門診與家庭窄譜紫外線治療對尋常型銀屑病的療效及不良反應(yīng)對比

陳琳，張斌，鄭雙進(jìn)，居興剛，史金龍，楊元元

(河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚科，河南 洛陽 471000)

銀屑病是一種全身性的免疫介導(dǎo)性疾病，全球約3%的人口受到此病的影響[1]，皮膚紅斑、斑塊、上覆銀白色鱗屑是其典型特征。尋常型銀屑病占銀屑病的90%以上，其中約1/6為中至重度且需要全身治療，如生物制劑或光療[2]。目前光療被認(rèn)為是低風(fēng)險治療方案[3]，尤其是窄譜紫外線(narrow-band ultraviolet B，NB-UVB)。NB-UVB治療銀屑病療程長，患者需頻繁到醫(yī)院門診進(jìn)行光療，由此帶來的不便及高昂的費用，成為部分患者停止NB-UVBV治療的常見原因[4]。為克服門診光療的弊端，1970年提出的家庭光療在荷蘭、德國等多個國家逐漸推廣，但家庭光療的有效性、安全性及患者的依從性仍存疑，這是導(dǎo)致家庭光療不能普及的主要原因[5]。為此，本研究收集河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院180例尋常型銀屑病患者進(jìn)行家用或門診NB-UVB治療，觀察對比兩者的療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料以河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2019年10月至2020年10月門診確診的180例尋常型銀屑病患者為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合尋常型銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)>12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有光敏性疾病史(如色素性皮膚病、Bloom綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎，卟啉癥)，接受光敏性藥物如噻嗪類利尿劑、胺碘酮或部分抗生素(四環(huán)素、磺胺類抗生素、喹諾酮類抗生素)治療[7-8]；有放療史、黑色素瘤或非黑色素腫瘤(相對禁忌證)[9]?；颊咧橥夂螅捎秒S機(jī)數(shù)表法分為兩組，即家庭組和門診組。研究過程中，家庭組10例及門診組8例脫落，162例完成研究。家庭組80例，男39例，女41例；年齡16～65歲，平均(38.20±4.91)歲；病程4個月～19 a，平均(11.22±2.12)a。門診組82例，男40例，女42例；年齡16～65歲，平均(39.10±4.51)歲；病程3個月～20 a，平均(11.17±1.99)a。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法家庭組：采用家用型NB-UVB治療儀(上海希格瑪高技術(shù)有限公司SS-01型，燈管為TL-01型，照射面積約7 cm×9 cm，波長為310～315 nm，峰值311 nm)，起始給予0.3 J·cm-2[7,10]，每周進(jìn)行3次光療，兩次間隔在72 h以上，每次治療后可以耐受的增加5%～10%的劑量[11]，直至皮損消退、達(dá)光療最大劑量或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。讓患者記錄每次光療日期、光療劑量、不良反應(yīng)，每周最少進(jìn)行1次網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系(包括微信拍照)，對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)控，每月門診面診1次。門診組：應(yīng)用德國Waldman NB-UVB治療儀，燈管為TL-01型，波長為310～315 nm，峰值311 nm，治療起始量、照射頻次及劑量增加原則同家庭組。兩組患者出現(xiàn)輕度不適(輕度紅斑、灼熱感)，待癥狀消失后劑量不變；若出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑，待不適癥狀消失后，照射劑量減少20%；出現(xiàn)水皰、破潰等更為嚴(yán)重的癥狀則停止NB-UVB治療。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標(biāo)(1)治療前后PASI評分。(2)療效：根據(jù)PASI評分下降率判定，PASI評分下降率為治療前、后評分之差占治療前評分的百分比。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[7]：痊愈，PASI評分下降率>90%；顯效，PASI評分下降率≥60%且<90%；有效，PASI評分下降率≥20%且<60%；無效，PASI評分下降率<20%?？傆行蕿槿@效、有效例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。(3)不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括輕度紅斑、灼熱感、嚴(yán)重紅斑、水皰等。

2 結(jié)果

2.1 兩組PASI評分比較治療前兩組PASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，家庭組和門診組患者PASI評分均降低，兩組PASI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者PASI評分比較分)

2.2 兩組療效比較家庭組總有效率與門診組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率比較(n，%)

2.3 兩組不良反應(yīng)兩組治療后原皮損處均出現(xiàn)色素沉著斑。家庭組不良反應(yīng)總發(fā)生率高于門診組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%)

3 討論

銀屑病是一種常見慢性終身性皮膚疾病，對患者及其家庭均具有較大影響[12-13]，銀屑病發(fā)病原因復(fù)雜，治療方法多種多樣[14]，包括局部外用藥物、口服藥物、光療、生物制劑等，其中光療占據(jù)重要地位。Kearns等[11]認(rèn)為超過體表面積3%或傳統(tǒng)療法效果欠佳的尋常型銀屑病都可考慮光療。意大利銀屑病治療指南將光療作為中至重度銀屑病的一線治療方法[13]、對局部用藥無反應(yīng)的局部銀屑病的二線治療方法。清除銀屑病皮損的理想波長是304～313 nm。NB-UVB的波長為311～313 nm。NB-UVB作用機(jī)制很復(fù)雜，可誘導(dǎo)Th1/Th17轉(zhuǎn)變?yōu)門h2，使細(xì)胞因子(如白介素-17、白介素-22和白介素-23)水平下降，促使炎癥細(xì)胞凋亡，并對先天免疫系統(tǒng)產(chǎn)生影響[15]。

NB-UVB治療儀分為醫(yī)院用和家用兩型，在清除中至重度銀屑病皮損方面效果相當(dāng)。本研究結(jié)果顯示，家庭組總有效率為85.1%，門診組總有效率為85.4%，兩組總有效率相當(dāng)，治療后PASI均降低。2009年一項隨機(jī)對照研究比較了家庭與醫(yī)院光療治療銀屑病的效果，結(jié)果顯示，家庭光療患者的自我管理的銀屑病面積和嚴(yán)重程度指數(shù)(self-administing psoriasis area and severity index，SAPASI)中位數(shù)降低了82%，PASI中位數(shù)降低了74%，接受門診光療的患者SAPASI和PASI分別降低了79%和70%[16]，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究分析結(jié)果一致。

家用NB-UVB治療儀以使用方便、費用低的優(yōu)勢吸引了眾多銀屑病患者的目光，但其安全性在醫(yī)患中一直存在爭議。大約30%的皮膚科醫(yī)生認(rèn)為家庭光療比在醫(yī)院內(nèi)光療具有更高風(fēng)險，包括紅斑、燒傷、致癌作用和光老化等[5]，但是相關(guān)文獻(xiàn)報道較少。在本研究中，家庭組不良反應(yīng)總發(fā)生率為45.0%，高于門診組不良反應(yīng)總發(fā)生率(29.3%)。對10例中止治療的家庭組患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)其中6例是因為不能耐受照射的不良反應(yīng)而中止治療。盡管家庭組患者在開始治療前已反復(fù)接受儀器操作培訓(xùn)，但由于患者急于追求治療效果，頻繁增加照射劑量、照射頻率，縮短照射距離，故不良反應(yīng)發(fā)生率較高，且出現(xiàn)不良反應(yīng)后不能及時正確護(hù)理。

總之，對于中至重度銀屑病患者，光療是一種有效且較為安全的治療方法，門診及家庭NB-UVB治療均有較好的效果。家庭光療在治療便捷性及經(jīng)濟(jì)上占很大優(yōu)勢，但在安全性、不良反應(yīng)方面，院內(nèi)光療更具優(yōu)勢。皮膚科醫(yī)生在選擇治療方案時可結(jié)合患者的依從性、經(jīng)濟(jì)條件、路途遠(yuǎn)近等而定制治療方案，對于不方便或無力負(fù)擔(dān)治療費用的患者可選用家庭NB-UVB治療，但應(yīng)反復(fù)告知患者儀器操作方法及相對應(yīng)急方案，并進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控及定期的門診復(fù)診。