燒傷患者創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素及病原菌分布

程 哲， 周金武， 周 潔， 陳建設(shè)， 李鴻明， 李泰昌， 陳興輝， 范 鑫， 鄧 恒， 陳奕龍

燒傷一般是指能引起機(jī)體損傷的熱力（例如火焰、高溫液體、氣體或固體等）、電力、化學(xué)物品（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等具有腐蝕性的化學(xué)物品）、放射線等所引起的皮膚和/或黏膜等組織的損害[1]，燒傷對(duì)人體的危害非常嚴(yán)重[2]。目前我國(guó)的燒傷年發(fā)生率約為5‰～10‰[3]，據(jù)此可以推測(cè)我國(guó)的燒傷患者數(shù)量巨大。近年來(lái)隨著人們的生產(chǎn)、生活方式不斷變化，各類工廠爆炸、交通事故頻發(fā)，由此導(dǎo)致的燒傷患者屢見(jiàn)不鮮。燒傷創(chuàng)面大多為開(kāi)放性創(chuàng)面，是由機(jī)體病理?yè)p傷后的組織形成的一個(gè)具有合適溫度、濕度和營(yíng)養(yǎng)環(huán)境的微生物培養(yǎng)基[4]，因而成為多種病原微生物定植與增殖的理想場(chǎng)所[5]。燒傷對(duì)人體免疫機(jī)制影響廣泛而深刻[6]，例如燒傷患者部分創(chuàng)面形成缺血焦痂，免疫細(xì)胞遷移功能受到損害，補(bǔ)體和免疫球蛋白被消耗或者丟失，機(jī)體無(wú)法形成足夠的抗感染能力，一旦出現(xiàn)創(chuàng)面感染，導(dǎo)致燒傷創(chuàng)面加深，對(duì)預(yù)后不利[7]，嚴(yán)重時(shí)患者可能出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡[8]。目前感染依然是燒傷患者急性期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是燒傷患者死亡的最主要原因[1]，抗感染是臨床醫(yī)護(hù)人員救治燒傷患者過(guò)程中的關(guān)鍵問(wèn)題之一。

本研究采用回顧性調(diào)查方法，以解放軍第一八七中心醫(yī)院收治的燒傷患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)收集燒傷患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染的相關(guān)資料，分析創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素，為有針對(duì)性地預(yù)防和治療燒傷患者創(chuàng)面感染提供參考和建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

從2017年6月—2020年6月本院收治的燒傷后出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者中采用隨機(jī)數(shù)字抽取法抽取100例作為感染組，未出現(xiàn)創(chuàng)面感染的患者中隨機(jī)抽取100例作為未感染組。燒傷創(chuàng)面感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《燒傷感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療指南（2012版）》[9]，符合以下11條標(biāo)準(zhǔn)中的6條即可診斷為燒傷感染：①興奮多語(yǔ)，幻覺(jué)、定向障礙或精神抑郁；②腹脹、腸鳴音減弱或消失；③燒傷創(chuàng)面急劇惡化，表現(xiàn)為潮濕、晦暗、有壞死斑、創(chuàng)面加深等；④體溫高于39.0℃或者低于36.5℃；⑤心率加快，成人大于130次/min，兒童大于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑥呼吸頻率增加，未進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)成人大于 28次/min，兒童大于其年齡段正常值的 2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑦外周血血小板數(shù)減少，成人小于 50×109/L，兒童小于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑧外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于15×109/L或小于5×109/L，其中中性粒細(xì)胞比值大于0.80或未成熟粒細(xì)胞比值大于0.10，兒童大于或小于其年齡段正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑨血降鈣素原大于0.5 μg/L；⑩血鈉大于155 mmol/L；血糖大于14 mmol/L（無(wú)糖尿病史）。

所有患者具有完整的病歷記錄和臨床治療資料。兩組合計(jì)200例患者的年齡為1～72歲，平均年齡（33.8±14.5）歲；燒傷總面積為3%～95%（39%±13%）體表總面積（total body surface area，TBSA）。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面感染因素 采集兩組患者病歷資料，包括疾病診斷、病程記錄、檢查單和醫(yī)囑單等，提取創(chuàng)面感染可能的相關(guān)因素，包括性別、年齡、是否合并糖尿病、燒傷部位、燒傷面積、燒傷深度、是否合并吸入性損傷、是否氣管切開(kāi)、殘余創(chuàng)面情況、住院時(shí)間等。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表分析上述可能因素與創(chuàng)面感染的相關(guān)性。

1.2.2 創(chuàng)面病原菌調(diào)查 取患者創(chuàng)面分泌物標(biāo)本，立刻接種于血瓊脂平板上，放入恒溫箱在35℃環(huán)境下培養(yǎng)18～24 h，分離菌落，鑒定病原微生物，必要時(shí)使用微生物鑒定儀進(jìn)一步補(bǔ)充。參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)，采用紙片擴(kuò)散法（K-B 法），選用環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素、妥布霉素等12種抗菌藥物對(duì)主要革蘭陽(yáng)性菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選用阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林、亞胺培南等22種抗菌藥物對(duì)主要革蘭陰性桿菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)按不同因素分類統(tǒng)計(jì)的創(chuàng)面感染患者采用卡方檢驗(yàn)，分析創(chuàng)面感染率時(shí)先進(jìn)行單因素分析，再以篩選出的有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素logistic分析，自變量參考文獻(xiàn)[10]分別進(jìn)行賦值，以是否發(fā)生創(chuàng)面感染為因變量，篩選危險(xiǎn)因素，采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 燒傷創(chuàng)面感染單因素分析

兩組患者性別、年齡、燒傷部位、是否合并糖尿病、是否氣管切開(kāi)、燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。不同燒傷面積、燒傷深度、殘余創(chuàng)面情況、住院時(shí)間、是否合并吸入性損傷、燒傷創(chuàng)面感染發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 不同因素對(duì)創(chuàng)面感染影響的多元logistic回歸分析

經(jīng)過(guò)單因素分析，篩選出有意義的變量包括燒傷面積、燒傷深度、殘余創(chuàng)面情況、住院時(shí)間、吸入性損傷（P＜0.05），之后將其納入多元回歸分析模型，以是否有創(chuàng)面感染為二分類因變量，不同燒傷面積（以≤10% TBSA=0，＞10%～30% TBSA=1，＞30%～50% TBSA=2，＞50% TBSA=3）、燒傷深度（Ⅰ度～淺Ⅱ度=0，深Ⅱ～Ⅲ度=1）、殘余創(chuàng)面情況（無(wú)瘢痕皺褶凹凸= 0，有瘢痕皺褶凹凸=1）、住院時(shí)間（≤14 d=0，＞14 d=1）、吸入性損傷（否=0，是=1）為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果顯示創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素為燒傷面積、燒傷深度和殘余創(chuàng)面情況（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組燒傷創(chuàng)面感染的單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

2.3 病原菌分布

感染組100例患者共檢出病原菌108株，其中8例分離出2種病原菌，在108株病原菌中，革蘭陰性菌占52.8 %（57/108），占比最高的前三位菌種依次為銅綠假單胞菌（32.4 %）、鮑曼不動(dòng)桿菌（9.3 %）和大腸埃希菌（4.6 %）。革蘭陽(yáng)性菌占43.5 %（47/108），占比最高的前三位菌種依次為金黃色葡萄球菌[27.8 %，包括甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）24株和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）6株]、表皮葡萄球菌（7.4 %）和糞腸球菌（4.6 %）。真菌占3.7 %（4/108）。燒傷患者感染創(chuàng)面病原菌分布見(jiàn)表3。

表2 燒傷創(chuàng)面感染的多因素分析Table 2 Multivariate analysis of the risk factors for wound infection in burn patients

表3 燒傷患者創(chuàng)面感染108株病原菌分布Table 3 Distribution of 108 strains of pathogenic bacteria isolated from burn wounds

2.4 病原菌耐藥性

燒傷患者感染創(chuàng)面分離的銅綠假單胞菌除對(duì)亞胺培南（57.1%）、阿米卡星（54.3%）、頭孢哌酮-舒巴坦（51.4%）耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于60%；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)左氧氟沙星（80.0%）、阿米卡星（80.0%）、頭孢哌酮-舒巴坦（80.0%）外，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高于90%。見(jiàn)表4。分離的金黃色葡萄球菌中，MRSA對(duì)抗菌藥物的耐藥率明顯高于MSSA，MRSA僅對(duì)萬(wàn)古霉素不耐藥，對(duì)莫西沙星（100%）、環(huán)丙沙星（95.8%）、慶大霉素（95.8%）、左氧氟沙星（95.8%）和四環(huán)素（95.8%）耐藥率較高，MSSA僅對(duì)四環(huán)素耐藥；表皮葡萄球菌對(duì)莫西沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素和四環(huán)素耐藥率較高。見(jiàn)表5。

表4 燒傷患者創(chuàng)面感染的主要革蘭陰性菌耐藥性Table 4 Antimicrobial resistance of the gram-negative bacteria isolated from burn wounds n （%）

表5 燒傷患者創(chuàng)面感染的主要革蘭陽(yáng)性菌耐藥性Table 5 Antimicrobial resistance of the gram-positive bacteria isolated from burn wounds n （%）

3 討論

創(chuàng)面感染是對(duì)燒傷患者生命最嚴(yán)重的威脅之一[11]，應(yīng)引起燒傷科醫(yī)務(wù)人員高度重視。一旦燒傷患者出現(xiàn)創(chuàng)面感染，使組織遭受破壞，延緩創(chuàng)面愈合，甚至引起嚴(yán)重膿毒癥、感染性休克以至于危及患者生命。燒傷患者創(chuàng)面感染與燒傷患者皮膚、黏膜受到病理性損傷有關(guān)[12]，皮膚、黏膜天然屏障作用遭到損毀，機(jī)體血漿和淋巴液等大量滲出，在損傷表面形成了一個(gè)營(yíng)養(yǎng)豐富的環(huán)境，為病原微生物的生長(zhǎng)提供了適宜條件；其次是燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌的種類不同，抗菌藥物濫用引起敏感細(xì)菌產(chǎn)生嚴(yán)重耐藥性，同時(shí)還破壞了人體原有的微生態(tài)平衡，導(dǎo)致皮膚定植菌和致病性較弱的病原菌成為了燒傷創(chuàng)面感染的條件致病菌[13]。

本研究結(jié)果顯示創(chuàng)面感染的危險(xiǎn)因素為燒傷面積、燒傷深度和殘余創(chuàng)面情況。燒傷面積越大，形成的各種滲液越多，對(duì)機(jī)體正常功能和防御機(jī)制影響越顯著，病原菌越容易定植于創(chuàng)面，故創(chuàng)面感染率高；燒傷深度越深，創(chuàng)面溶痂后壞死組織及分泌物越多，病原菌越容易定植于創(chuàng)面，故創(chuàng)面感染率高；燒傷患者雖傷在體表，但機(jī)體腸黏膜屏障具有顯著的應(yīng)激損傷，腸道內(nèi)毒素和病原微生物等有可能成為創(chuàng)面的一個(gè)內(nèi)源性感染來(lái)源，因此患者燒傷面積越大、深度越深，對(duì)患者的損傷程度越嚴(yán)重，患者的抵抗力越差，越易引發(fā)創(chuàng)面感染。對(duì)于大面積深度燒傷患者，應(yīng)選擇合適時(shí)機(jī)切削痂以生物敷料封閉創(chuàng)面，使暴露敞開(kāi)的創(chuàng)面變成相對(duì)健康的全封閉創(chuàng)面，從而阻遏壞死組織及病原菌對(duì)健康組織的侵襲，以達(dá)到減少創(chuàng)面感染的目的。殘余創(chuàng)面有瘢痕皺褶凹凸，容易積垢，不利于清潔，為病原微生物的定植及生長(zhǎng)繁殖創(chuàng)造條件，因而大大增加了創(chuàng)面感染的概率。單因素分析中住院時(shí)間和患者是否有吸入性損傷與燒傷創(chuàng)面感染有顯著相關(guān)性，但多元logistic回歸分析認(rèn)為兩者與燒傷創(chuàng)面感染的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是因?yàn)閮烧呔皇怯绊憚?chuàng)面感染的獨(dú)立因素。燒傷面積越大，深度越深，愈合時(shí)間越長(zhǎng)，平均住院日越長(zhǎng)；而嚴(yán)重吸入性損傷一般是大面積深度燒傷的并發(fā)癥，吸入性損傷增大了肺部感染的概率，但與創(chuàng)面感染的相關(guān)性尚無(wú)明確報(bào)道。有文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病是燒傷創(chuàng)面感染的獨(dú)立影響因素[14]，但本研究未發(fā)現(xiàn)兩者的相關(guān)性，考慮是因?yàn)橐?guī)范的控制血糖治療及積極的抗感染治療。

除了本研究涉及的燒傷面積、燒傷深度和殘余創(chuàng)面情況等創(chuàng)面感染危險(xiǎn)因素，對(duì)于大面積燒傷患者，目前認(rèn)為是否發(fā)生感染還取決于以下主要因素：①休克期是否得到有效的抗休克治療?？剐菘酥委煹男Ч苯佑绊憴C(jī)體各系統(tǒng)生理功能的恢復(fù)，包括免疫系統(tǒng)，對(duì)于抑制創(chuàng)面感染至關(guān)重要。②能否盡早實(shí)施經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)。早期進(jìn)行腸道喂養(yǎng)可以防止休克期發(fā)生腸道菌群移位，腸道菌群失調(diào)必然從整體上影響機(jī)體的免疫功能，從而使創(chuàng)面更容易出現(xiàn)感染。③有無(wú)早期保護(hù)性通氣，也是是否發(fā)生創(chuàng)面感染的關(guān)鍵因素。④創(chuàng)面采取的覆蓋方式。⑤通過(guò)藥敏試驗(yàn)有針對(duì)性選取病原菌敏感的抗菌藥物。⑥預(yù)防管道感染的護(hù)理管理?？梢?jiàn)，創(chuàng)面感染的影響因素眾多，任何與之相關(guān)的臨床治療細(xì)節(jié)上的紕漏都可能引起感染，以上因素也是本研究未來(lái)進(jìn)一步延伸拓展的方向。

燒傷患者感染病原微生物種類繁多，本研究結(jié)果顯示，108株燒傷創(chuàng)面感染患者所分離出的革蘭陰性菌與陽(yáng)性菌的比例為1.21∶1。耐藥性極強(qiáng)的銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌分別占據(jù)燒傷患者創(chuàng)面感染病原菌的第一和第二位，與其他文獻(xiàn)報(bào)道類似[15]。

銅綠假單胞菌為條件致病菌，也是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，由于臨床上長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物等原因，其對(duì)抗菌藥物的耐藥率普遍較高。銅綠假單胞菌除引起創(chuàng)面感染，還可引起壓瘡、膿腫等，引起的感染病灶可導(dǎo)致血行播散，進(jìn)而引發(fā)血流感染，是引起患者死亡的重要原因。金黃色葡萄球菌是革蘭陽(yáng)性球菌構(gòu)成比最高的病原菌，可能是因?yàn)闊齻麆?chuàng)面的暴露，易致金黃色葡萄球菌感染[16]，加之大量長(zhǎng)期抗菌藥物使用，在一定程度上抑制了革蘭陰性菌，從而使金黃色葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性菌顯著增加。臨床上需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物使用的管理[17]。近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床分離率、耐藥率均不斷升高[18]，臨床在對(duì)燒傷患者創(chuàng)面抗感染治療時(shí)應(yīng)給予足夠重視。細(xì)菌的耐藥性是臨床抗感染治療的難點(diǎn)之一，與燒傷患者治療過(guò)程中大量長(zhǎng)期使用抗菌藥物有密切關(guān)聯(lián)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行感染創(chuàng)面的病原菌分析和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果合理選擇抗菌藥物，各級(jí)醫(yī)師及院感部門(mén)都應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)重視[19]。

綜上所述，臨床上多種因素與燒傷患者發(fā)生創(chuàng)面感染相關(guān)，重視危險(xiǎn)因素，有利于降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率和提高燒傷治療水平。由于本調(diào)查為單中心研究，論證強(qiáng)度不及多中心調(diào)查結(jié)果，其次由于客觀因素本調(diào)查樣本量小，可能存在選擇偏倚，期待未來(lái)有多中心大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查對(duì)這方面的研究進(jìn)行深入探討。