不同劑量左甲狀腺素鈉片對(duì)妊娠合并甲狀腺功能減退患者的療效

郭華林，黃新琴，賀燕

(1.河南省生殖健康科學(xué)技術(shù)研究院 體檢科，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 鄭州 450000)

甲狀腺功能減退(簡稱甲減)在臨床上較為常見，是一種低代謝綜合征，女性患病率高于男性[1]。妊娠期婦女體內(nèi)激素水平處于快速變動(dòng)時(shí)期，更易發(fā)生甲減，妊娠合并甲減可增加糖尿病、高血壓等合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局[2]，故需及時(shí)干預(yù)。目前臨床主要采用左甲狀腺素鈉片治療妊娠合并甲減，其是一種人工合成的四碘甲狀腺原氨酸鈉鹽，具有一定的療效，但在用藥劑量方面，目前尚無定論[3]。促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)是臨床上判定甲狀腺功能最敏感的一種指標(biāo)，其水平升高，甲狀腺激素水平降低，則可考慮為甲狀腺疾病導(dǎo)致的甲減。在妊娠合并甲減患者的治療中，依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片用藥劑量，或可取得更好的治療效果?；谶@一設(shè)想，本研究針對(duì)妊娠合并甲減患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，分析比較依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量與常規(guī)劑量的治療效果，以期為該病的治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016年6月至2019年5月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的60例妊娠合并甲減患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分組，每組30例。對(duì)照組年齡23～36歲，平均(28.4±2.1)歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；孕周22～36周，平均(27.4±1.9)周。研究組年齡24～37歲，平均(29.1±2.4)歲；初產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；孕周23～34周，平均(26.5±1.7)周。兩組年齡、產(chǎn)次、孕周數(shù)據(jù)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[4]中妊娠合并甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③既往無甲狀腺疾病或免疫性疾病史。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；②合并惡性腫瘤；③存在急性感染；④合并精神疾病或認(rèn)知障礙；⑤生活無法自理；⑥依從性差；⑦拒絕參與或中途退出本研究。

1.3 治療方法兩組均常規(guī)飲食，限制脂肪攝入，補(bǔ)充蛋白質(zhì)和碘，同時(shí)接受以下藥物治療。(1)對(duì)照組：口服左甲狀腺素鈉片(MERCK SANTE s.a.s.，注冊(cè)證號(hào)H20140052，每片50 μg)，每次25 μg，治療2周后TSH水平若仍未恢復(fù)至正常水平(0.35～4.94 mIU·L-1)，則增加劑量至50 μg(為最大給藥劑量)，每天1次，再持續(xù)治療2周。(2)研究組：依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量：如TSH水平為2.5～5.0 mIU·L-1，口服劑量為12.5 μg，每天1次；如TSH水平為5.1～8.0 mIU·L-1，口服劑量為25 μg，每天1次；TSH水平>8.0 mIU·L-1，口服劑量為50 μg，每天1次。連續(xù)服用2周后，復(fù)查TSH水平，依據(jù)其水平調(diào)整劑量，直至TSH水平降至妊娠期參考值范圍[5](妊娠13～27周，0.2～3.0 mIU·L-1；妊娠28～40周，0.3～3.0 mIU·L-1)。用藥過程中，密切觀察兩組患者是否有心率加快、心律失常、血壓改變，定期監(jiān)測血甲狀腺激素水平，必要時(shí)可暫緩加量或減少用量。

1.4 觀察指標(biāo)(1)治療4周后臨床療效：顯效，為癥狀體征消失，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常；有效，為癥狀體征有所減輕，甲狀腺激素水平有所恢復(fù)；無效，為癥狀體征無變化甚至加重，甲狀腺激素水平無明顯變化[6]。治療總有效率為顯效例數(shù)與有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(2)治療前、治療4周后甲狀腺激素和葉酸水平，甲狀腺激素包括血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、TSH。檢測方法：采集外周靜脈血3 mL，離心后保留血清，采用羅氏公司E601自動(dòng)生化儀，運(yùn)用熒光免疫層析法測定甲狀腺激素水平，以放射免疫分析法測定葉酸水平。(3)母嬰結(jié)局：包括分娩方式(陰道分娩、剖宮產(chǎn))、妊娠合并癥(高血壓、膽汁淤積、糖代謝異常)及新生兒不良結(jié)局(新生兒窒息)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較(n，%)

2.2 兩組甲狀腺激素和葉酸水平比較治療前，兩組FT3、FT4、TSH及葉酸水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組FT3、FT4及葉酸水平高于治療前，TSH水平低于治療前，研究組FT3、FT4及葉酸水平高于對(duì)照組，TSH水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺激素和葉酸水平比較

2.3 兩組母嬰結(jié)局比較研究組陰道分娩率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，妊娠合并癥發(fā)生率低于對(duì)照組，新生兒窒息率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組母嬰結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺激素是人體生長發(fā)育所必須的激素，能夠促進(jìn)胎兒代謝和生長發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，促進(jìn)鈣磷代謝和骨骼生長。對(duì)于女性而言，一旦出現(xiàn)甲狀腺激素缺乏，則可能出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、無排卵等癥狀，甚至導(dǎo)致不孕[7]。對(duì)于妊娠合并甲減患者，如未及時(shí)進(jìn)行有效糾正，可能導(dǎo)致胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆性損害，嚴(yán)重影響胎兒健康，且不符合我國優(yōu)生優(yōu)育的政策，因此需及時(shí)有效地糾正妊娠合并甲減患者的甲狀腺功能異常。妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南[4]指出：母胎甲減或亞臨床甲減均可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生，必須治療，治療達(dá)標(biāo)可提高妊娠合并甲減孕婦后代智力。但是，對(duì)于治療劑量的選擇，無明確規(guī)定，這主要是由于妊娠不同時(shí)期，母體甲狀腺激素水平呈現(xiàn)不同的變化[8]。血清TSH水平是判斷甲狀腺激素水平最為敏感的指標(biāo)，在妊娠早期，血清TSH水平最低，隨著血清人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)水平的下降，其對(duì)血清TSH的抑制作用逐漸減弱，故血清TSH水平逐漸回升，但是妊娠各期血清TSH水平無明顯界限，因此在進(jìn)行治療時(shí)，無法明確左旋甲狀腺素鈉替代治療的具體劑量[9]。因此，本研究對(duì)左旋甲狀腺素鈉的劑量進(jìn)行了探討。

本研究分別采用常規(guī)劑量左甲狀腺素鈉片(對(duì)照組)和依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量(研究組)這兩種方案對(duì)妊娠合并甲減患者進(jìn)行治療，結(jié)果提示采用個(gè)體化的用藥劑量在疾病的治療上更具優(yōu)勢。研究組僅有1例治療無效，這可能與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)。本研究還就患者的甲狀腺激素和葉酸水平進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示與對(duì)照組比較，研究組方案能夠更好地改善患者的甲狀腺激素水平和葉酸水平，這與陳琳等[10]的研究結(jié)果類似。本研究還對(duì)患者的妊娠結(jié)局進(jìn)行了比較分析，觀察指標(biāo)包括分娩方式、妊娠合并癥以及新生兒窒息情況，結(jié)果顯示依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量的方案能夠有效改善患者妊娠結(jié)局。除了甲狀腺激素和葉酸水平恢復(fù)本身的作用，病情好轉(zhuǎn)也給患者帶來更多的心理安慰，減少了患者的擔(dān)憂，這可能也是母嬰結(jié)局改善的原因之一。

綜上所述，依據(jù)TSH水平調(diào)整左甲狀腺素鈉片劑量對(duì)于妊娠合并甲減的治療效果更好，可以更好地調(diào)整甲狀腺激素和葉酸水平，改善母嬰結(jié)局。