銅綠假單胞菌血流感染57例的死亡危險(xiǎn)因素分析

熊玲玲， 馬 瓊， 袁有華， 張 田， 李 軼

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa）已成為醫(yī)院血流感染的重要病原菌之一。有研究發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的細(xì)菌性血流感染死亡率高于金黃色葡萄球菌和其他革蘭陰性菌[1]?，F(xiàn)回顧性分析河南省人民醫(yī)院57例銅綠假單胞菌血流感染患者的臨床資料，對(duì)其臨床特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

收集該院2018年1月—2019年12月各科室血培養(yǎng)陽性的銅綠假單胞菌血流感染患者，同一例患者多次分離出銅綠假單胞菌，只選取首次分離的菌株。納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥18歲住院患者，有完整的臨床資料；②1次或多次血培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性，并且有相應(yīng)感染的臨床證據(jù)；③多次感染者取首次感染的資料。銅綠假單胞菌血流感染定義為超過一次血培養(yǎng)銅綠假單胞菌陽性，并且同時(shí)存在其相對(duì)應(yīng)的血流感染臨床癥狀和體征，并排除其他病原體血流感染和污染的可能性。

醫(yī)院感染即住院患者在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已經(jīng)存在的感染。其中在無明確潛伏期的感染中，入院48 h后發(fā)生的感染亦規(guī)定為醫(yī)院感染[2]。血流感染為各種病原微生物 （細(xì)菌、真菌等）入侵血流引起的血液感染，是敗血癥和菌血癥的統(tǒng)稱。1996年美國(guó)CDC血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的血流感染需要滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）血培養(yǎng)≥1次陽性，陽性病原體與其他感染部位無關(guān)。（2）患者至少有以下1項(xiàng)癥狀或體征，發(fā)熱超過38℃、寒戰(zhàn)或低血壓，同時(shí)至少滿足以下任意1項(xiàng)，即①若血培養(yǎng)為常見的皮膚寄生菌（類白喉棒狀桿菌、丙酸桿菌屬、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌）需有不同時(shí)間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性；②若血培養(yǎng)為上述常見皮膚寄生菌，血培養(yǎng)僅1次陽性則需要同時(shí)有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽性的同一病原菌且已開始正確的抗微生物治療；③血細(xì)菌抗原測(cè)定陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌），且癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果不能用其他部位的感染來解釋。腹腔感染包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜等其他組織或腔隙的急性感染，含有持續(xù)腹膜透析繼發(fā)性腹膜炎。胃腸道感染即臨床診斷患者出現(xiàn)發(fā)熱（≥38℃）、惡心、嘔吐和/或腹痛、腹瀉，無其他原因可解釋。導(dǎo)管相關(guān)感染為①靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑 （蜂窩組織炎的表現(xiàn)）；②沿導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致；③經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛, 無其他原因可解釋。下呼吸道感染符合下述兩條之一即可診斷：（1）患者出現(xiàn)咳嗽、痰黏稠，肺部出現(xiàn)濕啰音，并有下列情況之一，即①發(fā)熱；②白細(xì)胞總數(shù)和/或嗜中性粒細(xì)胞比例增高；③X線胸片顯示肺部有炎性浸潤(rùn)性病變。（2）慢性氣道疾病患者穩(wěn)定期 （慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴(kuò)張）繼發(fā)急性感染，并有病原學(xué)改變或X線胸片顯示與入院時(shí)比較有明顯改變或新病變。泌尿系統(tǒng)的感染：臨床診斷為患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴或不伴發(fā)熱，并具有下列情況之一，即①尿檢白細(xì)胞男性≥5個(gè)/高倍視野，女性≥10個(gè)/高倍視野，留置導(dǎo)尿管患者應(yīng)結(jié)合尿培養(yǎng)；②確證感染為符合臨床診斷和/或抗菌治療有效[2]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 按以上標(biāo)準(zhǔn)收集57例銅綠假單胞菌血流感染患者的病案資料，其內(nèi)容包括性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)院感染、入院到血培養(yǎng)檢測(cè)陽性時(shí)間，有無膽道疾病、血液系統(tǒng)疾病、高血壓、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病、實(shí)體瘤、肝臟疾病，銅綠假單胞菌血流感染前一周是否使用過抗菌藥物及種類。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和分離 細(xì)菌培養(yǎng)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，血培養(yǎng)使用 Bact/Alert 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽性標(biāo)本按操作規(guī)程進(jìn)行轉(zhuǎn)種，采用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK 2-Compact 全自動(dòng)細(xì)菌分析儀進(jìn)行鑒定和藥敏分析。藥敏試驗(yàn)方法和結(jié)果判定嚴(yán)格遵照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2013年標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量使用例數(shù)（百分比）表示。死亡單因素分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用兩分類logistic回歸條件向前法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

57例銅綠假單胞菌血流感染患者的平均年齡為（55.8±17.7）歲， 60歲以下28例，60歲以上29例；男34例（59.6%），女23例（40.4%）。患有的基礎(chǔ)疾病為血液系統(tǒng)疾病、高血壓、膽道疾病、糖尿病、心血管疾病、肺部疾病[包括腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺炎（原發(fā)肺炎和其他疾病并發(fā)的肺炎）]、實(shí)體腫瘤、肝臟疾病，見表1?？剖曳植迹簛碜匝簝?nèi)科22例（38.6%），肝膽外科6例（10.5%）， ICU 4例（7.0%），腎內(nèi)科4例（7.0%），消化內(nèi)科4例（7.0%），其他17例（29.8%）。住院天數(shù)（25.3±16.0）d，醫(yī)院感染43例（75.4%），入院到血培養(yǎng)檢測(cè)陽性時(shí)間（13.5±10.4）d。

2.2 治療及轉(zhuǎn)歸

入選患者在出現(xiàn)感染癥狀時(shí)均接受初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，26例 （45.6%）使用碳青霉烯類，10例 （17.5%） 使用頭孢菌素類，7例 （12.3%）使用喹諾酮類，3例 （5.3%） 使用氨基糖苷類，18例 （31.6%） 聯(lián)合用藥。死亡13例，歸因病死率為22.8%。

2.3 死亡危險(xiǎn)因素分析

死亡組和生存組死亡單因素分析顯示，年齡、醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，年齡、血液系統(tǒng)疾病是銅綠假單胞菌血流感染死亡危險(xiǎn)因素。見表2、表3。

表1 銅綠假單胞菌血流感染患者的基礎(chǔ)疾病Table 1 Underlying diseases for patients with Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

表2 銅綠假單胞菌血流感染死亡單因素分析Table 2 Univariate analysis of death of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

表3 銅綠假單胞菌血流感染死亡logistic多因素分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of risk factors for patient mortality in case of Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection

3 討論

近年來由銅綠假單胞菌導(dǎo)致的血流感染越來越常見，發(fā)生血流感染的患者大多預(yù)后差、死亡率高，對(duì)臨床診療極具挑戰(zhàn)性。銅綠假單胞菌血流感染一般臨床情況比較復(fù)雜，超過90%患者有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，常見基礎(chǔ)疾病包括糖尿病、惡性腫瘤、慢性心功能不全、慢性腎衰竭、腦血管疾?。怀Ｒ姷脑l(fā)感染灶包括肺部感染、尿路感染，以及原發(fā)灶不明[3]。

繆柯淳等[4]研究顯示住院時(shí)間是銅綠假單胞菌肺部感染的重要因素，主要因?yàn)榛颊甙l(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)而增加，患者接觸耐藥菌的機(jī)會(huì)增多。既往研究顯示慢性腎衰竭、入住ICU、機(jī)械通氣和中心靜脈導(dǎo)管置入是銅綠假單胞菌血流感染死亡的危險(xiǎn)因素[5]。本研究中感染相關(guān)來源有呼吸道、導(dǎo)管插管，膽道、腹腔和泌尿道感染，其中呼吸道感染占50.9%（29/57），導(dǎo)管相關(guān)感染占15.8%（9/57）。有研究報(bào)道銅綠假單胞菌血流感染的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素是嚴(yán)重的免疫受損、年齡＞90歲、前30 d內(nèi)的抗菌治療，并存在中心靜脈或尿道插管[6]。本研究中，銅綠假單胞菌血流感染較常見的危險(xiǎn)因素有年齡、醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)疾病和糖尿病。各種基礎(chǔ)疾病在不同程度上削弱了患者的抵抗力，而侵襲性操作又增加了細(xì)菌感染和隨血流播散的機(jī)會(huì)。

初始抗菌藥物使用可能在銅綠假單胞菌血流感染的發(fā)生中起關(guān)鍵作用，而一些β內(nèi)酰胺類和喹諾酮類藥物過量使用是銅綠假單胞菌血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。研究發(fā)現(xiàn)，亞胺培南耐藥與較長(zhǎng)的住院時(shí)間和較高的死亡率相關(guān)[8-9]。呼吸系統(tǒng)疾病和碳青霉烯類抗菌藥物暴露是銅綠假單胞菌血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。銅綠假單胞菌血流感染死亡率隨住院時(shí)間增加而增加，48 h內(nèi)的早期死亡與非醫(yī)院獲得性感染（肺部感染）有關(guān)，血液或腫瘤合并癥以及皮質(zhì)類固醇治療與死亡顯著相關(guān)[10]。不適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗生素治療與死亡率增加有關(guān)[11]。本研究中死亡單因素分析顯示，年齡、醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)疾病和糖尿病在兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。進(jìn)一步行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，年齡、血液系統(tǒng)疾病是銅綠假單胞菌血流感染死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡直觀地反映了患者生理功能狀況，年齡越大可能身體健康狀況越差，病情越重，則病死率就越高。血液系統(tǒng)疾病極大地削弱了患者的免疫系統(tǒng)功能，其本身可引起多個(gè)系統(tǒng)臟器的損害，增加感染病原菌的風(fēng)險(xiǎn)，感染后死亡率極高。

綜上，銅綠假單胞菌是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者感染的重要病原體[12]，可導(dǎo)致嚴(yán)重病癥，死亡率高。年齡、住院時(shí)間、醫(yī)院感染、相關(guān)并發(fā)癥等均是銅綠假單胞菌血流感染的主要臨床特征；年齡、醫(yī)院感染、血液系統(tǒng)疾病和糖尿病是其易感因素；年齡、血液系統(tǒng)疾病為其死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素。針對(duì)該類患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)本地區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)和耐藥情況，結(jié)合患者的臨床癥狀，早日進(jìn)行針對(duì)性抗感染治療，改善預(yù)后。