肝損傷患者利奈唑胺的治療藥物監(jiān)測

孟丹丹， 陳利紅， 董亞琳， 韓欣妍， 竇林杰， 張 迪， 董海燕

肝損傷患者往往伴隨著腸道微生物菌群的變化，腸道通透性的增加和免疫功能的異常，進(jìn)而面臨著微生態(tài)環(huán)境的失衡。在醫(yī)院感染中，肝損傷患者的治療難度隨著革蘭陽性菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等多重耐藥菌感染率的增加而增加[1-2]。利奈唑胺通過與細(xì)菌50S亞基上核糖體RNA的23S位點(diǎn)結(jié)合，阻礙fMet-RNA與核糖體連接，從而抑制70S復(fù)合物的形成，進(jìn)而抑制細(xì)菌蛋白的合成發(fā)揮抗菌作用[3]，其作用模式獨(dú)特，生物利用度高，不易產(chǎn)生交叉耐藥，對包括MRSA、耐萬古霉素腸球菌（VRE）和耐萬古霉素葡萄球菌（VRSA）等多重耐藥革蘭陽性菌都有活性[4-5]，廣泛應(yīng)用于臨床。隨著利奈唑胺的廣泛應(yīng)用，已有研究發(fā)現(xiàn)患者使用利奈唑胺≥14 d時或用藥后利奈唑胺的血藥谷濃度（Cmin）過高時，容易發(fā)生血小板減少，特別是重癥患者[6-8]，進(jìn)而導(dǎo)致被迫停藥、治療中斷，感染加重，需要對患者進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（TDM）以達(dá)到安全有效的治療濃度。利奈唑胺對MRSA等絕大多數(shù)耐藥革蘭陽性菌的MIC為2 mg/L[7-9]，因此利奈唑胺Cmin宜大于2 mg/L。有研究表明利奈唑胺Cmin＞8.2 mg/L時，重癥患者發(fā)生血小板減少的可能性為50%[10]，也有研究顯示利奈唑胺Cmin＞7.5或 6.3 mg/L[11-12]，就能達(dá)到這一血小板減少發(fā)生率。為保證臨床用藥的療效及安全，利奈唑胺閾值雖未確定，但目前多推薦將其Cmin控制2～8 mg/L。利奈唑胺以內(nèi)酯和內(nèi)酰胺途徑經(jīng)非酶促和酶促代謝，其中約65%不經(jīng)腎清除，主要是通過肝臟中嗎啉環(huán)的氧化進(jìn)行代謝[13]，在肝損傷患者（尤其是肝損傷終末期患者）中，藥物的藥動學(xué)已經(jīng)發(fā)生了變化，進(jìn)而導(dǎo)致治療結(jié)果的改變，可出現(xiàn)治療不足或因體內(nèi)藥物過量導(dǎo)致的不良反應(yīng)[14]。盡管利奈唑胺的具體代謝途徑仍不清楚，但肝功能損傷可能會降低利奈唑胺的清除率[15]，有研究表明使用利奈唑胺后肝損傷患者血小板減少的發(fā)生率顯著高于非肝損傷患者（20/35對9/72，P＜0.001）和未使用利奈唑胺的肝損傷患者（20/35對24/70，P=0.025）[16]。在肝損傷患者中的利奈唑胺相關(guān)研究較少，基于利奈唑胺TDM安全有效的治療策略分析更是缺乏。本研究擬對肝損傷患者使用利奈唑胺后的體內(nèi)藥物濃度、療效及其誘導(dǎo)的血小板減少進(jìn)行研究，以期為此類患者安全、有效地使用利奈唑胺提供參考。

1 材料與方法

1.1 患者來源

收集2017年12月—2019年5月西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院利奈唑胺標(biāo)準(zhǔn)給劑量（600 mg，1次/12 h）下進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測的肝損傷患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 歲；②根據(jù)Child-Pugh-Turcotte評分診斷為肝損傷的患者；③連續(xù)使用利奈唑胺超過72 h；④利奈唑胺達(dá)穩(wěn)態(tài)后，具有Cmin監(jiān)測點(diǎn)；⑤患者標(biāo)本經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果為MRSA、VRSA和VRE等革蘭陽性菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期婦女和妊娠婦女；②血藥濃度未達(dá)穩(wěn)態(tài)或低于檢測下限。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。研究中根據(jù)Child-Pugh-Turcotte評分等級將使用利奈唑胺的肝損傷患者分為3組：輕度肝損傷組，Child-Pugh-Turcotte評分等級為A（總分值為5～6分）；中度肝損傷組，Child-Pugh-Turcotte評分等級為B（總分值為7～9分）；重度肝損傷組，Child-Pugh-Turcotte評分等級為C（總分值≥10分）。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 Child-Pugh-Turcotte評分Table 1 Child-Pugh-Turcotte scoring criteria

1.2 血藥濃度測定

連續(xù)使用利奈唑胺3 d后于下次給藥前采集患者靜脈血樣1 mL，在4 000 r/min的轉(zhuǎn)速下，離心10 min，收集上清液并保存在－80℃?zhèn)溆谩０辞捌谘芯糠椒╗17]，使用高效液相色譜（HPLC）測定利奈唑胺的Cmin。采用紫外吸收檢測器，檢測波長是254 nm。利奈唑胺的血漿樣品處理方法：將樣品與甲醇（1∶1）混合，并在室溫下靜置20 min，然后以10 000 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，取50 μL上清液進(jìn)樣分析。固定相為Hypersil C18色譜柱（150 mm×4.6 mm，5 μm）。流動相由乙腈與水（體積比23∶77）的混合物組成，用磷酸調(diào)節(jié)pH至 5.0。流速為 1.0 mL/min。該方法的線性范圍為0.31～20.0 mg/L（R2=0.9996），最低定量限為0.31 mg/L，絕對回收率為47.2%, 相對回收率為102.1%，日內(nèi)和日間變異系數(shù)分別為 4.0%和3.5%。我們前期的研究較為詳細(xì)地描述了樣品在室溫放置、冰凍、凍融時的穩(wěn)定性[17]。

1.3 數(shù)據(jù)采集

采集資料包括①患者人口學(xué)資料：性別、年齡、體重等；②合并用藥：患者在采血前是否服用奧美拉唑、氨氯地平及胺碘酮等；③患者基礎(chǔ)疾病：查爾森合并癥評分；④實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目：肌酐清除率（CLcr）、細(xì)菌清除情況；⑤肝損傷程度：Child-Pugh-Turcotte評分等級；⑥利奈唑胺不良反應(yīng)：血小板減少。參考相關(guān)文獻(xiàn)[18-20]，利奈唑胺誘導(dǎo)血小板減少的判定標(biāo)準(zhǔn)為用藥后血小板計數(shù)較基線值下降≥30%。微生物學(xué)療效以肝損傷患者使用利奈唑胺治療后細(xì)菌是否清除作為判定標(biāo)準(zhǔn)?；颊呓?jīng)利奈唑胺治療后，采集病原學(xué)標(biāo)本，應(yīng)用自動化微生物鑒定及藥敏測試系統(tǒng)，治療后檢測病原菌消失，判定為已被清除；治療后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果仍為陽性，則判定為未被清除。

1.4 統(tǒng)計分析

參考相關(guān)研究報道[9-12,21-23]，利奈唑胺的治療窗定義為血漿Cmin2～8 mg/L。數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布的以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，呈偏態(tài)分布的均以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。計量資料間的統(tǒng)計分析采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料間的統(tǒng)計分析采用χ2檢驗(yàn)，采用多元線性回歸探討影響利奈唑胺Cmin的因素。采用 SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本研究共納入30例肝損傷患者，年齡為（51.2 ±15.4）歲，男23例（76.7%）。其中輕度肝損傷組11例、中度肝損傷組13例、重度肝損傷組6例。對三組患者中利奈唑胺Cmin進(jìn)行統(tǒng)計，輕度、中度和重度肝損傷組中Cmin分別為（7.5 ± 3.2 ）mg/L、（11.6 ± 3.2） mg/L和（19.3 ± 6.5）mg/L，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；另外，輕度、中度和重度肝損傷組患者的查爾森合并癥評分分別為1.7 ±0.4、4.6 ± 0.3和4.0 ± 0.3，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）?；颊叩呐R床資料見表2。

表2 患者的基本特征Table 2 Baseline characteristics of patients

2.2 血藥Cmin 分布

據(jù)上述結(jié)果，進(jìn)一步對利奈唑胺Cmin進(jìn)行分析：輕度肝損傷組11例患者共監(jiān)測19個Cmin，中度肝損傷組13例患者共監(jiān)測17個Cmin，重度肝損傷組6例患者共監(jiān)測6個Cmin，分布特征見圖1。重度肝損傷組利奈唑胺的Cmin顯著高于輕、中度肝損傷組（P＜0.05）。輕度、中度和重度肝損組中分別有11.8%、42.1%和66.7%的Cmin高于治療窗上限。

2.3 血藥Cmin 影響因素分析

采用線性回歸分析研究肝損傷患者中利奈唑胺血藥濃度的影響因素。結(jié)果表明，肝損傷患者中利奈唑胺Cmin與患者年齡、查爾森合并癥評分和重度肝損傷具有相關(guān)性（P＜0.05），且皆為正相關(guān)（見表3、4，圖2）。進(jìn)一步的分析結(jié)果表明年齡≥65歲與年齡＜65歲的肝損傷患者中利奈唑胺Cmin分別為10.0（6.6，34.5）mg/L與3.2（1.9，7.7）mg/L（P=0.009）。另外，與查爾森合并癥評分＜4的患者相比，當(dāng)查爾森合并癥評分≥4時，利奈唑胺的Cmin高于治療窗的患者比例明顯增加（圖2），分別為9.1（2.1，24.6）mg/L與3.2（2.5，5.4）mg/L（P=0.002）。

圖1 利奈唑胺在肝損傷患者中的谷濃度分布Figure 1 The distribution profile of linezolid Cmin in patients with hepatic impairment

2.4 使用利奈唑胺后的細(xì)菌清除情況

30例患者中有21例（70.0%）使用利奈唑胺后細(xì)菌最后被清除，其中輕度、中度和重度肝損傷患者分別為7例、9例和5例。細(xì)菌清除患者中利奈唑胺Cmin為5.8（3.2，11.6）mg/L，細(xì)菌未清除患者中利奈唑胺Cmin為2.2（1.3，9.9）mg/L。雖然細(xì)菌清除組患者利奈唑胺的Cmin高于細(xì)菌非清除組，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 影響利奈唑胺谷濃度的單因素分析結(jié)果Table 3 Univariate analysis of the variables associated with trough level of linezolid

表4 影響利奈唑胺谷濃度的多因素分析結(jié)果Table 4 Multivariate analysis of the variables associated with trough level of linezolid

2.5 利奈唑胺致血小板減少的發(fā)生情況

有9例（30.0%）患者使用利奈唑胺后發(fā)生了相關(guān)血小板減少（圖3），分別為：輕度肝損傷組2例，血小板減少的發(fā)生時間為（11.0±2.0）d；中度肝損傷組4例，血小板減少的發(fā)生時間為（10.5±5.7） d；重度肝損傷組3例，血小板減少的發(fā)生時間為（9.3±2.9）d。發(fā)生血小板減少患者中利奈唑胺Cmin為6.6（1.3，20.0）mg/L，未發(fā)生血小板減少的患者中利奈唑胺Cmin為4.4 （2.9，8.8）mg/L，且兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 利奈唑胺谷濃度與患者年齡及查爾森合并癥評分的關(guān)系Figure 2 Relationship between linezolid plasma trough concentration and patient age and Charlson comorbidity score

圖3 肝損傷患者中利奈唑胺致血小板減少的情況Figure 3 Linezolid-induced thrombocytopenia in patients with hepatic impairment

3 討論

利奈唑胺藥品說明書中對輕、中度肝損傷患者無需調(diào)整的給藥策略僅來源于少數(shù)病例（n=7），并且未評價在重度肝損傷患者利奈唑胺的體內(nèi)藥動學(xué)特性及給藥策略。然而，隨著利奈唑胺臨床應(yīng)用的增加，Zhang等[25]對45例肝功能不全患者（凝血酶原活性≤40%）使用標(biāo)準(zhǔn)劑量（600 mg，1次/12 h）的利奈唑胺研究發(fā)現(xiàn)存在利奈唑胺體內(nèi)過暴露情況，特別是在重度肝功能不全患者（凝血酶原活性≤20%）使用利奈唑胺后的血藥Cmin＞8 mg/L的概率為64.4%。Sasaki等[15]對4例嚴(yán)重肝損傷患者（Child-Pugh-Turcotte C級）的研究中也發(fā)現(xiàn)4例患者中利奈唑胺Cmin均明顯升高。因而，肝損傷患者使用利奈唑胺后的潛在過暴露及治療有效性與安全性需要深入評估，研究人員也建議對于肝損傷患者開展利奈唑胺TDM，以期達(dá)到良好臨床療效的同時確保用藥安全，但上述研究并未對影響利奈唑胺血藥Cmin的因素和不同程度肝損傷患者中利奈唑胺血藥Cmin分布特征進(jìn)行分析。因此，本研究基于TDM對肝損傷患者中利奈唑胺的應(yīng)用進(jìn)行了分析，在中度和重度肝損傷患者中利奈唑胺標(biāo)準(zhǔn)給藥方案的血藥Cmin較高，均值分別達(dá)（11.6 ± 3.2） mg/L和（19.3 ± 6.5） mg/L，并且分別有42.1%和66.7%的Cmin高于治療窗上限（8 mg/L），盡管在這些患者中細(xì)菌清除率分別達(dá)到了9/13和5/6，但血小板減少的發(fā)生率也偏高，分別為4/13和3/6。因此，對于中、重度肝損傷患者使用利奈唑胺抗感染治療中，在關(guān)注療效的同時也應(yīng)密切關(guān)注血小板減少的發(fā)生，TDM作為一種便捷的措施可以有助于及時調(diào)整給藥方案，達(dá)到最佳的療效與最低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究中，多因素回歸分析結(jié)果顯示在肝損傷患者中利奈唑胺Cmin與患者年齡、查爾森合并癥評分及重度肝損傷具有顯著正相關(guān)性。結(jié)果表明≥65歲的患者利奈唑胺Cmin是＜65歲患者的3.1倍，這與Abe等[26]對455例患者研究發(fā)現(xiàn)年齡與利奈唑胺暴露之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系是一致的。另外，本研究發(fā)現(xiàn)查爾森合并癥評分≥4的肝損傷患者中利奈唑胺Cmin是查爾森合并癥評分＜4的肝損傷患者的2.8倍，這與之前Apodaca等[27]發(fā)現(xiàn)高查爾森合并癥評分患者利奈唑胺Cmin更高是一致的。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在肝損傷患者中尤其是重度肝損傷患者中存在藥物過暴露的現(xiàn)象。雖然利奈唑胺的具體代謝途徑尚不清楚，但是有研究表明肝損傷抑制利奈唑胺的代謝[16]，進(jìn)而導(dǎo)致利奈唑胺過暴露。

本研究仍存在一定的不足，即本研究為單中心、回顧性研究，其樣本量有限，研究結(jié)果仍需在后續(xù)的研究中加以證實(shí)。同時，本研究并未對肝損傷患者中利奈唑胺的藥動學(xué)特征進(jìn)行評價?？紤]到利奈唑胺在肝損傷患者中存在藥物過暴露，肝損傷對利奈唑胺體內(nèi)過程的影響仍需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本研究通過監(jiān)測利奈唑胺在肝損傷患者中的血藥濃度，探究了影響其Cmin的因素，并且評估利奈唑胺在該類患者中的細(xì)菌清除率及其相關(guān)血小板減少發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)在肝損傷患者使用標(biāo)準(zhǔn)給藥方案后利奈唑胺仍具有較高的血藥濃度，特別是中度和重度肝損傷患者，并且相關(guān)血小板減少發(fā)生率高。年齡、查爾森合并癥評分和重度肝損傷是利奈唑胺體內(nèi)濃度的影響因素。臨床需要進(jìn)行TDM并及時調(diào)整給藥方案，達(dá)到最佳的療效及最低的不良反應(yīng)發(fā)生率。