帶蒂皮瓣推移的M-M術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效觀察

楊海波,施展,何春鋒,陳威,萬文燕,丁培霖

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院肛腸外科, 上海 200062)

開放式痔切除術(shù)(Milligan-Morgan術(shù)，M-M術(shù))是臨床治療混合痔的常用術(shù)式[1],手術(shù)要點(diǎn)是將外痔分段剝離或切除，切口不縫用來引流,對內(nèi)痔進(jìn)行結(jié)扎。采用分段手術(shù)處理痔組織時(shí)需要保留皮膚黏膜橋以預(yù)防肛門狹窄，但術(shù)后皮橋脫垂、水腫、疼痛等問題影響了M-M術(shù)的治療效果[2]。為了減少皮膚黏膜橋的上述并發(fā)癥，自2018年起作者在M-M術(shù)的基礎(chǔ)上，輔以保留皮膚黏膜橋的帶蒂皮瓣推移治療環(huán)狀混合痔，效果良好，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2018年5月至2019年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院肛腸外科收治的Ⅱ～Ⅳ度環(huán)狀混合痔患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《痔臨床診治指南》[3]屬Ⅱ～Ⅳ度者，其中Ⅱ度，常有便血，排便時(shí)有痔核脫出， 便后可以自行還納； Ⅲ度， 可有便血， 排便或久站、 咳嗽、 勞累、 負(fù)重時(shí)有痔脫出， 需用手還納； Ⅳ度，可有便血，痔持續(xù)脫出或還納后易脫出。②年齡18～75歲。③患者術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在炎癥性腸病，各種急、慢性腹瀉者；②合并肛周感染、結(jié)直腸腫瘤、完全性直腸脫垂、肛周皮膚病者；③肛門括約肌損傷、肛門失禁者；④嚴(yán)重的心、 肝、 腎功能障礙， 凝血功能障礙者, 免疫缺陷者；⑤拒絕本次課題研究患者。共60例患者納入本研究。

所有患者隨機(jī)分為2組：研究組30例，男16例，女14例，其中Ⅱ度10例， Ⅲ度14例， Ⅳ度6例，年齡23～71歲， 平均 (50.47±12.99)歲； 對照組30例，男18例，女12例，其中Ⅱ度7例，Ⅲ度16例，Ⅳ度7例，年齡31～71歲，平均(51.97±13.32)歲。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前1 d開始流質(zhì)飲食，術(shù)前晚8時(shí)口服舒泰清導(dǎo)瀉，10時(shí)后禁食水。

1.2.2 手術(shù)方法

所有患者均采用椎管內(nèi)麻醉，在折刀位或截石位下完成手術(shù)。

研究組采用帶蒂皮瓣推移的M-M術(shù)。肛口痔組織按M-M手術(shù)步驟逐個(gè)暴露、分離、切除，盡可能保留能覆蓋創(chuàng)面的皮橋(圖1)。皮膚黏膜橋的處理方法：在皮橋下方，括約肌淺面銳性剝離靜脈曲張的痔組織，游離皮瓣至齒線上0.2～0.5 cm處。保留皮瓣肛緣外側(cè)部分與皮下組織的聯(lián)系，以獲得必需的血供，并能向肛門內(nèi)推移(圖2)。皮瓣內(nèi)側(cè)部分連同內(nèi)痔組織行結(jié)扎處理，以懸吊固定皮橋(圖3)，保證皮瓣張力盡可能小或無張力，用3-0可吸收線將皮瓣固定于創(chuàng)面底部。所有皮橋均按上述方法逐個(gè)處理。

圖1 K-C位12點(diǎn)皮橋仍有脫垂

圖2 游離皮橋的皮瓣

圖3 皮瓣向肛門內(nèi)推移，懸吊固定皮橋

對照組采用不予處理皮橋的M-M術(shù)，肛口痔組織按M-M手術(shù)步驟逐個(gè)暴露、分離、切除，保留皮橋不進(jìn)行特殊處理。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用二代頭孢菌素靜脈滴注，2次/d，持續(xù)2 d；術(shù)后6 h后進(jìn)流質(zhì)，并逐步過渡到普食。研究組術(shù)后72 h拆除部分固定皮瓣縫線。

1.4 療效觀察指標(biāo)

①采用VAS評分[4]評價(jià)患者手術(shù)當(dāng)天(D0)、術(shù)后第3 d(D3)和術(shù)后第7 d(D7)疼痛情況；②觀察并記錄患者術(shù)后14 d內(nèi)皮橋水腫、大出血、尿潴留、肛周血腫/血栓形成、肛門墜脹等并發(fā)癥發(fā)生情況；③術(shù)后6月觀察患者肛門外觀，肛口殘余皮贅數(shù)，并進(jìn)行療效評估：治愈，癥狀(便血、脫出和疼痛)及體征消失，痔核消失，肛門外觀及功能正常；好轉(zhuǎn)，癥狀(便血、脫出和疼痛)及體征改善，痔核縮小，肛門外觀及功能正常；未愈，治療前后癥狀及痔的形態(tài)無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較

兩組患者年齡、性別、痔分度等一般資料見表1，組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分見表2。組內(nèi)比較，研究組和對照組術(shù)后D3和D7時(shí)疼痛VAS評分均較D0時(shí)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，兩組術(shù)后D0時(shí)疼痛VAS評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而D3、D7時(shí)研究組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評分比較分)

兩組術(shù)后并發(fā)癥情況見表3。術(shù)后兩組均無大出血和肛周血腫/血栓發(fā)生。研究組術(shù)后皮橋水腫與尿潴留的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組術(shù)后肛門墜脹發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥[n(%)]

2.3 術(shù)后療效

術(shù)后6個(gè)月對兩組患者進(jìn)行療效評估，結(jié)果見表4。研究組肛口殘余皮贅數(shù)明顯少于對照組，治愈率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表4 兩組患者術(shù)后療效評價(jià)

3 討 論

開放式痔切除術(shù)(Milligan-Morgan術(shù))是臨床治療Ⅱ～Ⅳ度混合痔的常用術(shù)式。該術(shù)式操作簡單，效果顯著，復(fù)發(fā)率低，術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理方便，是國內(nèi)治療混合痔的主要手術(shù)方法。該術(shù)式需要保留一定的皮膚黏膜橋以預(yù)防術(shù)后肛門狹窄，但是術(shù)后皮橋水腫、疼痛仍是臨床不可避免的問題[2]。針對M-M術(shù)后皮橋的脫垂，臨床醫(yī)生提出了一些解決辦法，包括：①可以通過切去一段皮橋并復(fù)原使之縮短[5]；②如果皮橋脫垂并不嚴(yán)重，可以在皮橋邊緣末端和中點(diǎn)的肛管黏膜處縫合2針(或者更多針)以懸吊皮橋[6～8]。對于術(shù)后皮橋的水腫、疼痛問題，作者在臨床上應(yīng)用上述方法處理后仍不能很好地解決，分析其原因如下：①外痔皮下曲張靜脈團(tuán)的剝離不充分會加重術(shù)后皮橋的水腫；②皮橋表面皮瓣與下方皮下組織、曲張靜脈團(tuán)未做充分游離。即使脫垂皮橋通過縫合懸吊數(shù)針起到暫時(shí)作用，但是在這種懸吊力量消除后(如懸吊使用的可吸收線吸收，縫線斷裂/或脫落等)會再次出現(xiàn)皮橋的脫垂下移。

為了解決上述問題， 本研究在M-M術(shù)的基礎(chǔ)上， 采用輔以保留皮膚黏膜橋的帶蒂皮瓣推移治療環(huán)狀混合痔，效果良好，其技術(shù)特點(diǎn)為： ①將皮膚黏膜橋修剪為0.5～1.0 cm左右的矩形或梯形，充分游離皮瓣，其中皮膚黏膜橋的處理方法是在皮橋的皮瓣下方、 括約肌淺面銳性剝離靜脈曲張的痔組織， 游離皮瓣至齒線上0.2～0.5 cm處。保留皮瓣肛緣外側(cè)部分與皮下組織的聯(lián)系，以獲得必需的血供。②將游離皮瓣向肛內(nèi)方向推移，并將皮瓣無張力縫合固定于創(chuàng)面底部。③近端冗余皮瓣及內(nèi)痔組織做結(jié)扎切除處理。本研究結(jié)果顯示，兩組患者均未出現(xiàn)大出血、肛周血栓和血腫，研究組術(shù)后皮橋水腫與尿潴留率較對照組明顯減少(P<0.05)，兩組術(shù)后肛門墜脹的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者手術(shù)當(dāng)天疼痛VAS評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但在術(shù)后第3天和第7天研究組疼痛VAS評分明顯低于對照組(P<0.01)，這可能與研究組術(shù)后皮橋水腫較少，且術(shù)后72 h拆除部分固定皮瓣縫線等因素有關(guān)。

綜上所述，在Milligan-Morgan術(shù)基礎(chǔ)上輔以保留皮膚黏膜橋的帶蒂皮瓣推移治療能明顯改善皮膚黏膜橋的水腫，且臨床應(yīng)用安全，與皮膚黏膜橋不進(jìn)行處理的Milligan-Morgan術(shù)相比，術(shù)后疼痛明顯減輕，治愈率明顯提高，值得在臨床推廣應(yīng)用。