18F-FDG PET/CT在心臟淋巴瘤的應(yīng)用價(jià)值

錢錦程，桑士標(biāo)，董佳佳

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215006）

心臟淋巴瘤是指累及到心肌或心包的淋巴瘤，包括原發(fā)性心臟淋巴瘤（primary cardiac lymphoma,PCL）和繼發(fā)性心臟淋巴瘤（secondary cardiac lymphoma, SCL）。PCL較少見(jiàn)，在尸檢中僅占原發(fā)心臟腫瘤的2%，結(jié)外淋巴瘤的0.5%[1]。SCL相對(duì)常見(jiàn)，晚期播散型淋巴瘤心臟累及率高達(dá)9%～20%，可能由縱隔淋巴瘤的直接擴(kuò)散、淋巴回流和血行播散導(dǎo)致。根據(jù)WHO（2015）心臟腫瘤組織學(xué)分類介紹[2]，心臟淋巴瘤屬于心臟惡性腫瘤范疇，臨床癥狀不僅取決于腫瘤的大小，在很大程度上還取決于腫瘤發(fā)生的部位及細(xì)胞增殖速度，如果位于關(guān)鍵位置且生長(zhǎng)較快，即使很小的腫瘤也能導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果。心臟淋巴瘤多數(shù)為晚期就診，化療為較好的治療手段[3]，但預(yù)后差，因此早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估心臟淋巴瘤活性是提高治愈率的關(guān)鍵。PET/CT一次掃描可以獲得全身圖像，不僅對(duì)原發(fā)病灶探測(cè)靈敏度高，還能檢測(cè)到繼發(fā)灶的代謝情況，能更全面地反映全身受累情況，是目前淋巴瘤診斷、分期的最佳影像學(xué)方法。但國(guó)內(nèi)關(guān)于心臟淋巴瘤的18F-FDG PET/CT顯像分析報(bào)道較少，本文總結(jié)了我院2015年1月—2020年9月診治的34 例心臟淋巴瘤患者18F-FDG PET/CT顯像資料，對(duì)其進(jìn)行了分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2015年1月—2020年9月經(jīng)我院病理確診并行18F-FDG PET/CT全身顯像的心臟淋巴瘤患者共34 例，男22 例，女12 例，年齡(46±20)歲。

1.218F-FDG PET/CT顯像方法 采用GE公司PET/CT儀，18F-FDG由南京安迪科正電子研究發(fā)展有限公司提供，放化純≥95%。所有患者檢查前禁食6 h以上，注射18F-FDG前空腹血糖＜10 mmol/L。按體重給予患者靜脈注射18F-FDG 5～9 mCi，在安靜狀態(tài)下休息50～60 min后完成全身PET/CT檢查。

1.3 圖像分析 全身18F-FDG PET/CT檢查完成后，由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在工作站上共同閱片，依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及半定量指標(biāo)：病灶最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值（maximum standardized uptake value,SUVmax），得出PET/CT診斷意見(jiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)具有以下兩種情況其一者診斷為心臟淋巴瘤：①手術(shù)或活檢病理確診淋巴瘤的同時(shí)，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)心肌或心包出現(xiàn)包塊；②心包大量積液，且心包或其他漿膜腔積液檢查發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞。

1.5 分組 患者分為PCL、SCL兩組。PCL定義為：病變僅累及心臟及心包的惡性淋巴瘤，或主要病灶位于心臟、以淋巴瘤心肌浸潤(rùn)引起的心臟癥狀為主要表現(xiàn)的患者，可伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸膜滲出等轉(zhuǎn)移征象。SCL定義為：起病時(shí)主要病灶和臨床表現(xiàn)在心臟以外部位，但累及到心臟或疾病進(jìn)展時(shí)累及到心肌或心包。淋巴瘤分型按照2008年WHO造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 療效評(píng)估及隨訪 按修訂的淋巴瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）、疾病進(jìn)展（PD）。所有患者均隨訪至2020年12月15日，隨訪主要指標(biāo)包括生存狀況、疾病緩解情況、死亡時(shí)問(wèn)及死亡原因。采用門診、住院病歷查閱及電話聯(lián)系方式進(jìn)行隨訪。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用IBM SPSS 26.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間SUVmax的比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者資料 34 例患者中PCL 11 例，SCL 23 例。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、乏力、水腫等，也可有累及部位疼痛、發(fā)熱、體重減輕或盜汗等癥狀。病理類型分布：所有患者均經(jīng)病理活檢免疫組化確診，其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）15例，大B細(xì)胞淋巴瘤4 例，濾泡性淋巴瘤2 例、邊緣區(qū)淋巴瘤2 例、黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤2 例，B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤1 例，T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤5 例，T細(xì)胞淋巴瘤2 例，外周T細(xì)胞淋巴瘤1 例。

2.218F-FDG PET/CT全身顯像表現(xiàn) PCL患者主要累及右心房、右心室、心包，以單發(fā)結(jié)節(jié)包塊為主（圖1），6 例患者侵犯血管、胸膜及縱隔淋巴結(jié)等鄰近部位。SCL患者也表現(xiàn)為心包或心肌包塊，以右心房、右心室、心包為主，除累及心臟外，17 例患者同時(shí)累及到其他結(jié)外器官或組織，常見(jiàn)部位包括胸骨、胸膜等鄰近心臟部位和胃、胰腺、肝臟等消化器官；15 例患者同時(shí)有全身多處淺表或深部淋巴結(jié)腫大（圖2）。CT密度可呈心臟及其他部位的等密度、混雜密度軟組織影，邊緣欠清晰，PET顯像為不同程度的放射性攝取增高（表1）。

表1 PCL組、SCL組淋巴瘤患者的心臟病灶部位（例）

圖1 PCL患者（男，54 歲）18F-FDG PET/CT顯像圖示：心臟右心房與心室壁局部放射性攝取增高，SUVmax為12.9，同時(shí)發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)、右肺多發(fā)病灶。

圖2 SCL患者（女，50 歲）18F-FDG PET/CT顯像圖示：全身多處器官病灶，全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均伴葡萄糖代謝異常增高，SUVmax為13.96（位于腹腔淋巴結(jié)）；心臟部位病灶SUVmax為7.13。

2.3 半定量參數(shù)比較 PCL組、SCL組患者的心臟病灶SUVmax值分別為(12.44±8.16)、(6.50±4.60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.078，P＝0.046）；PCL組、SCL組患者的心外病灶SUVmax值為(5.00±2.49)、(7.48±5.71)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－1.37，P＝0.03）。且PCL組的心臟病灶SUVmax值高于心外病灶SUVmax值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.986，P＝0.041）；SCL組的心臟病灶SUVmax值與心外病灶SUVmax值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.640，P＝0.297）。

2.4 治療及預(yù)后 34 例患者中，6 例為手術(shù)治療后化療，單純化療13 例，化療聯(lián)合靶向治療或放療（包括心臟以外部位）15 例。中位隨訪時(shí)間為23(3～57)個(gè)月，11 例PCL患者中，4 例為CR，3例為PR，1 例為SD，3 例治療過(guò)程中PD（死亡2例）；23 例SCL患者中，12 例為CR，6 例為PR，1例為SD，4 例治療過(guò)程中PD（死亡2 例）。

3 討論

淋巴瘤是最常見(jiàn)的造血系統(tǒng)惡性腫瘤，淋巴瘤在我國(guó)已逐步居于各類癌癥發(fā)病率和死亡率前10位，心臟淋巴瘤為少見(jiàn)類型，8.7%～28%的淋巴瘤患者合并心臟淋巴瘤[4]，心臟淋巴瘤的臨床表現(xiàn)取決于病變部位、大小、生長(zhǎng)速度、侵襲程度和腫瘤易感性等因素[5-6]，出現(xiàn)心力衰竭的患者預(yù)后欠佳。手術(shù)切除是心臟惡性腫瘤的首選治療方法[7]，但心臟淋巴瘤患者一般采取化療、靶向治療和移植等，在治療過(guò)程中需要特別注意腫瘤引起的栓塞、惡性心律失常以及心臟破裂等急癥[8]。由于腫瘤的迅速進(jìn)展和嚴(yán)重的器官浸潤(rùn)，心臟淋巴瘤被認(rèn)為是一種急性腫瘤，通常預(yù)后不良，因此及早診斷是提高本病治愈率的重要方法。心肌活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但危險(xiǎn)度大，因此確診通常需要參考其他部位活檢；超聲心動(dòng)圖可作為心臟腫瘤檢查首選方法，無(wú)創(chuàng)、敏感而且能夠清晰顯示心腔腫物、心肌浸潤(rùn)程度、心包積液等[9]；CT、MR能提供心臟腫瘤的形態(tài)學(xué)特征，但對(duì)于一些等密度病灶及早期微小病灶判斷力較弱；18F-FDG PET/CT顯像可以早期顯示淋巴瘤全身侵犯情況，是淋巴瘤診斷、分期及預(yù)后評(píng)估的重要方法，得到了臨床工作的認(rèn)可。

以本次研究已經(jīng)得到病理結(jié)果的心臟淋巴瘤小樣本病例來(lái)看，PCL 11 例，SCL 23 例。其中DLBCL比例較高[10]，其次是T細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤。有研究[11]顯示，在原發(fā)心臟DLBCL患者中，右心房是最常見(jiàn)的受累部位，腫瘤多為單發(fā)，當(dāng)腫瘤增長(zhǎng)較快侵襲性較高時(shí)，會(huì)出現(xiàn)鄰近器官侵犯，與本研究中PCL患者主要以累及右心房結(jié)果一致。PET/CT全身顯像主要表現(xiàn)為心臟病灶伴有明顯的葡萄糖代謝增高，受侵犯血管、胸膜、縱隔淋巴結(jié)也伴有不同程度的葡萄糖代謝增高。SCL主要見(jiàn)于侵襲性或高度侵襲性淋巴瘤，特別是易出現(xiàn)縱隔腫塊的病理類型。本組SCL患者除表現(xiàn)為心臟累及以外，同時(shí)表現(xiàn)為胸骨、肋骨、胸膜等鄰近心臟部位和胃、胰腺、肝臟等消化器官、全身多處淺表或深部淋巴結(jié)腫大。SCL患者PET/CT全身顯像表現(xiàn)為原發(fā)灶的占位及葡萄糖代謝明顯增高，且伴有心臟病灶及其他器官、組織或淋巴結(jié)的葡萄糖代謝增高。PET/CT顯像對(duì)兩組患者診斷的靈敏度均為100%，未發(fā)現(xiàn)漏診病灶。PCL組中CT、MR和心超檢查靈敏度為3/11、4/11、9/11，其中2 例患者由于病灶較小，CT、MR和心超檢查均為陰性，在PET/CT顯像則表現(xiàn)為右心房局灶性葡萄糖代謝增高，伴有心包積液，經(jīng)穿刺病理證實(shí)為淋巴瘤。SCL組中CT、MR和心超檢查靈敏度為4/23、5/23、15/23，其中8 例患者由于CT、MR和心超檢查均為陰性，在PET/CT顯像表現(xiàn)為心包不規(guī)則增厚、心包積液，伴葡萄糖代謝增高，經(jīng)穿刺病理證實(shí)為淋巴瘤浸潤(rùn)。由于SCL可通過(guò)淋巴管逆行播散和血行播散等多種方式累及到心臟，僅表現(xiàn)為心包結(jié)節(jié)及心包積液，容易被其他影像學(xué)檢查漏診。因此18F-FDG PET/CT對(duì)心臟淋巴瘤有一定的診斷價(jià)值，尤其是對(duì)于繼發(fā)性淋巴瘤心臟浸潤(rùn)的檢出。除此之外，18F-FDG PET/CT顯像對(duì)結(jié)外淋巴瘤浸潤(rùn)的診斷、分期、活檢的指導(dǎo)等有重要意義，其靈敏度和特異性顯著高于增強(qiáng)CT[12-13]。

以病理結(jié)果為診斷依據(jù)，評(píng)估心臟病灶及心外病灶的影像學(xué)特點(diǎn)并獲取相關(guān)的半定量參數(shù)，對(duì)評(píng)估18F-FDG PET/CT在心臟淋巴瘤的應(yīng)用價(jià)值很有意義。本次研究中，PCL組心臟病灶SUVmax值(12.44±8.16)高于SCL組淋巴瘤患者的心臟病灶SUVmax值(6.50±4.60)（t＝2.078，P＝0.046）；PCL組心外病灶SUVmax值(5.00±2.49)低于SCL組淋巴瘤患者的心外病灶SUVmax值(7.48±5.71)（t＝－1.37，P＝0.03）。且PCL組的心臟病灶SUVmax值高于心外病灶SUVmax值（t＝1.986，P＝0.041）；SCL組的心臟病灶SUVmax值與心外病灶SUVmax值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝0.640，P＝0.297）。此研究表明，對(duì)于心臟病灶來(lái)說(shuō)，PCL的葡萄糖代謝高于SCL；且對(duì)于PCL，心臟原發(fā)灶的葡萄糖代謝高于心外繼發(fā)病灶。這可能因?yàn)樵l(fā)位置細(xì)胞活性高于繼發(fā)灶位置細(xì)胞活性，因此葡萄糖代謝較繼發(fā)灶高，這表明18F-FDG PET/CT在診斷心臟淋巴瘤的應(yīng)用價(jià)值較高，尤其對(duì)PCL的評(píng)估能力較優(yōu)，且對(duì)SCL的原發(fā)灶位置方面有一定的參考價(jià)值，但由于樣本量偏少，數(shù)據(jù)存在一定偏倚，國(guó)內(nèi)有關(guān)心臟淋巴瘤的18F-FDG PET/CT顯像研究多為個(gè)例報(bào)道[14-15]，在以后的研究中會(huì)進(jìn)一步研究。淋巴瘤合并心臟浸潤(rùn)的患者，病情進(jìn)展快預(yù)后差，18F-FDG PET/CT全身顯像可盡早明確診斷、準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)臨床及早給予本病治療亦顯得尤為重要[16]。

通過(guò)分析淋巴瘤患者化療前后的18F-FDG PET/CT顯像結(jié)果，比較病變部位葡萄糖代謝改變，以此對(duì)淋巴瘤的療效進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)臨床綜合評(píng)估，11 例PCL患者中，4 例為CR，3 例為PR，1 例為SD，3 例治療過(guò)程中PD（死亡2 例）；23 例SCL患者中，12 例為CR，6 例為PR，1 例為SD，4 例治療過(guò)程中PD（死亡2 例）。PCL與SCL兩組患者預(yù)后無(wú)明顯差異。本研究中，有16 例患者在治療前后均行18F-FDG PET/CT顯像，其中9 例判定為CR，3例PR；2 例為SD；2 例PD。7 例患者通過(guò)18F-FDG PET/CT顯像，及時(shí)調(diào)整了淋巴瘤患者的臨床治療方案，改變了預(yù)后結(jié)果，提高了患者的治愈率，因此18F-FDG PET/CT顯像可幫助指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，以提高淋巴瘤患者的療效。

由于心臟淋巴瘤臨床表現(xiàn)的非特異性及診斷手段的有限性，很多情況下患者確診時(shí)已經(jīng)處于晚期狀態(tài)，延誤診斷成為PCL預(yù)后差的原因之一。淋巴瘤有很大異質(zhì)性，除了影像學(xué)信息，還需要評(píng)估其他多項(xiàng)參數(shù)[17]，因此利用綜合的診療手段，盡早明確診斷，就成為得到較好預(yù)后的關(guān)鍵。通過(guò)18F-FDG PET/CT顯像可明確全身病變范圍，引導(dǎo)最佳活檢位置，給臨床提供全面的診斷與輔助診斷信息，可應(yīng)用于心臟淋巴瘤的診斷、分期、預(yù)后評(píng)估、復(fù)發(fā)檢測(cè)、移植前評(píng)估等方面[18]，從而提高患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。淋巴瘤種類繁多，臨床提倡個(gè)體化治療，如何建立PET/CT標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估體系，尚需進(jìn)一步研究[19]，在以后的研究中還需要增大樣本量，尤其是多中心、設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究，為淋巴瘤的診斷和治療提供更豐富的信息。