右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行后路腰方肌阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用

劉曉飛，栗俊青，赫建帥，牛雷，王士雷

(1.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東青島 266555； 2.新汶礦業(yè)集團萊蕪中心醫(yī)院麻醉科，山東濟南 271104； 3.濟南市第二婦幼保健院超聲科，山東濟南 271100)

近年來隨著我國二孩政策的全面放開，剖宮產(chǎn)手術(shù)呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。雖然剖宮產(chǎn)術(shù)能大大降低圍產(chǎn)期母嬰死亡率[1]，但是術(shù)后切口急性疼痛可引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生血流動力學(xué)改變、睡眠質(zhì)量下降、乳汁分泌減少及母嬰接觸減少等一系列問題[2]。安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，還能保障母嬰的健康與安全。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展以及多模式鎮(zhèn)痛方案的創(chuàng)新，靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia, PCIA)聯(lián)合區(qū)域性神經(jīng)阻滯拓展了術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛領(lǐng)域。由Blanco[3]等提出的后路腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB2)不僅能阻止腹部軀體疼痛，還能抑制內(nèi)臟痛[4]。大量臨床研究顯示[5-7]，右美托咪定作為局麻藥的佐劑，不僅可以增強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，還能延長其持續(xù)時間。本研究探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行QLB2聯(lián)合PCIA在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果及不良反應(yīng)，旨在為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月至2020年6月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院擇期行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。納入標準： ①足月妊娠， 單胎， 初產(chǎn)婦； ②年齡23～35歲， 身高155～170 cm, 體重50～80 kg； ③ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級。排除標準: ①存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證， 局麻藥、 阿片類藥物過敏者； ②心動過緩及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯者；③有慢性疼痛病史者；④有交流和溝通障礙者。共90例患者納入本研究，按隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為對照組(I組)、 觀察組1 (Q組)、 觀察組2(QD組)。本研究經(jīng)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(批號：QYFYWZLL26127)，患者或其家屬知情并簽署麻醉同意書。

1.2 麻醉方法及鎮(zhèn)痛方案

三組均于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下完成子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁飲食8 h以上，入室后建立靜脈通路并行心電監(jiān)護和吸氧。患者均取左側(cè)臥位， 常規(guī)消毒， 于L2、 L3椎間隙穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注射0.75%鹽酸羅哌卡因12.5 mg，據(jù)產(chǎn)婦身高、體重調(diào)整蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥的推注速度，控制麻醉平面至T6～T8。術(shù)中如血壓下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%，予去氧腎上腺素5～10 μg；心率<50次/min時，予阿托品0.5 mg。麻醉、手術(shù)操作均由同一組人員完成。

三組產(chǎn)婦術(shù)畢均連接PCIA泵，并詳細告知PCIA泵的使用方法。PCIA泵配方為：枸櫞酸舒芬太尼1.5 μg/kg+地佐辛注射液0.2 mg/kg + 鹽酸昂丹司瓊注射液8 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，背景輸注量2 ml/h，單次劑量2 ml，鎖定時間15 min。

對照組未進行腰方肌阻滯。Q組和QD組術(shù)畢行雙側(cè)QLB2，在心電監(jiān)護下患者取仰臥位，將用無菌鏡套包裹后的低頻凸陣探頭橫置于髂嵴和肋下緣之間的腋中線，向后移動至腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌三塊肌肉清晰識別，繼續(xù)向后滑動探頭，在腹橫肌群收尾處可見腰方肌，在實時超聲引導(dǎo)下，從腹側(cè)向背側(cè)用100 mm長、22 G短斜面針穿刺至腰方肌后外側(cè)，注射0.9%生理鹽水2 ml，見生理鹽水在腰方肌后外側(cè)的胸腰筋膜間隙內(nèi)擴散提示穿刺成功，回抽無血無氣后注入局麻藥。每側(cè)QLB2的藥物配方[8-9]： Q組為0.25%羅哌卡因20 ml，QD組為0.25%羅哌卡因+右美托咪定0.5 μg/kg,共20 ml。術(shù)后由同一名對本研究分組未知的、經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的麻醉護士進行隨訪和收集資料。

1.3 觀察指標

①比較三組產(chǎn)婦一般資料(年齡、身高、體重)。②記錄術(shù)后4 h、 8 h、 12 h、 24 h、 36 h、 48 h三組產(chǎn)婦靜息及活動時疼痛評分。采用視覺模擬評分法(visual analogue score， VAS)評估術(shù)后疼痛， 其中1～3分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。③記錄三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)。④調(diào)查產(chǎn)婦術(shù)后48 h鎮(zhèn)痛過程中的滿意度。 采用鎮(zhèn)痛滿意度評分,其中1分為非常不滿意；2分為尚可接受；3分為基本滿意；4分為非常滿意。 ⑤記錄并比較三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)情況：惡心、嘔吐，皮膚瘙癢，心動過緩，呼吸抑制以及QLB相關(guān)并發(fā)癥(穿刺部位血腫、感染，肢體活動障礙或麻木)等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

三組產(chǎn)婦年齡、身高、體重一般資料比較見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 三組產(chǎn)婦一般情況比較

2.2 術(shù)后各時點VAS評分比較

三組產(chǎn)婦術(shù)后靜息及運動時不同時點VAS評分見表2、 3。術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h時點Q組和QD組在靜息時和運動時VAS評分均明顯低于I組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05); 術(shù)后24 h、36 h、48 h時點QD組靜息、運動時VAS評分均低于Q組和I組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后36 h、48 h時Q組和I組靜息和運動時VAS評分比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 三組產(chǎn)婦術(shù)后靜息時不同時點VAS評分比較(分，

表3 三組產(chǎn)婦術(shù)后運動時不同時點VAS評分比較(分，

2.3 PCIA有效按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)以及鎮(zhèn)痛滿意度評分見表4。組間比較，QD組術(shù)后48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)明顯少于Q組和I組， 其鎮(zhèn)痛滿意度評分明顯升高于Q組和I組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組產(chǎn)婦48 h內(nèi)PCIA有效按壓次數(shù)及 鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.4 不良反應(yīng)比較

三組產(chǎn)婦術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)見表5。三組均無一例出現(xiàn)心動過緩、呼吸抑制、穿刺部位血腫感染、肢體活動障礙或麻木。I組出現(xiàn)不良反應(yīng)5例(16.67%)，其中惡心嘔吐4例，皮膚瘙癢1例；Q組出現(xiàn)惡心嘔吐2例 (6.67%)； QD組出現(xiàn)惡心嘔吐1例(3.33%)。QD組總不良反應(yīng)率明顯低于Q組和I組，三組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 三組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)情況比較n(%)

3 討 論

剖宮產(chǎn)術(shù)后急性疼痛的主要來源為：①手術(shù)切口損傷造成持續(xù)的軀體性疼痛；②術(shù)后宮底按壓、縮宮素靜脈滴注和哺乳等引發(fā)的陣發(fā)性宮縮造成的內(nèi)臟痛[10]。支配切口處皮膚、肌肉及壁腹膜的脊神經(jīng)主要來源于T7～L1脊神經(jīng)[11]，而宮縮痛主要通過交感神經(jīng)經(jīng)子宮陰道叢、下腹下叢、上腹下叢上傳至胸腰段的交感神經(jīng)鏈, 再通過交感神經(jīng)鏈與脊神經(jīng)前支之間的白交通支, 隨著T10～L1脊神經(jīng)前支一起經(jīng)后根進入脊髓而上傳至中樞產(chǎn)生[12]。該急性疼痛在術(shù)后4～48 h內(nèi)最為劇烈，所以本研究收集和分析了術(shù)后4～48 h內(nèi)不同時間點的觀察指標。

傳統(tǒng)單純PCIA或PCEA雖然操作簡單、效果確切，但是患者易出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、 尿潴留、 硬膜外血腫、 感染等并發(fā)癥， 限制了其在臨床中的應(yīng)用。而腹橫肌平面阻滯存在僅阻斷T10～L1脊神經(jīng)前支因而只減輕腹壁前側(cè)軀體性疼痛、對內(nèi)臟痛無效的缺點[13]，阻礙了其在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h內(nèi)Q組和QD組在靜息和運動狀態(tài)下VAS評分均低于I組，且VAS評分均在3分以下，這一結(jié)果證明QLB2不僅可以減輕剖宮產(chǎn)術(shù)后的軀體性疼痛，還能抑制內(nèi)臟痛，與Blanco[3]、李剛[14]等研究結(jié)果一致。QLB具體的鎮(zhèn)痛機制尚未完全明確，目前研究認為QLB2主要是通過局麻藥對胸腰筋膜的作用而產(chǎn)生。一方面是局麻藥對胸腰筋膜的直接作用，Tesarz[15]等報道了胸腰筋膜上分布有密集的交感神經(jīng)網(wǎng)以及分布在血管周圍既可作為機械感受器又可作為疼痛感受器的Ruffini和Vater Pacini小體,局麻藥通過阻斷這些受體和神經(jīng)而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。另一方面QLB2中注射到中層胸腰筋膜的局麻藥在筋膜內(nèi)擴散到椎旁間隙，甚至可向頭側(cè)擴散至胸內(nèi)筋膜到達胸椎旁[16]，因此局麻藥物可通過阻斷椎旁間隙的交感神經(jīng)而產(chǎn)生抑制內(nèi)臟痛的作用。Elsharkawy[17]等使用染色劑對新鮮尸體的研究發(fā)現(xiàn)，QLB2能擴散至T10～L1神經(jīng)根，也證實了這一觀點。

本研究結(jié)果中，術(shù)后36 h、48 h時Q組和I組在靜息和運動狀態(tài)下VAS評分均無明顯差別，而術(shù)后24 h、36 h、48 h時QD組靜息時和運動時VAS評分均低于Q組和I組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示Q組腰方肌阻滯的效果在術(shù)后24 h時已減弱，36 h時已完全消退，而QD組中因復(fù)合應(yīng)用了右美托咪定使得其阻滯效果在此時依然持續(xù)。Brummett[18]等在一項動物實驗中證明右美托咪定加羅哌卡因可使鎮(zhèn)痛時間延長約75%；Marhofer[19]等在一項右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于超聲引導(dǎo)下尺神經(jīng)阻滯的臨床研究中證明，右美托咪定可使羅哌卡因阻滯時間延長約60%。目前這一機制尚未完全闡明，Brummett等認為右美托咪定通過阻斷外周神經(jīng)的Ih電流，使外周神經(jīng)超極化加強，難于復(fù)極，阻礙了新動作電位的生成而產(chǎn)生作用。

本研究中QD組總不良反應(yīng)率較Q組和I組明顯減少，主要原因為QD組鎮(zhèn)痛效果好且阻滯時間長，產(chǎn)婦術(shù)后PCIA有效按壓次數(shù)減少，降低了阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)發(fā)生率。另外,QLB2的穿刺位置與腹膜之間隔著腰方肌，且操作全程在超聲引導(dǎo)下進行，所以穿刺針誤入腹腔及損傷神經(jīng)的可能性很小，是一種相對安全的方法。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因行后路腰方肌阻滯聯(lián)合PCIA，可以為剖宮產(chǎn)術(shù)患者提供更長時間且更完善的鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類藥物的用量及不良反應(yīng)的發(fā)生，提高了患者的滿意度，可以作為剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中較為理想的一種鎮(zhèn)痛方案。