Delorme術(shù)治療老年完全性直腸脫垂(15例臨床分析)

曹軍鋒，李茂于

(重慶市豐都縣人民醫(yī)院肛腸科， 重慶 408200)

直腸脫垂為直腸黏膜或全層及部分乙狀結(jié)腸向下移位脫出肛門(mén)外，其中直腸黏膜脫垂為不完全性直腸脫垂，直腸全層脫垂為完全性直腸脫垂[1]。直腸脫垂是一種常見(jiàn)的盆底脫垂性疾病之一，其發(fā)病機(jī)制不詳，可能與肛提肌分離，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，肛門(mén)括約肌松弛及直腸骶骨韌帶功能降低有關(guān)[2]。手術(shù)是治療直腸脫垂的主要方法， 術(shù)式多樣， 達(dá)一百多種， 主要分為經(jīng)腹入路和經(jīng)肛門(mén) (會(huì)陰) 入路。本研究行Delorme術(shù)治療老年人完全性直腸脫垂15例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2017年12月至2018年12月在我院行Delorme術(shù)治療的15例老年完全性直腸脫垂患者，其中男4例，女11例，年齡69～83歲，平均(75.5±7.6)歲，病程5～36年，平均(20.2±15.8)年。直腸脫垂長(zhǎng)度3.9～8.3 cm，平均(6.1±2.2)cm。合并子宮脫垂3例， 肛門(mén)失禁11例， 糖尿病5例， 高血壓7例，冠心病4例。曾行硬化劑注射治療7例；吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)4例；經(jīng)硬化劑注射后復(fù)發(fā)，再次行吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)和肛周環(huán)縮(Thiersch術(shù))二聯(lián)術(shù)后復(fù)發(fā)1例。常規(guī)行術(shù)前結(jié)腸鏡檢查，排除直腸腫瘤、潰瘍性腸炎、克隆氏病等禁忌證。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3 d無(wú)渣流食，術(shù)前1 d結(jié)腸灌洗，術(shù)前晚常規(guī)口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散行腸道準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或全麻成功后，患者取俯臥折刀位。于截石位1、3、6、9、11點(diǎn)位，以7號(hào)絲線(xiàn)縫合牽引肛緣皮膚，暴露手術(shù)視野，卵圓鉗鉗夾直腸，逐步向外牽拉，盡可能拉出全部腸管，以7號(hào)線(xiàn)于截石位1、3、5、7、9、11點(diǎn)位縫扎脫垂腸管頂端腸黏膜，作為牽引線(xiàn)牽拉脫垂直腸(圖1,2),于齒狀線(xiàn)上1.5～2 cm脫垂之腸黏膜處，以電刀環(huán)形標(biāo)記(圖3)，電刀沿標(biāo)記線(xiàn)環(huán)形切開(kāi)脫垂腸管黏膜層(圖4，5)，沿黏膜下層向上銳性游離直腸黏膜，顯露直腸肌層，環(huán)形分離1周，根據(jù)腸管脫垂的程度確定游離直腸黏膜管的長(zhǎng)度，一般在齒狀線(xiàn)上6～15 cm (圖6～8)， 切開(kāi)截石位6、 12點(diǎn)位直腸黏膜管(圖9)，以3-0可吸收線(xiàn)垂直折疊縫合直腸環(huán)肌加強(qiáng)盆底肌功能(圖10)，切斷直腸黏膜，并以3-0可吸收線(xiàn)吻合(圖11，12)。術(shù)后無(wú)須禁食，控便3 d，使用抗生素預(yù)防感染。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖11

圖12

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者圍手術(shù)期狀況、并發(fā)癥情況以及隨訪(fǎng)結(jié)果。術(shù)前和術(shù)后3月門(mén)診復(fù)查采用Wexner評(píng)分進(jìn)行肛門(mén)失禁評(píng)分，分值為0(正常)～20分(完全性肛門(mén)失禁)，分值高低代表肛門(mén)失禁的嚴(yán)重程度，分值越高肛門(mén)失禁程度越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組15例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均(57.5±12.5)min；出血量10～50 ml， 平均(30.0±20.0)ml； 住院時(shí)間6～9 d， 平均(7.5±1.5)d。術(shù)后1 d下床活動(dòng)，術(shù)后3 d內(nèi)正常排便排氣。本組無(wú)一例圍術(shù)期死亡，所有患者均未發(fā)生吻合口感染、直腸穿孔、直腸血腫、腹膜炎、直腸陰道瘺、泌尿生殖功能障礙等并發(fā)癥。

本組患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間3～10個(gè)月，平均 (6．3±3.7) 個(gè)月， 采用門(mén)診復(fù)查和電話(huà)隨訪(fǎng)。11例合并肛門(mén)失禁患者Wexner評(píng)分由術(shù)前(14.4±2.4)分降至術(shù)后9(5.5±1.5)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.175,P<0.01),術(shù)后肛門(mén)失禁均明顯改善。本組均無(wú)直腸脫垂復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

老年直腸脫垂患者一般病史較長(zhǎng)，部分患者接受過(guò)硬化劑或吻合器(PPH)手術(shù)后復(fù)發(fā)，多伴肛門(mén)失禁，脫垂腸管水腫增厚，腸黏膜息肉生長(zhǎng)，且患者體弱合并不同程度慢性病，手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，病死率亦較高。直腸脫垂經(jīng)腹入路手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥較多，年老體弱患者無(wú)法耐受，且無(wú)論懸吊術(shù)還是乙狀結(jié)腸部分直腸切除術(shù)，均保留了反復(fù)脫垂的病變直腸[3]，故肛門(mén)失禁改善有限，腸管脫垂復(fù)發(fā)率高。

經(jīng)會(huì)陰入路的主要手術(shù)方式包括Altemeier術(shù)(直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù))、Delorme術(shù)(直腸黏膜袖狀剔除術(shù)+直腸肌層折疊腸壁短縮術(shù))、吻合器直腸黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH術(shù))、選擇性直腸黏膜切除術(shù)或選擇性直腸切除術(shù)(TST或STARR)、硬化劑肛周及直腸黏膜注射粘連術(shù)、Thiersch術(shù)(肛周環(huán)縮術(shù))等。

國(guó)內(nèi)治療重度直腸脫垂常見(jiàn)術(shù)式是經(jīng)腹手術(shù)和硬化劑注射術(shù)。硬化劑注射術(shù)理論上更具微創(chuàng)特點(diǎn)，但對(duì)于直腸全層脫垂復(fù)發(fā)率非常高。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)也有學(xué)者報(bào)道Altemeier術(shù)(直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù))治療重度直腸脫垂取得較好的效果[4]， 但Altemeier術(shù)因?yàn)樾枰谐c管，游離腸系膜，不可避免離斷直腸供養(yǎng)血管，損傷盆底生殖神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，操作難度較高，術(shù)后吻合口瘺、腹膜炎、男性患者射精和勃起功能障礙、女性患者直腸陰道瘺、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥較高。PPH術(shù)切除直腸黏膜有限，對(duì)重度直腸全層脫垂并不適合，而TST術(shù)和STARR術(shù)都是改良的PPH術(shù)，面臨的問(wèn)題和PPH術(shù)一致，對(duì)重度直腸脫垂效果不佳。硬化劑肛周及直腸黏膜注射粘連術(shù)，并不處理病變腸管，而是利用硬化劑的無(wú)菌性炎癥反應(yīng)所致疤痕粘連，加強(qiáng)提肛肌等盆底肌的功能，固定脫垂直腸，療效不確切，復(fù)發(fā)率高，對(duì)肛門(mén)失禁無(wú)改善。Thiersch術(shù)只是縮小肛門(mén)口，亦未處理病變腸管，同時(shí)還易造成糞便嵌塞。

Delorme術(shù)由法國(guó)學(xué)者Delorme首次提出，是目前歐洲治療直腸脫垂常用術(shù)式之一。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道Delorme術(shù)死亡率為0～3.5%[5],尚未見(jiàn)到大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較不同手術(shù)入路治療重度直腸脫垂的死亡率，有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)并發(fā)癥率較經(jīng)腹手術(shù)低[6]。本研究中15例患者均完成隨訪(fǎng)，無(wú)圍手術(shù)期死亡，均未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，提示Delorme術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率較低。

手術(shù)中應(yīng)注意： ①術(shù)前腸道應(yīng)準(zhǔn)備充分， 腸腔內(nèi)無(wú)糞渣， 最好能保證術(shù)后控便3 d。②游離脫垂腸黏膜一定要在直腸黏膜下層進(jìn)行， 剝離黏膜最長(zhǎng)可達(dá)10～15 cm，有時(shí)因?yàn)榛颊呓?jīng)歷多次手術(shù)， 黏膜下層疤痕增生嚴(yán)重， 黏膜容易撕破， 一般剝離到黏膜松弛消失即可， 過(guò)多剝離直腸黏膜吻合口處張力過(guò)大， 易發(fā)生吻合口缺血、壞死等并發(fā)癥。③若合并直腸前突，可在吻合前用3-0可吸收線(xiàn)橫行縫合直腸前壁兩側(cè)提肛肌，加強(qiáng)陰道直腸隔。④直腸黏膜吻合前直腸肌層應(yīng)徹底止血，以防吻合后直腸血腫形成， 碘伏充分沖洗創(chuàng)面， 防止局部感染。影響Delorme術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間的因素為： ①主刀醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)； ②脫垂患者直腸黏膜下層增生及疤痕形成，特別是直腸黏膜下層增生及疤痕又與患者病史及是否經(jīng)歷過(guò)其它手術(shù)治療密切相關(guān)。 本組患者手術(shù)出血量10～50 ml， 平均 (30.0±20.0) ml， 手術(shù)時(shí)間45～90 min，平均 (57.5±12.5)min，后期隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量和痔手術(shù)相當(dāng)，出血量少的另一個(gè)原因應(yīng)該是直腸黏膜下層血管較少，且手術(shù)切口在齒狀線(xiàn)上1.5～2.0 cm，避開(kāi)了髂內(nèi)動(dòng)脈來(lái)源的痔動(dòng)脈血管。文獻(xiàn)報(bào)道Delorme術(shù)后患者平均住院時(shí)間7～11 d[7]，本組患者住院時(shí)間6～9 d，平均(7.5±1.5)d， 較其它直腸脫垂手術(shù)患者住院時(shí)間明顯縮短，這與Delorme術(shù)創(chuàng)傷小有關(guān)，理論上Delorme術(shù)只損傷直腸黏膜，而黏膜愈合能力強(qiáng)，3～5 d即可愈合。

Delorme術(shù)復(fù)發(fā)率為6.8%～22%[5]，國(guó)內(nèi)陳朝文等報(bào)道復(fù)發(fā)率為4%[8]，本組15例均未復(fù)發(fā)，可能與患者脫垂程度(平均脫垂長(zhǎng)度(6.1±2.2 cm))較輕及隨訪(fǎng)時(shí)間較短(平均隨訪(fǎng)12個(gè)月)有關(guān)，但也顯示Delorme術(shù)治療重度直腸脫垂近期復(fù)發(fā)率較低。作者體會(huì)，高復(fù)發(fā)率與手術(shù)中未能充分剝離松弛直腸黏膜及吻合口距離齒狀線(xiàn)較遠(yuǎn)，未能充分折疊縫合直腸環(huán)肌提肛肌加固盆底有關(guān)。

同其它治療方案相比，Delorme術(shù)不損傷腹下和盆叢神經(jīng)，不會(huì)對(duì)男性患者造成射精和勃起功能障礙等泌尿生殖并發(fā)癥，不損傷直腸壁肌層，避免對(duì)女性患者造成直腸陰道瘺，并且不易發(fā)生吻合口瘺及腸瘺，避免了損傷提肛肌而造成肛門(mén)失禁，相反因?yàn)橥ㄟ^(guò)最大限度切除脫垂直腸黏膜而消除了由其引起全部脫垂的扳機(jī)效應(yīng)，同時(shí)折疊腸肌縮短直腸，不僅能夠穩(wěn)定直腸正常的解剖位置，而且直腸末端折疊增厚的肌層可以加強(qiáng)盆底提肛肌和肛門(mén)括約肌的力量，從而改善肛門(mén)失禁[9]。該術(shù)式創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，可明顯縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

綜上所述， Delorme術(shù)療效確切，安全可行，并發(fā)癥少，是治療老年人完全性直腸脫垂的較為理想的手術(shù)選擇之一。