頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后硬膜外血腫發(fā)生狀況及影響因素

李書寬

(唐河縣人民醫(yī)院 骨一科，河南 南陽 473400)

頸椎局部解剖關(guān)系較為復(fù)雜，行頸椎后路手術(shù)后并發(fā)癥較多，其中硬膜外血腫(spinal epidural hematomas，SEH)是最為常見的一種，該病發(fā)展較為迅速，但部分患者在疾病早期無明顯臨床表現(xiàn)，若錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，可造成患者四肢癱瘓、呼吸功能障礙，嚴(yán)重影響手術(shù)的治療效果[1-2]。因而，術(shù)前有效識(shí)別頸椎術(shù)后發(fā)生SEH的可能因素對臨床干預(yù)具有積極的意義。目前，關(guān)于導(dǎo)致SEH的相關(guān)因素研究相對較多，但是個(gè)體間的差異性大致其影響因素有所差異。本研究選取300例行頸椎后路手術(shù)患者作為研究對象，通過觀察行頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后SEH發(fā)生狀況，并分析其影響因素，以期為臨床干預(yù)提供具體的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2020年10月唐河縣人民醫(yī)院收治的300例行頸椎后路手術(shù)患者作為研究對象。其中男220例，女80例；年齡49～66歲，平均(56.10±1.21)歲；合并高血壓59例，糖尿病41例。本研究經(jīng)唐河縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整，頸椎損傷參照《實(shí)用骨科學(xué)》[3]進(jìn)行診斷；②術(shù)前無凝血功能異常；③術(shù)后行MRI檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期癱瘓；②頸部皮膚有感染、破潰；③單純頸椎手術(shù)。

1.3 方法

1.3.1術(shù)后SEH評(píng)估方法 行頸椎后路手術(shù)后觀察患者SEH發(fā)生情況，利用MRI檢查SEH情況，參照《醫(yī)學(xué)影像學(xué)》[4]進(jìn)行評(píng)估，血凝塊呈低密度影，未凝血液呈高密度影；急性期T1W1呈等信號(hào)，血腫內(nèi)緣可見低信號(hào)的硬膜，T1W2呈低信號(hào)，亞急性期與慢性期T1W2呈高信號(hào)，邊界清晰。

1.3.2基本資料 設(shè)計(jì)基線資料調(diào)查表詳細(xì)填寫患者一般資料，包括性別、年齡、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、抗血小板藥物使用情況、手術(shù)節(jié)段數(shù)、是否切除后縱韌帶、術(shù)中出血量；同時(shí)記錄患者術(shù)前血清總蛋白(serum total protein，STP)、白蛋白(albumin，ALB)水平(入院時(shí)清晨空腹采肘靜脈血3 mL，3 500 r·min-1離心10 min取上清液，日本東芝TBA-2000FR全自動(dòng)生化分析儀測定檢測)。

2 結(jié)果

2.1 SEH發(fā)生情況及分組300例行頸椎后路手術(shù)患者中，30例術(shù)后發(fā)生SEH，占10.00%(30/300)，30例發(fā)生SEH歸為觀察組，從未發(fā)生SEH的患者中按隨機(jī)數(shù)表法抽取30例歸為對照組。

2.2 基線資料兩組行頸椎后路手術(shù)患者的手術(shù)節(jié)段數(shù)、是否切除后縱韌帶、術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間其他資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組行頸椎后路手術(shù)患者基線資料比較

2.3 頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SEH影響因素的logistic回歸分析將2.2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入作為自變量，并進(jìn)行變量說明與賦值(見表2)，將觀察組與對照組作為因變量(1=觀察組，0=對照組)，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，手術(shù)節(jié)段數(shù)較多、切除后縱韌帶、術(shù)中出血量多均是行頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SEH的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 自變量說明與賦值

表3 頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SEH影響因素的logistic回歸分析

3 討論

SEH一旦發(fā)生，其病情進(jìn)展迅速，若不能得到及時(shí)有效的處置，將對脊髓功能造成毀滅性的損害，不僅影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者可能病死，因而行頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)SEH需及時(shí)行手術(shù)進(jìn)行降壓，改善其預(yù)后。但隨著行頸椎后路手術(shù)數(shù)量不斷增加，SEH發(fā)生率不斷增加，需引起警惕，因而及時(shí)了解行頸椎后路術(shù)后發(fā)生SEH的影響因素具有重要意義。

既往研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術(shù)后有癥狀SEH發(fā)生率為0.49%～3.00%，可見頸椎術(shù)后有癥狀SEH的發(fā)生率相對較低。但是無癥狀SEH較為常見，因而需進(jìn)行有效的鑒別。目前，MRI是檢查SEH較為有效的方式，通過T1W1、T1W2信號(hào)情況鑒別SEH發(fā)生情況，因此行頸椎后路術(shù)后完善MRI檢查具有必要性。本研究結(jié)果表明，300例行頸椎后路手術(shù)患者30例術(shù)后發(fā)生SEH，占10.00%。本研究經(jīng)logistic回歸分析顯示，手術(shù)節(jié)段數(shù)較多、切除后縱韌帶、術(shù)中出血量多均是行頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生SEH的影響因素。逐步分析其原因可能是：(1)手術(shù)節(jié)段數(shù)較多，多節(jié)段患者脊髓受壓節(jié)段長，導(dǎo)致椎管狹窄較為嚴(yán)重，一般需充分降壓后才可解除脊髓受壓情況，易導(dǎo)致椎管內(nèi)靜脈叢受到破壞，且未能及時(shí)止血，需依靠自身凝血機(jī)制止血，患者隱性失血量較大，術(shù)后易發(fā)生SEH[7]。此外，各個(gè)椎管之間的面積不同，當(dāng)手術(shù)節(jié)段數(shù)較多，產(chǎn)生血腫的面積較大，術(shù)后出現(xiàn)SEH的風(fēng)險(xiǎn)越高。因而，術(shù)中需對多個(gè)出血點(diǎn)及時(shí)止血，可通過引流的方式減少術(shù)后血腫情況。且出血主要來源于開門側(cè)硬膜外靜脈叢或截骨面，因此通過查看受損節(jié)段可分析SEH的風(fēng)險(xiǎn)。(2)切除后縱韌帶，對于突出的椎間盤及增生肥厚甚至骨化的后縱韌帶需進(jìn)行切除，利于脊髓形態(tài)與神經(jīng)功能的恢復(fù)，但是后縱韌帶對脊髓具有保護(hù)作用，而血管壁較薄，無保護(hù)作用下受壓易發(fā)生破裂，進(jìn)而發(fā)生SEH[8]。此外，后縱韌帶骨化與椎管內(nèi)血管異常增生相關(guān)，血管破裂較高[9]。因而術(shù)前可評(píng)估患者情況根據(jù)是否切除后縱韌帶來預(yù)測SEH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。(3)術(shù)中出血量多，脊柱椎管內(nèi)血管系統(tǒng)十分豐富，手術(shù)可對后靜脈叢造成一定的破壞，若術(shù)中出血量多且不及時(shí)止血易導(dǎo)致血液凝固，硬膜外側(cè)易形成血細(xì)胞凝集塊，且進(jìn)行引流時(shí)由于血液黏度較大，導(dǎo)致引流不暢，進(jìn)而增加SEH的風(fēng)險(xiǎn)。魏俊杰等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中出血量多是腰椎術(shù)后發(fā)生SEH的影響因素，與本研究結(jié)果一致。因而針對此現(xiàn)象處于出血量較多者需及時(shí)止血，若術(shù)畢仍出血可采用明膠海綿覆蓋或預(yù)防性使用凝血藥物，以此降低術(shù)后發(fā)生SEH的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，行頸椎后路手術(shù)患者術(shù)后SEH發(fā)生率為10.00%，可能與手術(shù)段數(shù)較多、切除后縱韌帶、術(shù)中出血量多相關(guān)，可針對性進(jìn)行干預(yù)以降低SEH發(fā)生率。