早期血運(yùn)重建及體外膜肺氧合支持治療急性心肌梗死合并心原性休克的療效觀察及影響因素分析

韓宗茂,高潔,高傳玉,張優(yōu)，張靜,朱中玉,齊大屯，黑飛龍，Rafiq Ahmed BHAT

急性心肌梗死(AMI)合并心原性休克是一種由心臟泵血功能障礙導(dǎo)致的外周器官和組織灌注不足，出現(xiàn)以缺血缺氧及重要臟器受損為特點(diǎn)的急危重癥，發(fā)生率約3%～13%[1]。血運(yùn)重建治療已得到認(rèn)可及廣泛實(shí)施，但患者的死亡率仍居高不下。機(jī)械循環(huán)支持（MCS）如體外膜肺氧合（ECMO）和主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可在患者急性循環(huán)障礙時部分替代心臟功能，提高血流灌注的同時降低后負(fù)荷，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，為心肌復(fù)蘇創(chuàng)造條件[2]。本研究旨在探討早期血運(yùn)重建及ECMO 支持治療AMI 合并心原性休克患者的療效并分析影響患者院內(nèi)結(jié)局的因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析鄭州大學(xué)人民醫(yī)院2018 年1 月至2019 年12 月經(jīng)早期血運(yùn)重建及ECMO 支持救治的66 例AMI 合并心原性休克患者的臨床資料?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：（1）以AMI 為首診，首發(fā)或病情進(jìn)展過程中出現(xiàn)心原性休克，充分藥物治療后血壓仍難以維持[收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]并出現(xiàn)組織低灌注的表現(xiàn)；（2）整個療程中同時包括早期血運(yùn)重建治療及ECMO 輔助支持；（3）簽署介入手術(shù)及特殊治療知情同意書。研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

1.2 資料收集

收集患者一般資料、院前狀態(tài)、病情特點(diǎn)、合并癥、冠狀動脈病變特點(diǎn)、血運(yùn)重建方式及時間、ECMO 應(yīng)用時長及并發(fā)癥、是否聯(lián)合IABP 及院內(nèi)結(jié)局等。記錄所有患者治療前后左心室射血分?jǐn)?shù)及血流動力學(xué)、乳酸、pH 等數(shù)據(jù)變化。

1.3 早期血運(yùn)重建

根據(jù)患者病變特點(diǎn)、復(fù)雜程度及是否合并急性機(jī)械并發(fā)癥選擇手術(shù)方式。結(jié)合患者病情及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)行入院即刻極早期血運(yùn)重建或院內(nèi)延遲早期血運(yùn)重建。所有患者術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行充分的雙聯(lián)抗血小板治療。

1.4 ECMO 的建立及管理

使用德國索林（Sorin）公司生產(chǎn)的ECMO 主機(jī)，美國Edward 公司生產(chǎn)的動靜脈穿刺導(dǎo)管，成人氧合器（D905）、離心泵頭、管路均為膽堿涂層材料，所有患者均采用V-A ECMO 模式，同時提供呼吸、循環(huán)輔助。給予100 μg/kg 肝素鈉抗凝后，于無菌條件下進(jìn)行ECMO 股動、靜脈置管。

ECMO 輔助初期根據(jù)患者心功能、循環(huán)狀態(tài)等盡量提高有效循環(huán)灌注。灌注改善后下調(diào)正性肌力及血管活性藥物用量，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸堿電解質(zhì)平衡，并維持動脈氧分壓80～120 mmHg、二氧化碳分壓35～45 mmHg。治療過程中持續(xù)泵入肝素，使活化凝血時間維持在150～200 s。每日監(jiān)測管路狀態(tài)及患者基本生命體征調(diào)整ECMO 參數(shù)。

1.5 ECMO 評估撤機(jī)

當(dāng)ECMO 循環(huán)流量僅為患者血流量的20%、超聲心動圖檢查示心功能恢復(fù)、血流動力學(xué)穩(wěn)定如成人平均動脈壓＞60 mmHg、中心靜脈血氧飽和度＞60%、左心室射血分?jǐn)?shù)＞40%可逐漸下調(diào)ECMO 流量，當(dāng)流量＜10 ml/kg 時可考慮停機(jī)[3]。停機(jī)后觀察1～3 h 后患者病情穩(wěn)定可拔除循環(huán)管路。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合的以中位數(shù)（P25，P75）表示，定性資料以構(gòu)成比表示。兩組定量資料比較采用t檢驗(yàn)或Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，二分類資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。應(yīng)用Logistic 回歸模型分析影響患者院內(nèi)結(jié)局的因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 66 例患者臨床資料及結(jié)局（表1）

66 例患者，年齡（56.6±11.7）歲，男性46 例（69.7%）。25 例（37.9%）在入院前出現(xiàn)呼吸心臟驟停及意識喪失而行心肺復(fù)蘇，4 例并發(fā)室間隔穿孔，3例腱索乳頭肌斷裂，1 例出現(xiàn)冠狀動脈夾層并延伸至主動脈根及弓部，4 例因高度房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)用臨時起搏器；5 例（7.6%）行冠狀動脈旁路移植術(shù)（中位時間為9 d），61 例（92.4%）行PCI，其中44 例（66.7%）行入院即刻早期血運(yùn)重建，17 例（25.8%）行延遲早期血運(yùn)重建（中位時間為5 d）；共42 例（63.6%）患者為多支冠狀動脈病變（定義為心外膜下3 條主支血管或其主要分支血管直徑狹窄率超過50%），其中5 例行直接完全血運(yùn)重建（3 例最終死于心臟驟停及多器官功能衰竭），2 例行院內(nèi)分期完全血運(yùn)重建（1 例最終死于心臟驟停），余均為僅罪犯血管的血運(yùn)重建。39 例（59.1%）在治療中使用IABP。66 例患者中38 例成功撤離ECMO，30 例存活出院，36 例死亡。并發(fā)癥情況見表1。

表1 66 例患者臨床資料及結(jié)局[例（%）]

2.2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)變化（表2）

表2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)的變化（）

表2 66 例血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療前后患者主要臨床指標(biāo)的變化（）

注：LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；ECMO：體外膜肺氧合。1 mmHg=0.133 kPa ;1 cmH2O=0.098 kPa

經(jīng)血運(yùn)重建及ECMO 輔助治療后患者左心室射血分?jǐn)?shù)及平均動脈壓上升，心率、中心靜脈壓及乳酸水平降低，pH 值較前改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.001）。

2.3 存活患者和死亡患者臨床資料比較（表3）

表3 院內(nèi)存活患者與死亡患者臨床資料比較[例（%）]

存活患者和死亡患者在高血壓發(fā)病率，發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常，呼吸衰竭，多臟器功能衰竭，冠狀動脈病變Gensini評分及住院時長上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、糖尿病發(fā)病率、冠狀動脈病變特點(diǎn)、是否應(yīng)用IABP 及ECMO 輔助時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 院內(nèi)死亡結(jié)局的多因素Logistic 回歸分析（表4）

表4 院內(nèi)死亡的多因素Logistic 回歸分析

以院內(nèi)結(jié)局為因變量，性別、年齡、高血壓、糖尿病、合并多臟器功能衰竭，發(fā)生至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件，應(yīng)用IABP 和住院時長等為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示高血壓（OR=7.794），合并多臟器功能衰竭（OR=18.990）及發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件（OR=7.002）為患者院內(nèi)死亡的高危因素（P＜0.05），應(yīng)用IABP 對院內(nèi)結(jié)局無顯著影響。

3 討論

AMI 合并心原性休克作為心血管疾病的急危重癥死亡率極高，若合并室間隔穿孔短期死亡率可超過80%[4]。SHOCK 試驗(yàn)證實(shí)了血運(yùn)重建的優(yōu)勢[5]，且被證實(shí)是最強(qiáng)的長期生存預(yù)測因子[6]。在時間節(jié)點(diǎn)上目前歐洲指南指出對于合并心原性休克的AMI患者無論發(fā)病時間長短均應(yīng)盡可能行早期血運(yùn)重建治療，且越早越好。本研究共44 例（66.7%）行極早期PCI（入院即刻），17 例（25.8%）行延遲早期PCI（中位時間為5 d），僅1 例入院行緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)，該結(jié)果符合指南的推薦。

AMI 合并心原性休克的患者大部分為多支病變，是否完全血運(yùn)重建在早期意見不一。最近的COMPLETE 研究顯示，無論是即刻或擇期的多支血管完全血運(yùn)重建其獲益均明顯高于僅罪犯血管的血運(yùn)重建[7]，但研究納入的心原性休克患者較少。CULPRIT-SHOCK 研究全部納入心原性休克人群，結(jié)果證實(shí)僅罪犯血管血運(yùn)重建的30 d 死亡率和腎功能衰竭風(fēng)險顯著低于完全血運(yùn)重建[8]，1 年死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]；同時也有研究表明AMI 合并心原性休克患者完全血運(yùn)重建后3 年全因死亡及再發(fā)AMI 風(fēng)險低于僅罪犯血管血運(yùn)重建[10]。因此指南目前對于AMI 合并心原性休克的患者推薦行早期僅罪犯血管的血運(yùn)重建治療，待患者情況好轉(zhuǎn)后行分期的完全血運(yùn)重建改善患者長期預(yù)后[11]。本研究共42 例（63.6%）為多支冠狀動脈病變，其中5 例為直接完全血運(yùn)重建，2 例為院內(nèi)分期完全血運(yùn)重建，余均為僅罪犯血管的血運(yùn)重建。因行直接完全血運(yùn)重建的患者例數(shù)太少致使其無法進(jìn)入多因素Logistic回歸模型，但依照目前指南僅罪犯血管的血運(yùn)重建治療是正確的。

AMI 患者多因急性心功能不全發(fā)展至心原性休克，而心原性休克又導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)紊亂，后負(fù)荷代償性增加的同時心肌血供進(jìn)一步下降，心臟及下游組織器官持續(xù)受損，從而形成惡性循環(huán)。早期血運(yùn)重建雖可開通冠狀動脈提高心肌灌注，但心功能及休克狀態(tài)難以即刻糾正。而機(jī)械循環(huán)支持可暫時替代心臟為機(jī)體循環(huán)提供動力，成為強(qiáng)有效的輔助治療手段。

IABP 最早為心原性休克救治首選，但最近研究顯示IABP 在30 天、1 年、6 年均未能改善AMI合并心原性休克患者死亡率或其他臨床結(jié)局[12]。因此指南將IABP 推薦等級由Ⅰ類降至ⅢB 類[11]。ECMO 同樣應(yīng)用于心原性休克患者，且V-A ECMO能提供8 L/min 的血流支持，能迅速降低心臟負(fù)荷、提高外周灌注并改善通氣及氧合[13]。體外生命支持組織（ELSO）數(shù)據(jù)顯示當(dāng)其用于心原性疾病時，患者存活率可達(dá)41%。本研究顯示有57.6%的患者成功撤機(jī)，45.5%的患者存活出院。ECMO 弊端在于其并發(fā)癥，可增加額外死亡風(fēng)險。本研究共20 例（30.3%）出現(xiàn)腎功能不全或急性腎功能衰竭，11 例（16.7%）消化道出血、5 例（7.6%）腦出血、1 例（1.5%）肺出血、9 例（13.6%）下肢血栓形成、3 例（4.5%）下肢缺血。研究人群較高的腎臟并發(fā)癥比例既包含ECMO 輔助過程溶血帶來的腎功能損害又包括由心原性休克導(dǎo)致的腎前性腎功能衰竭，其作為多臟器功能衰竭的一部分可增加患者死亡風(fēng)險。因此及時應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）尤為重要，但其治療方式及管路建立模式仍需進(jìn)一步研究。

除以上并發(fā)癥外，ECMO 外周插管還可增加左心室后負(fù)荷，約10 %～ 60%的患者會出現(xiàn)左心室擴(kuò)張[14]，因此有學(xué)者提出ECMO 聯(lián)合IABP 降低左心室負(fù)荷的策略[15]，但目前證據(jù)不一且爭議較大。有研究顯示聯(lián)合治療策略與生存結(jié)局無顯著關(guān)系[16]，但也有證據(jù)顯示其可降低院內(nèi)死亡率[17-18]。而本研究顯示應(yīng)用IABP 對院內(nèi)結(jié)局無顯著影響。

本研究還發(fā)現(xiàn)高血壓及發(fā)作至少2 次呼吸心臟驟停、意識喪失及惡性心律失常事件可增加患者死亡風(fēng)險。原因可能是高血壓患者基礎(chǔ)血壓較常人高，休克對循環(huán)灌注的打擊較大，尤其是腦循環(huán)；而心臟驟停及惡性心律失?？芍苯又卵h(huán)停滯，同樣對腦灌注造成致命打擊。但腦循環(huán)灌注受損是否顯著影響臨床結(jié)局目前尚無明確證據(jù)。另外也研究顯示外周VA-ECMO 聯(lián)合 IABP 也可影響腦循環(huán)[19]，但這同時受到心肌狀態(tài)和裝置插管部位的雙重影響[20]。

總的來說AMI 合并心原性休克的救治非常復(fù)雜，盡管近年來早期血運(yùn)重建聯(lián)合機(jī)械循環(huán)支持輔助治療發(fā)展較快，但其死亡率仍維持在40%～60%[1]。多學(xué)科聯(lián)合救治是必要的，而護(hù)理工作同樣重要，加強(qiáng)循環(huán)支持、保護(hù)重要器官功能及減少并發(fā)癥是未來努力的重點(diǎn)。本研究作為回顧性分析，納入樣本較少，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，雖然實(shí)施困難，但對以后的救治工作有重要指導(dǎo)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突