PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建

楊麗娟，劉麗華，伏 蕤，李文熙，何 爽，江丹靈

綿陽市中心醫(yī)院，四川621000

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）主要是在外周手臂的靜脈之處運(yùn)用導(dǎo)管進(jìn)行穿刺，導(dǎo)管尖端接近心臟部位大動(dòng)脈，此處血流速度較快，化療藥物可以迅速稀釋，有利于防止血管被藥物刺激[1‐2]。PICC 具有避免靜脈反復(fù)穿刺、血管保護(hù)的作用，可安全地輸入刺激性藥物，極大地提高了化療藥物的臨床效果，在臨床上被廣泛應(yīng)用[3]。PICC 置入后會(huì)不斷摩擦血管壁，導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)壁損傷、靜脈內(nèi)膜及靜脈瓣物理性破壞，導(dǎo)致靜脈壁無菌機(jī)械性炎癥形成[4]。機(jī)械性靜脈炎作為PICC 置入后較常見的一種并發(fā)癥，主要在穿刺5～7 d 后發(fā)生，發(fā)生率為2%～26%[5]，其主要臨床癥狀為靜脈相關(guān)部位皮膚紅腫疼痛、撫摸有條索狀硬結(jié)[6]。機(jī)械性靜脈炎可導(dǎo)致病人疼痛加深，治療難度增加以及住院時(shí)間延長等，嚴(yán)重者可發(fā)生敗血癥、局部感染等，給病人身心健康帶來嚴(yán)重威脅[7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員越來越重視對(duì)PICC 置入后機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素及其針對(duì)性預(yù)防措施的研究[8]。本研究統(tǒng)計(jì)、分析了我院2018 年1 月—2020 年1月的500 例PICC 置入病人臨床資料，基于獨(dú)立危險(xiǎn)因素建立了風(fēng)險(xiǎn)列線圖預(yù)測模型，旨在為降低機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院2018 年1 月—2020 年1 月的500 例PICC 置入病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)置入導(dǎo)管無過敏癥狀；②病人及家屬知悉研究目的、方法，并簽署知情同意責(zé)任書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能存在障礙；②病人臨床資料丟失不完整；③存在感染性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓；④存在精神系統(tǒng)類疾病。根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)的機(jī)械性靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（導(dǎo)管置入導(dǎo)致病人血管損傷，相關(guān)部位出現(xiàn)紅腫疼痛、腫脹發(fā)熱、硬結(jié)，或靜脈呈條索狀隆起）[9]將病人分為觀察組（75 例）和對(duì)照組（425 例）。

1.2 調(diào)查方法 通過統(tǒng)計(jì)病人臨床資料和病歷信息獲取PICC 置入病人的臨床信息，包括年齡、性別、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管置入方法、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管尖端異位、置管長度、置管位置、異物進(jìn)入、合并高血壓、合并糖尿病、合并高血脂、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、運(yùn)動(dòng)刺激，分析PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析病人臨床信息，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料以頻數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，運(yùn)用多因素Logistic 回歸分析得到PICC 置入病人發(fā)生機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用R（R 3.5.3）代碼包和rms 軟件程序包構(gòu)建列線圖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，同時(shí)進(jìn)行1 000 次重復(fù)抽樣（Bootstrap 法），利用caret 程序包進(jìn)行內(nèi)部檢驗(yàn)，由rms 程序包應(yīng)用計(jì)算一致性指數(shù)（C‐index），采用ROCR 及rms 程序包繪制受試者工作特征曲線（ROC曲線）檢驗(yàn)列線圖的精確度和區(qū)分度。

2 結(jié)果

2.1 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素的單因素分析（見表1）

表1 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素的單因素分析

2.2 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析 以PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎為因變量，以PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素的單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、置管位置）為自變量進(jìn)行Logistic 回歸分析，各變量賦值情況為未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎=0，發(fā)生機(jī)械性靜脈炎=1；年齡＜60歲=0，≥60 歲=1；穿刺次數(shù)1 次=0，≥2 次=1；置管時(shí)間＜1 個(gè)月=0，≥1 個(gè)月=1；導(dǎo)管未移位=0，導(dǎo)管移位=1；置管位置為肘上=0，肘下=1。結(jié)果表明年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、置管位置是PICC置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的影響因素，見表2。

表2 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

2.3 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型的建立 基于Logistic 回歸分析得到的5 個(gè)影響因素（年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、置管位置）建立PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型（見圖1），納入數(shù)據(jù)重復(fù)抽樣1 000 次后，采用Calibration 曲線驗(yàn)證該模型的精準(zhǔn)度，采用ROC 曲線檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷膮^(qū)分度，結(jié)果顯示預(yù)測值接近實(shí) 際 值（見 圖2），C‐index 為0.827[95%CI（0.809，0.853）]，校準(zhǔn)驗(yàn)證曲線呈對(duì)角線對(duì)應(yīng)關(guān)系，C‐index指數(shù)比較接近1，C‐index 指數(shù)可信度較好(見圖3）。說明PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型具有較好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度，可以為預(yù)測PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供一定參考。

圖1 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型

圖2 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型的風(fēng)險(xiǎn)驗(yàn)證

圖3 PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型的ROC 曲線

3 討論

靜脈炎是由于物理、化學(xué)或感染等危險(xiǎn)因素刺激血管壁而發(fā)生的血管壁炎癥，臨床上主要分為機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎[10]。靜脈炎嚴(yán)重程度與多種因素密切相關(guān)，如病人血管自我調(diào)節(jié)恢復(fù)功能、應(yīng)激反應(yīng)敏感度以及血管受損嚴(yán)重程度等[11]。Grau 等[12]研究表明，老年病人因年齡較大，機(jī)體免疫調(diào)節(jié)能力較弱，導(dǎo)管置入后不斷機(jī)械摩擦刺激血管內(nèi)壁，病人應(yīng)激反應(yīng)敏感增加，極易導(dǎo)致血管腫脹、疼痛，若不及時(shí)處理，極易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。已有研究顯示，PICC 置入病人的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為2%～26%[13]，本研究PICC置入病人的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率為15%。林群等[14]研究表明，PICC 置入早期（7 d 內(nèi)）發(fā)生的靜脈炎基本為機(jī)械性靜脈炎，該階段為機(jī)械性靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)期，此時(shí)若及時(shí)采取針對(duì)性護(hù)理措施，癥狀基本會(huì)在2 d 內(nèi)消失[15]；反之，如機(jī)械性靜脈炎發(fā)生后不及時(shí)治療，不僅可導(dǎo)致病人疼痛，影響病人正常臨床治療，嚴(yán)重時(shí)還可導(dǎo)致病人相關(guān)部位血管病變壞死、局部感染風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。因此，分析PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的危險(xiǎn)因素，建立列線圖預(yù)測模型以降低其發(fā)生率，對(duì)病人術(shù)后護(hù)理具有重要意義。

本研究分析了500 例PICC 置入病人臨床資料，結(jié)果表明年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、置管位置是PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的影響因素。隨著年齡增加，血管脆性逐漸增加，同時(shí)血管內(nèi)徑逐漸縮小，血流速度減緩；同時(shí)，機(jī)體機(jī)能隨年齡增加恢復(fù)能力下降，當(dāng)PICC 置入后，機(jī)械性刺激摩擦損傷血管，老年病人自愈能力較差，極易導(dǎo)致血管進(jìn)一步病變進(jìn)而發(fā)生機(jī)械性靜脈炎[17]。PICC 置入后并發(fā)癥發(fā)生情況與醫(yī)護(hù)人員穿刺技術(shù)有較大關(guān)系，Babu 等[18]研究表明，一半以上的PICC 置入后并發(fā)癥發(fā)生與穿刺技術(shù)有關(guān)。本研究結(jié)果也表明，穿刺次數(shù)≥2 次的病人機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高于穿刺1 次的病人（P＜0.05）；置管時(shí)間≥1 個(gè)月是PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。列線圖表明，隨著置管時(shí)間延長，靜脈炎風(fēng)險(xiǎn)增加?？赡苁怯捎谥霉軙r(shí)間延長，血管經(jīng)受摩擦損傷的程度加大，靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。正常情況下，PICC 于中小血管開口，有利于使壁內(nèi)形成渦形流動(dòng)，藥物快速稀釋，藥物刺激性降低。而導(dǎo)管發(fā)生位移后血流動(dòng)力學(xué)改變，藥物稀釋性能降低，容易刺激血管內(nèi)壁，同時(shí)，導(dǎo)管移位會(huì)改變導(dǎo)管原有形態(tài)，對(duì)血管摩擦的可能性增高[19]，也可導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。肘上部靜脈血管內(nèi)徑一般比肘下部血管粗，有利于降低導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)壁的損傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，肘上部離上腔靜脈更近，置管長度較短，也有利于降低導(dǎo)管給病人帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。

本研究根據(jù)年齡、穿刺次數(shù)、置管時(shí)間、導(dǎo)管移位、置管位置這5 個(gè)影響因素建立PICC 置入病人并發(fā)機(jī)械性靜脈炎列線圖預(yù)測模型，模型具有較高的精準(zhǔn)度和區(qū)分度，可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員根據(jù)病人實(shí)際情況分析機(jī)械性靜脈炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而制定針對(duì)性預(yù)防措施。