血漿脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值

張琦，胡宇才

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)與管理辦公室；b.心內(nèi)科，河南 鄭州 450000)

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)是冠心病的危重類型，可引發(fā)心肌大面積急性缺血、壞死，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1]。冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療STEMI最有效的方法，可使梗死血管再灌注，有效減輕了心肌的進(jìn)一步損傷，但仍有部分患者受損心肌術(shù)后存在血流灌注不足或無灌注，即無復(fù)流現(xiàn)象，其發(fā)生率高達(dá)10%～30%[2]?，F(xiàn)階段無復(fù)流的評估方法包括冠脈造影、溶栓灌注評分等，但較為繁瑣、滯后，不利于早期評估[3]。脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2)是一種炎癥指標(biāo)，有文獻(xiàn)報(bào)道其與冠脈發(fā)生率增高有關(guān)[4]；CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于預(yù)測血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示，其是預(yù)測不良心血管事件的有效指標(biāo)之一[5]；但二者與STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的關(guān)系報(bào)道較少。鑒于此，本研究分析血漿Lp-PLA2聯(lián)合CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測價(jià)值，以期為無復(fù)流的早期防治提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2018年1月至2019年12月于河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院行直接PCI術(shù)的STEMI患者208例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)STEMI的診斷符合中國醫(yī)師協(xié)會頒布的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)(心肌缺血性胸痛+心電圖ST段改變+冠脈造影)[6]；(3)符合PCI適應(yīng)證；(4)首次發(fā)病，且在12 h內(nèi)行PCI治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肥厚性、擴(kuò)張性及限制性心肌病，心包炎、心臟瓣膜病；(2)近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史、腦卒中病史及溶栓史；(3)嚴(yán)重的肺、肝、腎等重要器官功能障礙；(4)惡性腫瘤。入組患者均簽署知情同意書，本研究已獲得河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批同意。

1.2 方法

1.2.1一般臨床資料 收集患者的基本臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、病變血管部位、病變血管支數(shù)、支架置入數(shù)目。采用CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)[7]對所有患者進(jìn)行評分，評分包括年齡、高血壓、糖尿病、性別等指標(biāo)，總分9分，分?jǐn)?shù)越高危險(xiǎn)度越高。

1.2.2生化指標(biāo) PCI術(shù)前采集患者外周靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1離心15 min(離心半徑15 cm)，置于-80 ℃冷藏器中備用。(1)嚴(yán)格按照試劑盒操作說明實(shí)施，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測血漿中Lp-PLA2的水平，檢測試劑盒購于Bio vendor公司(USA)。(2)使用BS-600全自動化生化分析儀(邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，深圳)檢測相關(guān)生化指標(biāo)：高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponinⅠ，cTnⅠ)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、肌酸激酶同工酶MB(creatine kinase MB，CK-MB)。

1.2.3PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的判斷 術(shù)前給予患者阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，注冊證號J20130078)、氯吡格雷300 mg(杭州賽諾菲制藥有限公司，注冊證號J20180029)口服，首選橈動脈穿刺，次選股動脈，采用seldinger法穿刺動脈進(jìn)行冠脈介入治療，此過程由2名高年資介入科醫(yī)生共同完成。術(shù)后使用心肌梗死溶栓治療(TIMI)分級[8]評估冠脈血流情況：0級為閉塞血管遠(yuǎn)端無前向血流(無灌注)；1級為閉塞血管部位對比劑部分通過，遠(yuǎn)端血管不能充盈(可滲透而無灌注)；2級為對比劑可在閉塞血管遠(yuǎn)端充盈，但其充盈速度及清除速度慢(部分灌注)；3級為對比劑可在閉塞血管遠(yuǎn)端完全、快速充盈且清除速度迅速(完全灌注)。心肌無復(fù)流的診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動脈無急性堵塞、殘余狹窄、夾層、痙攣及血栓形成的前提下，閉塞血管遠(yuǎn)端前向血流2級。根據(jù)評估結(jié)果，將患者分為無復(fù)流組(58例，27.88%)和正常血流組(150例，72.12%)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分及一般資料的比較無復(fù)流組患者的血漿Lp-PLA2水平、CHA2DS2-VASc評分、年齡、多支血管病變占比、支架置入數(shù)目高于正常血流組(P<0.05)，兩組患者性別、高血壓病史、糖尿病病史、病變血管支數(shù)、HDL、LDL、TG、TC、cTnⅠ、CK-MB、BNP、hs-CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分及一般資料的比較

2.2 STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的影響因素分析以是否發(fā)生無復(fù)流作為因變量(是=1，否=0)，以Lp-PLA2(實(shí)測值)、CHA2DS2-VASc評分(實(shí)測值)、支架置入數(shù)(實(shí)測值)、年齡(實(shí)測值)、病變血管數(shù)(多支=1，單支=0)為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示Lp-PLA2(OR=1.851)、CHA2DS2-VASc(OR=1.883)、年齡(OR=1.692)、病變血管支數(shù)(OR=1.745)均是STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的影響因素分析

2.3 Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測效能血漿Lp-PLA2水平、CHA2DS2-VASc評分預(yù)測STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.831、0.885，二者聯(lián)合檢測的AUC可達(dá)0.929，高于Lp-PLA2(Z=4.459，P<0.001)、CHA2DS2-VASc評分(Z=4.987，P<0.001)任一單項(xiàng)指標(biāo)。見表3及圖1。

表3 Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流的預(yù)測效能

Lp-PLA2為脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2。

3 討論

STEMI起病迅急，進(jìn)展極快，致死致殘率較高。近年來，PCI極大程度地改善了患者預(yù)后，但術(shù)后冠脈血管內(nèi)皮細(xì)胞再次損傷及炎癥反應(yīng)的激活導(dǎo)致無復(fù)流現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，使缺血心肌血液再灌注失敗，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者預(yù)后[9]。本研究觀察到STEMI患者PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的發(fā)生率為27.88%，且無復(fù)流患者的年齡、多支血管病變占比、支架植入數(shù)目明顯高于正常血流組，進(jìn)一步分析顯示，年齡、病變血管數(shù)均是STEMI患者PCI術(shù)后無復(fù)流的高危因素，這也與既往的報(bào)道[10]相類似。年齡越大，患者身體功能越差，受損血管的治療應(yīng)答低下，病變血管數(shù)反映了冠脈病變范圍，冠脈病變支數(shù)越多，患者的心肌損傷越嚴(yán)重，PCI術(shù)后無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)越高，臨床中對于高齡、多支冠脈病變患者應(yīng)積極預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生[11]。目前，評估PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的方法包括冠脈造影、心肌染色等，但評估結(jié)果較為滯后，不利于PCI術(shù)后心肌無復(fù)流的早期預(yù)防。

Lp-PLA2是擴(kuò)大的磷脂酶A2超家族成員之一，其定位于人體6號染色體p21.2～12，主要由單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞分泌，被認(rèn)為是不良心血管事件的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因素，逐漸成為心血管疾病的研究熱點(diǎn)[12]。Lp-PLA2主要通過催化產(chǎn)生氧化非酯化脂肪酸及溶血磷脂酰膽堿，發(fā)揮促炎及致動脈粥樣硬化作用，具體機(jī)制如下：(1)非酯化脂肪酸、溶血磷脂酰膽堿可刺激內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的表達(dá)，誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞向血管內(nèi)膜下聚集浸潤，引發(fā)血管炎性損傷；(2)促進(jìn)巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)冠脈粥樣硬化[13]；(3)溶血磷脂酰膽堿可誘導(dǎo)刺激內(nèi)皮細(xì)胞中一氧化氮合酶的表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致粥樣斑塊破裂，引發(fā)冠脈多發(fā)梗死[14]。近年來，有研究[15]報(bào)道Lp-PLA2是急性心肌梗死患者PCI術(shù)中無復(fù)流的危險(xiǎn)因素，但具體預(yù)測價(jià)值并不清楚。本研究結(jié)果顯示，無復(fù)流組患者血漿Lp-PLA2明顯高于正常血流組，且其是PCI術(shù)后無復(fù)流的高危因素，提示Lp-PLA2可促進(jìn)冠脈血流的再灌注， 可能通過上述促炎及致動脈粥樣作用機(jī)制使冠脈持續(xù)損傷，其水平越高，PCI術(shù)后患者冠脈持續(xù)損傷越重，無復(fù)流的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也越高，因此，Lp-PLA2可作為早期評估無復(fù)流發(fā)生的有效指標(biāo)之一。

PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄、血栓形成導(dǎo)致的冠脈無復(fù)流現(xiàn)象是現(xiàn)階段PCI面臨的最大挑戰(zhàn)，而CHA2DS2-VASc評分的大多數(shù)組成部分均是PCI術(shù)后不良事件的高危因素。因此，眾多研究認(rèn)為其可用于PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的評估，但具體評估價(jià)值尚未闡明[16]。本研究結(jié)果顯示，無復(fù)流組患者的CHA2DS2-VASc評分明顯高于正常血流組，進(jìn)一步分析顯示，其是STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示CHA2DS2-VASc評分是評估無復(fù)流發(fā)生的可靠指標(biāo)。CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)由高血壓、年齡、糖尿病、心功能不全、血管性疾病及腦卒中等因素組成[17]，涉及因素均是不良心血管事件的危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc評分整合一系列相關(guān)因素，更為簡潔、有效地反映了患者冠脈粥樣硬化、血管痙攣及微血管功能障礙等的風(fēng)險(xiǎn)[18]，進(jìn)而間接地預(yù)測PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的并發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，臨床中應(yīng)積極進(jìn)行評估，以指導(dǎo)臨床在PCI術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行有效干預(yù)。

此外，本研究通過預(yù)測效能分析發(fā)現(xiàn)，血漿Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分對STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象均具有較高的預(yù)測效能，且二者聯(lián)合檢測的預(yù)測效能高于Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分任一單項(xiàng)指標(biāo)，這也進(jìn)一步證實(shí)了二者均是PCI術(shù)后無復(fù)流的可靠評估指標(biāo)，且二者聯(lián)合檢測可進(jìn)一步提升預(yù)測的準(zhǔn)確性。

綜上所述，血漿Lp-PLA2、CHA2DS2-VASc評分均是STEMI患者直接PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的高危因素，二者聯(lián)合檢測有助于PCI術(shù)后無復(fù)流的早期識別。