肺部超聲與脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測評價(jià)急性心力衰竭患者肺水腫程度

楊菲菲，王秋霜*，馮國強(qiáng)，張麗偉，馬永江，陳 強(qiáng)，熊敏俊，李 敏，王淑華

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科，北京 100048；2.黑龍江省軍區(qū)哈爾濱第二離職干部休養(yǎng)所門診部，黑龍江 哈爾濱 150001)

臨床監(jiān)測急性心力衰竭患者肺水腫情況常遇困難，多通過查體(如聽診判斷有無移動(dòng)性濕啰音)和攝胸部X線片加以評估。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output， PiCCO)可量化血管外肺水指數(shù)(external venous lung water index， EVLWI)。既往研究[1-2]表明，PiCCO在管理重癥患者血容量中的準(zhǔn)確率高于Swan-Ganz氣囊漂浮導(dǎo)管，但屬有創(chuàng)性操作。肺部超聲為新型無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，可通過彗星尾征(B線)評價(jià)肺水腫程度。本研究對比肺部超聲與PiCCO測量EVLWI結(jié)果，觀察肺部超聲評價(jià)肺水腫的可行性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年2月—2019年2月11例解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心急性心力衰竭患者，男10例，女1例；年齡30～81歲，平均(56.5±16.3)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(26.99±4.20)kg/m2；其中9例原發(fā)病為冠心病，擴(kuò)張型心肌病及肥厚型心肌病各1例；根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(Heart Association of New York， NYHA)分級為Ⅱ級5例，Ⅲ級和Ⅳ級各3例；8例為射血分?jǐn)?shù)減低型，3例為保留型；5例合并高血壓，合并高血脂、糖尿病及慢性腎功能不全各3例；3例有吸煙史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①≤18歲；②合并肺纖維化、急性呼吸窘迫綜合征、間質(zhì)性肺炎或重癥肺炎；③合并先天性心臟病和瓣膜?。虎苤兄囟嚷阅I功能不全。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 床旁超聲心動(dòng)圖 采用Philips CX 50床旁心臟超聲診斷儀，M5S相控陣探頭，頻率1～5 MHz。囑患者平臥或左側(cè)臥，由1名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的心臟超聲醫(yī)師于心尖切面、胸骨旁長軸和短軸切面、劍突下切面分別測量左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction， LVEF)左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter， LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter， LVESD)、舒張末期室間隔厚度(interventricular septum thickness at end-diastole， IVSD)、左心房前后徑(left atrial diameter, LAD)、肺動(dòng)脈壓(pulmonary artery pressure， PAP)及下腔靜脈直徑(inferior vena cava diameter， IVCD)；以脈沖多普勒測量舒張?jiān)缙诙獍暄鞣逯邓俣?E)/舒張晚期二尖瓣血流峰值速度(A)；采用組織多普勒于心尖四腔切面測量室間隔和左心室側(cè)壁的舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度的平均值(e')，計(jì)算E/e'。以上參數(shù)均測量2次，取平均值作為結(jié)果。見圖1。

圖1 患者男，76歲，急性左心衰，重度肺水腫 A.脈沖多普勒測量二尖瓣血流E/A>2； B、C.組織多普勒測量室間隔側(cè)(B)及左心室側(cè)壁(C)舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度e′； D.肺部超聲觀察B線(箭)

1.2.2 肺部超聲 囑患者平臥或半臥，將探頭置于肋間隙，采用8分區(qū)法[3]掃查肺部，以胸骨旁至腋前線為前壁，以腋前線至腋后線為側(cè)壁，以第3肋間為前壁和側(cè)壁的界限，鎖骨至第3肋間為上區(qū)，第3肋間至膈肌為下區(qū)；將每側(cè)胸壁分為4區(qū)，雙側(cè)共8個(gè)區(qū)域。參照文獻(xiàn)[3]方法逐一計(jì)數(shù)8個(gè)區(qū)域的B線，并進(jìn)行評分：0～4條為分別為0～4分，B線融合占50%視野為5分，占75%為8分，占據(jù)全視野為10分；計(jì)算評分總和。

1.2.3 PiCCO 經(jīng)鎖骨下靜脈留置深靜脈導(dǎo)管后，經(jīng)股動(dòng)脈置入PiCCO導(dǎo)管，前端連接動(dòng)脈熱敏電阻導(dǎo)管及溫度測量電纜，后端連接壓力傳感器。調(diào)整監(jiān)測儀壓力感受器高度，使之與患者心臟處于同一水平，測量中心靜脈壓(central venous pressure， CVP)；使三通管與空氣相通，調(diào)整動(dòng)脈壓為“0”，于5 s內(nèi)向中心靜脈導(dǎo)管勻速注入4℃生理鹽水15 ml，于股動(dòng)脈獲得熱稀釋波形，測量初始心排血量(cardiac output， CO)；此后持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、CO、心排血量指數(shù)(cardiac output index， CI)、全心舒張末期容積指數(shù)(global end diastolic volume index， GEDVI)、EVLWI、左心室收縮指數(shù)dPmx及全身血管阻力指數(shù)(systemic venous resistance index， SVRI)。以上參數(shù)均測量3次，取平均值作為結(jié)果。

根據(jù)病情需要，對11例患者共進(jìn)行26次檢查，對其中7例行2次、4例行3次檢查；獲得26例/次數(shù)據(jù)；參照文獻(xiàn)[4]標(biāo)準(zhǔn)，以EVLWI≤10 ml/kg為輕度肺水腫，EVLWI>10 ml/kg 為重度肺水腫；中輕度組12例/次，重度組14例/次。

表1 急性心力衰竭伴不同程度肺水腫患者心臟超聲參數(shù)比較(±s)

表1 急性心力衰竭伴不同程度肺水腫患者心臟超聲參數(shù)比較(±s)

參數(shù)LVEF(%)LVEDD(mm)LVESD(mm)IVSD(mm)LAD(mm)輕度組(n=12)46.58±8.6849.17±4.2437.75±5.9610.25±2.2639.75±5.61重度組(n=14)33.93±9.8354.79±4.8544.79±6.4810.71±1.6542.07±6.84t值3.453.122.870.600.94P值<0.01<0.01<0.010.550.36參數(shù)E/APAP(mmHg)IVCD(mm)E/e'B線總分輕度組(n=12)1.29±0.4216.67±11.4216.83±2.4813.75±3.5712.75±6.65重度組(n=14)1.26±0.6028.71±14.3219.64±2.3417.78±4.8631.71±10.84t值0.152.342.972.375.26P值0.870.03<0.010.04<0.01

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 同步記錄患者血清N末端B型腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide， NT-proBNP)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)性分析各參數(shù)與EVLWI相關(guān)性，|r|>0.95為顯著相關(guān)，0.80≤|r|≤0.95為高度相關(guān)，0.5≤|r|<0.8為中度相關(guān)，|r|<0.5為低度相關(guān)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲線，并計(jì)算曲線下面積(area under the curve， AUC)，判斷各參數(shù)評價(jià)肺水腫的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲參數(shù)及NT-proBNP 輕度組LVEF明顯高于重度組(P<0.05)，而LVEDD、LVESD、PAP、IVCD、E/e′及B線總分均明顯低于重度組(P均<0.05)，見表1。輕度組平均NT-proBNP為(2 807.41±2 376.74)pg/ml，明顯低于重度組(7 637.71±4 572.71)pg/ml(t=3.29，P<0.01)。

2.2 PiCCO參數(shù) 輕度組舒張壓明顯高于重度組(P<0.05)，其心率、GEDVI及EVLWI均明顯低于重度組(P均<0.05)，見表2。

表2 急性心力衰竭伴不同程度肺水腫患者PiCCO參數(shù)比較(±s)

表2 急性心力衰竭伴不同程度肺水腫患者PiCCO參數(shù)比較(±s)

參數(shù)心率(次/分)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)CVP(mmHg)CO(L/min)輕度組(n=12)74.58±9.64120.50±19.9868.92±12.3111.50±6.934.51±1.24重度組(n=14)101.43±28.53109.14±16.1858.07±11.5514.64±5.513.80±1.59t值3.101.602.321.291.25P值<0.010.120.030.210.23參數(shù)CI[L/(min/m2)]GEDVI(ml/m2)EVLWI(ml/kg)dPmx(mmHg/s)SVRI[dyn/(s·cm5·m2)]輕度組(n=12)2.44±0.49909.75±268.057.83±1.53817.27±136.682509.78±588.36重度組(n=14)2.14±0.531348.79±325.7316.58±4.31806.67±81.452369.00±677.41t值1.493.716.670.240.56P值0.15<0.01<0.010.900.77

2.3 相關(guān)性分析 EVLWI與B線總分呈顯著正相關(guān)(r=0.955，P<0.001)，與NT-proBNP呈中度正相關(guān)(r=0.723，P<0.001)，與E/e′的呈低度正相關(guān)(r=0.434，P=0.027)。

2.4 診斷效能 NT-proBNP、B線總分及E/e′中，以B線總分評價(jià)重度肺水腫(EVLWI>10 ml/kg)的效能最優(yōu)，見表3及圖2。

圖2 臨床及超聲指標(biāo)評價(jià)肺水腫的ROC曲線

表3 臨床及超聲指標(biāo)評價(jià)肺水腫的效能

3 討論

目前以肺重力法為測定血管外肺水(extravascular lung water， EVLW)的金標(biāo)準(zhǔn)，但僅限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，且無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。PiCCO綜合了肺熱稀釋技術(shù)與脈搏波型輪廓分析技術(shù)，可測量心臟前、后負(fù)荷及EVLW情況，且其測量EVLW的準(zhǔn)確率已經(jīng)過肺重力法證實(shí)[5]，作為新型微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)受到較多關(guān)注。肺部超聲同樣為無創(chuàng)評價(jià)肺水腫的超聲新技術(shù)，發(fā)現(xiàn)肺水腫時(shí)，超聲可見肺間質(zhì)水腫與空氣之間高聲阻抗差形成的偽影，即B線。既往研究[6]顯示，在犬自發(fā)性急性左心衰模型和豬急性肺損傷模型中，肺部超聲所測B線數(shù)目均與肺重力法的濕/干比率具有良好相關(guān)性。此外，肺部超聲也可用于量化評估終末期腎病血液透析患者的肺淤血程度[7]。

JIA等[8]觀察膿毒性休克患者，發(fā)現(xiàn)肺部超聲所示B線與EVLWI有很好的相關(guān)性。MAYR等[9]指出，無論采用28區(qū)法或4區(qū)法進(jìn)行計(jì)算，B線總數(shù)均與EVLWI高度相關(guān)(R2=0.895、0.880)。王敏佳等[10]先后對28例感染性休克患者行肺部超聲與PiCCO，發(fā)現(xiàn)B線與EVLWI呈高度正相關(guān)(r=0.92，P<0.01)。本研究重度組B線總分、E/e'及NT-proBNP均明顯高于輕度組，且EVLWI與肺水B線總分的相關(guān)性最佳(r=0.955)，其次為NT-proBNP(r=0.723)和E/e'(r=0.434)，與上述研究結(jié)果相符合。

本研究以EVLWI>10 ml/kg為重度肺水腫的臨界點(diǎn)，當(dāng)B線總分≥15.00時(shí)診斷肺水腫的敏感度為92.90%，特異度為66.70%。NT-proBNP<300 pg/ml是排除急性心力衰竭的臨界點(diǎn)，NT-proBNP水平越高，心衰程度越重，提示預(yù)后不佳；但目前針對判斷肺水腫程度的NT-proBNP臨界點(diǎn)尚未達(dá)成共識。本研究以NT-proBNP≥3 000.00 pg/ml診斷肺水腫的敏感度為78.60%，特異度為66.70%。超聲心動(dòng)圖測量E/e'為評價(jià)舒張功能較可靠的指標(biāo)，但不同指南中所建議的E/e'診斷舒張功能不全的臨界值不同，在12～15之間波動(dòng)[11-12]。本研究中E/e'>14.00提示肺水腫程度較重。

綜上，肺部超聲和PiCCO均可用于床旁動(dòng)態(tài)監(jiān)測肺水腫變化。相比PiCCO，肺部超聲具有無創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)、普及程度高等優(yōu)勢，可準(zhǔn)確評估急性心衰患者肺水腫程度；其缺點(diǎn)在于需要于多個(gè)肋間進(jìn)行測量，且B線評分為半定量指標(biāo)。本研究的主要不足：①病例數(shù)較少；②肺部超聲采用8分區(qū)法，未考慮后壁；③未考慮右心功能與B線總分的關(guān)系。