老年獲得性免疫缺陷綜合征住院患者226例臨床特征分析

張輝芬， 鄧國(guó)斌， 霍 琴， 何 坤， 吳玉珊， 劉 敏

隨著獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）抗病毒治療方案的改進(jìn)，AIDS患者生存期延長(zhǎng)，且新感染的老年AIDS患者不斷增多，使我國(guó)老年AIDS患者數(shù)量急劇上升[1-2]。重慶地區(qū)老年AIDS患者所占比例從2007年的8.6%上升到2013 年的34.4%[3]，2017年的52.9%。相較于中青年AIDS患者，老年患者免疫功能更低，合并慢性基礎(chǔ)疾病多，用藥后出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)更嚴(yán)重[4]，其治療難度也更大。曾有報(bào)道稱(chēng)年齡是影響老年AIDS預(yù)后的主要因素[5]。既往廣西、湖南等地均有關(guān)于老年AIDS患者臨床特征分析的報(bào)道[6-7]。不同地區(qū)存在文化、感染途徑、氣候環(huán)境等多方面因素差異，導(dǎo)致AIDS患者病情不盡相同。本研究回顧性收集2018年重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的老年AIDS住院患者，總結(jié)其流行病學(xué)特征及臨床特征，為老年人群AIDS防控提供更精準(zhǔn)的措施。

1 材料與方法

1.1 病例來(lái)源

2018年全年于本院感染二科收治住院、確診為AIDS、年齡≥60歲的患者。AIDS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)AIDS學(xué)組制定的《中國(guó)艾滋病診療指南（2018年版）》[8]。

1.2 方法

收集患者臨床資料：①性別、年齡、感染途徑、婚姻狀況、配偶的人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）檢測(cè)結(jié)果、住院的首要原因等；②患有慢性基礎(chǔ)疾病、合并機(jī)會(huì)性感染、合并腫瘤及既往是否啟動(dòng)抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（ART）；③入院時(shí)血脂、CD4+T淋巴細(xì)胞（CD4細(xì)胞）計(jì)數(shù)及HIV-RNA定量等檢驗(yàn)結(jié)果及短期預(yù)后。對(duì)此進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s或中位數(shù)（最小值～最大值）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

共收治AIDS住院患者901例，其中年齡≥60歲226例（ 25.1%）。226例老年AIDS患者平均年齡（ 68.5±7.1）歲（60～98歲），男女比例約為5∶1。男性平均年齡（69.0±7.1）歲，明顯高于女性（65.4±6.1）歲（P=0.003）。男性患者已婚、喪偶、離異、未婚例數(shù)分別為129、32、14、12例，女性分別為22、12、5、0例，二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。151例已婚患者的配偶中，87例（57.6%）完成了HIV抗體檢測(cè)，其中32.2%（28/87）呈陽(yáng)性。226例老年AIDS患者感染途徑以異性性傳播（168例，74.3%）為主， 55例（24.3%）感染途徑不詳?；颊咦≡褐饕?yàn)楹喜C(jī)會(huì)性感染，其次為慢性基礎(chǔ)疾病、腫瘤、藥物不良反應(yīng)等。見(jiàn)表1。

2.2 免疫學(xué)及病毒學(xué)特征

189例 （83.6%，189/226）入院時(shí)完成CD4細(xì)胞、HIV-RNA檢測(cè)，其中入院前已啟動(dòng)ART患者59例（31.2%），130例（68.8%）為初治患者。所有患者CD4細(xì)胞值67（5～680）/μL，CD4/CD8比值0.17（0.01～2.73）；其中CD4 細(xì)胞≤200/μL患者占比75.7% 。初治患者CD4細(xì)胞值（67/μL）比經(jīng)治患者（94/μL）更低（P＜0.05）?？傮wHIV-RNA均值（4.7±1.8） lg拷貝/mL，有57.7%的患者呈現(xiàn)高病毒載量（HIV-RNA＞105拷貝/mL），初治患者高病毒載量比率高于經(jīng)治患者（P＜0.05）。經(jīng)治患者ART依從性差，平均治療22個(gè)月（2～152個(gè)月），62.7%（37/59）出現(xiàn)病毒學(xué)抑制失敗，且高病毒載量患者占比較高（32.2%，19/59）。見(jiàn)表2。

表2 老年AIDS患者免疫學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)Table 2 Immunological and virological parameters of elderly AIDS patients

2.3 機(jī)會(huì)性感染病原學(xué)分布

226例患者中175例（ 77.4%）合并機(jī)會(huì)性感染。合并感染的病原微生物有真菌（107例，47.3%）（除卡氏肺孢子菌、隱球菌外的所有其他真菌）、細(xì)菌（92例，40.7%）、結(jié)核分枝桿菌（82例，36.3%）、卡氏肺孢子菌（53例，23.5%）、巨細(xì)胞病毒（37例，16.4%）、隱球菌（6例，2.7%）、弓形蟲(chóng)（2例，0.9%），以真菌、細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌最常見(jiàn)。較多患者易同時(shí)合并多重病原菌感染，其中78例（34.5%）合并1種病原菌感染，51例（22.6%）同時(shí)合并2種病原菌感染，46例（20.4%）同時(shí)合并3種及以上病原菌的感染。

2.4 慢性基礎(chǔ)疾病分布

226例患者中190例（84.1%）患有慢性基礎(chǔ)疾病。分別為高脂血癥（170例，75.2%）、糖尿?。?0例，17.7%）、高血壓（37例，16.4%）、腦梗死（16例，7.1%）、冠心?。?例，3.5%）。血脂異常以高密度脂蛋白減低最顯著，均值為（0.9±0.4）mmol/L（正常范圍：1.04～1.74 mmol/L），共有133例（58.8%）。較多患者患有2種及以上的慢性基礎(chǔ)疾病， 136例（60.2%）患有1種慢性基礎(chǔ)疾病，32例（14.2%）合并2種，22例（9.7%）合并3種及以上。此外還患有慢性乙型病毒性肝炎者17例（7.5%）、丙型病毒性肝炎者1例（0.4%）。

2.5 治療依從性及近期預(yù)后

226例患者中共166例（73.5%）出院時(shí)啟動(dòng)了ART，可見(jiàn)此類(lèi)患者抗HIV治療覆蓋率較低。共156例（69.1%）治療好轉(zhuǎn)出院，其平均住院時(shí)間16（1～92） d，62例（27.4%）放棄治療自動(dòng)辦理出院，8例（3.5%）死亡。

3 討論

中國(guó)目前正面臨著一個(gè)龐大的老年AIDS群體[9]，相較于中青年患者，老年AIDS患者有其特殊性和復(fù)雜性[10]。為減少老年人群HIV感染率，使老年AIDS患者獲得更好的治療照護(hù)，采取針對(duì)性防控措施，已成為全社會(huì)必須重視的問(wèn)題。本研究顯示重慶地區(qū)老年AIDS患者以異性性傳播途徑感染為主，男性占比約為女性的5倍，該結(jié)果與國(guó)內(nèi)外較多研究結(jié)果一致[6，11]，但美國(guó)CDC報(bào)道其老年AIDS患者男男性行為感染占比（48.1%）明顯高于我國(guó)[12]。重慶地區(qū)老年AIDS患者年齡主要集中在60～70歲，需高度關(guān)注該年齡段男性患者的性需求，其生理與心理健康可通過(guò)社區(qū)相關(guān)組織，在老年人聚集社區(qū)開(kāi)展性教育，豐富其文化生活，倡導(dǎo)健康、安全的性觀念。有配偶的老年AIDS患者，其配偶發(fā)生HIV感染率高，超過(guò)1/3，然而配偶完善HIV檢測(cè)覆蓋率較低?？梢?jiàn)針對(duì)有性伴侶的老年AIDS患者，應(yīng)全覆蓋完善其性伴侶HIV檢測(cè)，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

老年群體本身免疫功能低下[13-14]，若合并HIV感染，其免疫力進(jìn)一步降低，本研究中超過(guò)75%的患者CD4細(xì)胞≤200/μL，超過(guò)40%患者CD4細(xì)胞≤50/μL，容易并發(fā)機(jī)會(huì)性感染。即使是已啟動(dòng)抗病毒治療的經(jīng)治患者，其CD細(xì)胞也較低，主要原因考慮：①老年AIDS患者容易出現(xiàn)免疫重建不良；②老年患者ART依從性差，未有效控制病毒復(fù)制。本研究顯示62.7%的經(jīng)治患者病毒學(xué)抑制失敗，針對(duì)如此高的治療失敗率，臨床醫(yī)師需及時(shí)分析原因，加大對(duì)老年AIDS患者治療依從性教育；對(duì)此可采取延伸性護(hù)理干預(yù)[15]、人文關(guān)懷護(hù)理[16]、家庭隨訪(fǎng)教育爭(zhēng)取家庭支持等模式提高其服藥依從性。

合并機(jī)會(huì)性感染成為老年AIDS患者住院的首要原因。本研究中近80%住院患者合并各種機(jī)會(huì)性感染，且超過(guò)50%患者同時(shí)合并兩種或以上病原菌的感染，與廣西橫縣老年AIDS住院患者合并感染情況相似[10]。重慶地區(qū)以真菌、細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌最常見(jiàn)，其疾病譜與本地區(qū)非老年AIDS患者相似，也與我國(guó)湖南、廣西等地區(qū)相似[7，10]，可見(jiàn)對(duì)AIDS住院患者進(jìn)行細(xì)菌、結(jié)核分枝桿菌、真菌的常規(guī)排查至關(guān)重要。此外，這類(lèi)患者的慢性基礎(chǔ)疾病亦是臨床醫(yī)師需高度重視的問(wèn)題，慢性基礎(chǔ)疾病以脂代謝異常最常見(jiàn) ，其次糖尿病、高血壓發(fā)生率均高于15%。這類(lèi)患者病情復(fù)雜，需聯(lián)合使用的藥物種類(lèi)繁多，藥物之間相互影響較大，以至治療難度大。需臨床醫(yī)師全方位考慮，制定個(gè)性化的綜合性治療措施，必要時(shí)需多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診。

隨著老年AIDS患者增多，鑒于該群體免疫功能低下、多臟器功能退化、合并機(jī)會(huì)性感染以及慢性基礎(chǔ)疾病繁雜、治療依從性較差等特征，給AIDS防控工作帶來(lái)更大的難度。需有針對(duì)性地采取綜合性的關(guān)懷、治療措施，以提高治療依從性及有效性，提高生存率。本研究?jī)H宏觀統(tǒng)計(jì)老年AIDS患者的臨床特征，有待更深入的分層分析，以進(jìn)一步了解其臨床特征，制定精細(xì)化的治療方案。