市中心醫(yī)院骨一科，河南駐馬店463000；2.鄧州市中醫(yī)院骨科，河南南陽474150）

股骨粗隆間骨折是好發(fā)于老年群體的臨床常見骨折類型之一，發(fā)病率在全身骨折中占4%［1，2］。老年股骨粗隆間骨折患者行保守治療后需長期臥床，并發(fā)癥較多，預后較差，因而當前該病治療以早期內(nèi)固定手術為主，其中股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術（proximal femoral nail antirotation-Ⅱ,PFNA-Ⅱ）的優(yōu)勢最突出，可減少股骨頸骨量的損失，適宜老年人應用，隨后臨床根據(jù)亞洲人種解剖特點，提出了亞洲型PF?NA-Ⅱ，進一步改善了本病治療效果［3］。然而，影響PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后的危險因素較多，譬如頂尖距（tip apex distance,TAD）和股骨距頂尖距（calcar tip-apex distence,calTAD）［4］。本研究基于學術界對于預測PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后不良的因素研究，結合calTAD相關知識，探索calTAD的預測作用。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；（2）因行走時摔倒致傷，屬于低能量損傷、閉合性骨折；（3）自愿接受PFNA-Ⅱ手術治療。

排除標準：（1）陳舊性骨折，局部明顯畸形；（2）合并嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術；（3）合并其他部位骨折、骨腫瘤等影響手術效果者。

1.2 一般資料

2017年1月～2019年1月，共160例股骨粗隆間骨折患者符合上述標準，納入本研究。其中，男71例，女89例；年齡64～82歲，平均（72.64±8.14）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）為20～25 kg/m2，平均 （22.96±1.15） kg/m2；骨密度 （bone mineral density,BMD） 0.5～1.1 g/cm2，平均 （0.74±0.09）g/cm2；抽煙77例，飲酒108例；貧血65例；術前合并癥：合并1種疾病66例，合并2種疾病76例；職業(yè)：體力工作者88例，腦力工作者68例；calTAD為22～36 mm，平均（29.67±1.30）mm；外側(cè)壁分型：I～II期88例，III～IIV期68例；受傷至手術時間3～6 d，平均（4.52±1.04）d；骨折Evans-Jensen分型：I型30例，II型62例，III型46例，IV型22例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意。

1.3 手術方法

全麻后C形臂X線機透視下進行牽引與閉合復位，復位滿意后，在體表標記股骨大轉(zhuǎn)子頂點。常規(guī)消毒鋪巾，在股骨大轉(zhuǎn)子頂點上5 cm左右為中心，取3 cm左右的縱形切口，平行切開筋膜，沿肌纖維方向鈍性分離臀中肌。食指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點后，以稍偏內(nèi)側(cè)處作為進釘點，導針置入股骨髓腔，空心鉆開口，將主釘置入髓腔，在股骨外側(cè)皮質(zhì)上置入螺旋刀片套筒，置入螺旋刀片導針，透視確認導針位于股骨頭頸，針尖在關節(jié)面下方0.5～1.0 cm。檢測螺旋刀片長度，鉆開股骨外側(cè)皮質(zhì)，置入解鎖后的螺旋刀片，錘擊到限深部位，鎖定刀片。置入遠端靜態(tài)鎖定螺釘，再次透視，保證骨折復位滿意、內(nèi)固定裝置良好后，沖洗、縫合切口。

1.4 評價指標

臨床結果判別：術后隨訪1年，臨床結果判別為良好或不良。標準為：術后達到解剖復位，1年內(nèi)無股骨頭釘切出、髖內(nèi)翻畸形、骨折移位等并發(fā)癥，患肢功能恢復或接近傷前狀態(tài)［5］；未達到上述標準任意一條為預后不良。

影像股骨距calTAD測量：正位X線片上，在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)上取一條與股骨頸中軸線平行的切線，其與股骨頭關節(jié)面交點到螺釘尖端距離，即正位X線片上的calTAD；側(cè)位X線片上，從拉力螺釘?shù)焦晒穷^頸中軸線和股骨頭關節(jié)面交點之間的距離，即側(cè)位X線片上的calTAD；將正位X線片、側(cè)位X線片上calTAD相加，校正后即calTAD值。calTAD值測量時的參考點見圖1。

圖1 股距尖頂距測量參考點 注：股骨頭正位X線片，可見L-n為股骨頭頸中軸線的參考線，L-n與股骨頭正位X線片交點為J點，過股骨距建立一條與L-n平行的參考線L-cn，與股骨頭正位X線片上交點為A點，A點為正位測量股距尖頂距時參考點

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitney U檢驗。以臨床效果良好與不良的兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析。采用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve,ROC）分析calTAD預測臨床轉(zhuǎn)歸的價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

術后隨訪1年以上，160例患者失訪4例，156例患者獲得1年以上臨床隨訪。按前述標準，臨床結果良好者110例，占70.51%，設為良好組；臨床結果不良者46例，占29.49%，設為不良組。典型病例影像見圖2。

圖2 患者，男，78歲，股骨粗隆間骨折，行閉合復位PFNA-Ⅱ內(nèi)固定術治療 2a:術前X線片示股骨粗隆間骨折2b,2c:術后經(jīng)斜側(cè)位、正位X線片示骨折復位良好

2.2 兩組單因素分析

良好組與不良組單項因素比較結果見表1。兩組在年齡、性別構成、BMI、抽煙、飲酒、貧血、職業(yè)、遠端鎖定方式、外側(cè)壁分型、手術時間、術中失血量、受傷至手術時間和術后負重時間的差異均無統(tǒng)計意義（P>0.05）。但是，不良組的BMD顯著低于良好組（P<0.05），不良組的Evans-Jensen分型復雜程度顯著高于良好組（P<0.05），不良組的術前合并病數(shù)量顯著多于良好組（P<0.05），不良組的calTAD顯著大于良好組（P<0.05）。

表1 兩組患者一般資料與比較

2.3 兩組邏輯回歸分析

以臨床結果良好與不良兩變量為因變量，其他因素為自變量行二元多因素邏輯回歸分析，結果見表2，模型分類能力為78.55%，經(jīng)x2檢驗模型有效（x2=7.791，P<0.001）?？梢?，骨折Evans-Jensen分型（OR=2.121，P<0.05）和 calTAD（OR=4.536，P<0.05）是臨床效果不良的獨立危險因素。而BMD和術前合并病數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 臨床結果良好與不良的二元多因素邏輯回歸結果

2.4 calTAD對股骨粗隆間骨折患者手術治療效果預測的ROC曲線分析

ROC曲線見圖3，calTAD預測患者預后不良的最佳截斷點是32.34 mm，靈敏度73.91%（34/46），特異度 70.91%（78/110），準確度 71.79%（112/156），預測PFNA-Ⅱ后預后不良的AUC是0.759（95%CI：0.642～0.876）。

圖3 calTAD預測股骨粗隆間骨折預后不良的ROC曲線

3 討論

Zhou等［6］提出了骨折類型、骨骼質(zhì)量、骨折復位程度、內(nèi)置物類型以及位置是股骨粗隆間骨折預后的主要影響因素，其中前兩者屬于不可控因素，但可通過實現(xiàn)骨折解剖復位、選取穩(wěn)定內(nèi)置物、置入恰當位置改善預后。內(nèi)置物置入位置是影響預后的因素中可控性最強、爭議最多的一項，由此衍生的理論觀點也最豐富，比如尖頂距［7］。侯宇等［8］認為TAD是預測拉力螺釘切出股骨頭的關鍵因素，主流觀點認為TAD≤25 mm時可避免螺釘切出，降低PFNA-Ⅱ術失敗率，改善預后［9］。然而，不同國家地區(qū)、不同時代對于螺釘在股骨頭中的深度與位置對預后的影響所得結論不統(tǒng)一，TAD不能準確預測亞洲人治療預后［10］。同時，螺旋刀片固定機制不同于拉力螺釘，TAD對患者預后的預測效力受到質(zhì)疑［11］。

calTAD作為對TAD的補充與修正，是在TAD基礎上提出的新概念，解決了TAD無法解釋的“螺釘置入偏下位置導致TAD偏大但剪切率未增加”的問題，更強調(diào)股骨頭正位X線片上偏下螺釘位置，在軸向剛度、抗扭轉(zhuǎn)剛度、側(cè)彎剛度等生物力學方面的效力高于TAD。近幾年來，calTAD已經(jīng)初步應用于臨床，Kashigar等［12］發(fā)現(xiàn)，calTAD是預測股骨粗隆間骨折患者術后螺釘切出的唯一參數(shù)，用于不同受試者之間評估的一致性較高，螺釘放置偏下位置可切實降低螺釘切出發(fā)生率。本研究專門針對PFNA-Ⅱ術后股骨粗隆間骨折患者預后不良進行多因素分析，結果顯示：骨折Evans-Jensen分型和calTAD是股骨粗隆間骨折患者預后的重要因素，排除骨折Evans-Jensen分型這一常規(guī)因素外，calTAD是導致本病患者預后不良的獨立危險因素。宋鐵楠等［13］研究發(fā)現(xiàn)，calTAD可影響老年股骨粗隆間骨折患者預后。calTAD測量方法為貼近股骨距做股骨頸中軸線平行線，與股骨頭皮質(zhì)相交點至頭頸釘頭端距離，因而calTAD越小，說明螺旋刀片與內(nèi)側(cè)股骨距越貼近，在正位上越偏下，在側(cè)位上越貼近中間，股骨粗隆間骨折患者預后不良的風險也越小。

繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，calTAD預測股骨粗隆間骨折患者預后不良的最佳截斷點是32.34 mm，預測內(nèi)固定后預后不良的AUC是0.759，提示calTAD對于本病患者預后不良的預測效果確切。林知毅［14］經(jīng)多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，calTAD為預測PFNA-Ⅱ術后螺旋刀片切出的獨立危險因素，與本研究共同提示了calTAD在預測本病患者實行PFNA-Ⅱ術后預后的臨床價值。

綜上所述：calTAD可預測PFNA-Ⅱ治療股骨粗隆間骨折預后，未來可通過測量calTAD確定螺旋刀片的置入深度、位置。