血白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)在新型冠狀病毒肺炎診治中的價(jià)值

李 桓， 萬(wàn) 秋， 王 敏， 唐莉歆， 石安琪

自2019年12月起，不明原因的肺炎在湖北武漢市暴發(fā)流行，2020年1月7日中國(guó)疾病預(yù)防控制中心分離出該病原為新型冠狀病毒[1]。該病迅速蔓延，成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其主要原因?yàn)樵摬《緜魅拘詮?qiáng)、傳播途徑多、潛伏期長(zhǎng)[2]。目前新型冠狀病毒肺炎已全球播散。本研究收集重慶市主城區(qū)唯一定點(diǎn)醫(yī)院2020年1月26日—7月22日收治的新型冠狀病毒肺炎患者的血常規(guī)中白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)等數(shù)據(jù)，并根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]將患者分為無(wú)癥狀感染者及輕型、普通型、重型、危重型等臨床分型。擬探討白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)與新型冠狀病毒肺炎患者病情的關(guān)系，為臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

該研究通過(guò)重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心倫理委員會(huì)指定倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并得到該委員會(huì)批準(zhǔn)，納入重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的新型冠狀病毒肺炎病例267例，符合《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]。所有患者均取得咽拭子樣本，經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)[實(shí)時(shí)反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）]結(jié)果均為陽(yáng)性，確診為新型冠狀病毒肺炎；將病例臨床分型為輕型、普通型、重型及危重型和無(wú)癥狀感染者，并按診療方案予以洛匹那韋/利托那韋、干擾素、利巴韋林等藥物抗病毒治療；合并細(xì)菌性肺炎者加用抗菌藥物治療。

表1 新型冠狀病毒肺炎患者的臨床資料Table 1 Clinical data of patients with coronavirus disease 2019

1.2 方法

1.2.1 觀察內(nèi)容 收集267例確診新型冠狀病毒肺炎的患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、入院時(shí)及入院后3～4 d、1周、2周、3周、4周、出院前復(fù)查血常規(guī)結(jié)果，并動(dòng)態(tài)評(píng)估臨床分型變化與外周血白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)變化之間的關(guān)系。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，指標(biāo)間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布時(shí)）、t檢驗(yàn)（數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時(shí)）、單因素或Welch方差分析、Spearman相關(guān)檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier生存曲線進(jìn)行單因素分析，log-rank檢驗(yàn)比較不同組患者生存分布的差異；采用Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。除生存曲線外采用Graphpad Prism 7.0繪圖，以P＜0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

267例患者中男127例，女140例，年齡2～86歲，平均44.0歲。有重要慢性基礎(chǔ)疾病59例（肺結(jié)核病史2例，其他慢性肺部疾病3例，心腦血管疾病36例，糖尿病19例，慢性腎病1例，乙型病毒性肝炎4例，肝硬化1例,其他7例），均無(wú)血液系統(tǒng)疾病史。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》將病例臨床分型為無(wú)癥狀感染者38例、輕型15例、普通型189例、重型12例及危重型13例。收集50名正常人外周血結(jié)果作為參考值，男22例，女28例，年齡15～84歲，平均45.1歲。見(jiàn)表1。

入院時(shí)無(wú)癥狀組38例；由于輕型及危重型病例較少，故將輕型與普通型合并為一組，即非重癥組，共計(jì)204例；重型及危重型合并為一組，即重癥組，共計(jì)25例。重癥組有基礎(chǔ)疾病的病例比例達(dá)36.0%（9/25），明顯高于無(wú)癥狀組及非重癥組中有基礎(chǔ)疾病的患者比例7.9%（5/38）、23.0%（47/204）。

2.2 患者外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞測(cè)定結(jié)果與參考值比較

對(duì)比分析267例新型冠狀病毒肺炎患者（共計(jì)1 098份系列血液標(biāo)本）不同分組病例與50例正常人外周血白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)結(jié)果，通過(guò)Spearman相關(guān)檢驗(yàn)，淋巴細(xì)胞數(shù)與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，而白細(xì)胞數(shù)與病情嚴(yán)重程度不相關(guān)。見(jiàn)表2。結(jié)果發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎非重癥患者白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)均顯著低于參考值；重癥組淋巴細(xì)胞數(shù)顯著低于參考值，而白細(xì)胞數(shù)與參考值無(wú)顯著差異；無(wú)癥狀感染者的白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)與參考值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖1。

表2 患者外周血白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)Table 2 White blood cell and lymphocyte counts in peripheral blood compared by disease severity

2.3 不同分組病例白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞數(shù)動(dòng)態(tài)變化

267例患者中入院時(shí)66例（24.7%）存在血常規(guī)異常，其中白細(xì)胞數(shù)減少（＜3.5×109/L）20例，其中11例伴淋巴細(xì)胞數(shù)減少（＜1.1×109/L）；46例（17.2%）僅淋巴細(xì)胞數(shù)減少。而201 例（75.3%）患者血常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)減少。

圖1 患者外周血白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)與參考值對(duì)比Figure 1 White blood cell and lymphocyte counts in peripheral blood compared between patients and reference ranges

表3 不同組別患者外周血白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)動(dòng)態(tài)變化Table 3 Change of WBC and lymphocyte counts in peripheral blood over time in terms of disease severity

由表3中可見(jiàn)整個(gè)病程中與正常對(duì)照組相比，無(wú)癥狀組、非重癥組、重癥組患者白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)變化趨勢(shì)。

無(wú)癥狀組、非重癥組與重癥組三組患者的白細(xì)胞數(shù)在病程第2周、第3周時(shí)相互對(duì)比后發(fā)現(xiàn)病情越重，白細(xì)胞數(shù)越高；而在病程的1周內(nèi)、第4周及出院時(shí)三組病例間白細(xì)胞數(shù)無(wú)顯著差異。而淋巴細(xì)胞數(shù)在前3周的病程中病情越重，淋巴細(xì)胞減少越明顯，3周后三組病例間淋巴細(xì)胞數(shù)無(wú)顯著差異。

2.4 鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間

從入院時(shí)到鼻咽拭子病毒核酸連續(xù)兩次陰性的時(shí)間作為患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間。各臨床指標(biāo)與鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間相關(guān)性單因素分析結(jié)果見(jiàn)表4。單因素分析結(jié)果顯示鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的長(zhǎng)短僅與患者性別相關(guān)，與患者年齡、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、疾病嚴(yán)重程度、入院時(shí)白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)無(wú)顯著相關(guān)性（P＞0.05）。

通過(guò)單因素分析，將性別、白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)納入到多因素logistic回歸分析。淋巴細(xì)胞數(shù)及性別對(duì)患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間有顯著影響。性別的比值比（odds ratio，OR）＞1，提示性別是患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；淋巴細(xì)胞的OR＜1，提示淋巴細(xì)胞是患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。見(jiàn)表5。

表4 臨床指標(biāo)與鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間相關(guān)性單因素分析Table 4 Univariate analysis of the correlation between clinical variables and the time to nasopharyngeal swab coronavirus nucleic acid negative conversion by RT-PCR assay

表5 白細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)、性別與患者病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間相關(guān)性多因素回歸分析Table 5 Multivariate regression analysis of the correlation between white blood cell and lymphocyte counts and the time to coronavirus negative conversion of nucleic acid of virus

3 討論

人冠狀病毒是呼吸道感染的主要病原體之一，其中SARS-CoV可致嚴(yán)重呼吸道損傷，在2003年時(shí)SARS-CoV暴發(fā)時(shí)亦導(dǎo)致全球29個(gè)國(guó)家受累[3]。新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒引起的以肺為主要靶器官的全身性多器官損害疾病，新型冠狀病毒是一種新的、尚未完全認(rèn)識(shí)的病毒，目前研究確定新型冠狀病毒具有強(qiáng)傳染性，新型冠狀病毒肺炎患者及無(wú)癥狀感染者均為傳染源，且患者在潛伏期時(shí)即有傳染性，人群普遍易感[2]。

武漢地區(qū)肺炎暴發(fā)早期即有文章提出新型冠狀病毒主要作用于淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞數(shù)的絕對(duì)值降低可作為臨床診斷新型冠狀病毒感染的參考指標(biāo)[2]。本研究中超過(guò)半數(shù)（75.3%）患者血常規(guī)未見(jiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)減少，本研究以淋巴細(xì)胞數(shù)＜1.1×109/L為標(biāo)準(zhǔn)（正常值為1.1×109/L～3.2×109/L），亦可能與地域性差異相關(guān)，需更大的樣本量數(shù)據(jù)證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)，在病程的前3周，無(wú)癥狀者、非重癥組、重癥組三組間淋巴細(xì)胞數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病情越重，淋巴細(xì)胞數(shù)降低越明顯，與目前我國(guó)其他多項(xiàng)研究結(jié)果一致[4-7]。隨著病情逐漸好轉(zhuǎn)，三組間淋巴細(xì)胞數(shù)不再有顯著差異。推測(cè)隨病情的好轉(zhuǎn)，免疫系統(tǒng)的損傷得以恢復(fù)。目前有多項(xiàng)研究證實(shí)新型冠狀病毒肺炎患者的淋巴細(xì)胞數(shù)降低主要是T 淋巴細(xì)胞數(shù)下降，而CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞是主要減少的淋巴細(xì)胞亞群，在重癥感染患者中下降更加明顯[5,8-9]；而NK細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞在重癥感染者與非重癥感染者之間無(wú)明顯差異[9]。這樣的變化，主要與新型冠狀病毒不僅侵犯患者肺間質(zhì)，還可導(dǎo)致造血功能紊亂、脾臟淋巴細(xì)胞減少、細(xì)胞變性壞死等相關(guān)[10-11]。病情越重，白細(xì)胞數(shù)越高，考慮與重癥組患者易合并繼發(fā)性感染相關(guān)；而隨著病情好轉(zhuǎn)，不同病例組間白細(xì)胞數(shù)無(wú)明顯差異，病程中白細(xì)胞數(shù)升高，可能提示病情嚴(yán)重。與Henry等[12]分析結(jié)果相似，該薈萃分析還發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)增加主要是中性粒細(xì)胞數(shù)增加，而淋巴細(xì)胞數(shù)是呈下降趨勢(shì)的。白細(xì)胞數(shù)持續(xù)升高可能提示病情進(jìn)展[13]。因此外周血淋巴細(xì)胞數(shù)的測(cè)定可作為病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)之一，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)越低提示病情越重，預(yù)后差。

研究發(fā)現(xiàn)，重癥組患者中有基礎(chǔ)疾病的患者占比更多，與《新型冠狀病毒肺炎診療方案試行（第七版）》相符[2]，有基礎(chǔ)疾病的患者可能是重癥、危重癥的高危人群。且新型冠狀病毒肺炎患者的白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)在整個(gè)病程中均低于正常對(duì)照組，雖然本組病例中大部分患者的血常規(guī)未見(jiàn)白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)低于我院參考范圍的下限，說(shuō)明評(píng)估白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)是否降低并不能僅參考指標(biāo)的正常范圍。女性患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間更長(zhǎng)，與患者年齡、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度、白細(xì)胞數(shù)及淋巴細(xì)胞數(shù)無(wú)關(guān)。但經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞數(shù)是患者鼻咽拭子病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間的獨(dú)立保護(hù)性因素，說(shuō)明性別因素與淋巴細(xì)胞因素間有交互作用。淋巴細(xì)胞是新型冠狀病毒感染者的保護(hù)性因素，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)與新型冠狀病毒肺炎患者的病情呈負(fù)相關(guān)，有助于病情嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)及臨床療效評(píng)估。本研究存在一些局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，數(shù)據(jù)是從一個(gè)臨床研究中心，而不是多個(gè)臨床研究中心獲得的。其次，本研究納入的新型冠狀病毒肺炎病例，臨床分型以普通型為主，危重病例較少，且缺乏臨床資料，不能排除應(yīng)激反應(yīng)和治療（如激素）對(duì)血常規(guī)參數(shù)的影響。需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。