E-選擇素在顱腦損傷患者顱內(nèi)出血中的臨床意義

徐 靜，丁 嵐，徐 慶

（無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院輸血科，江蘇 無(wú)錫 214001）

顱腦損傷（traumatic brain injury, TBI）是一個(gè)由外力的作用，如直接碰撞、加速/減速或爆炸引起的原發(fā)性損傷。同時(shí)會(huì)發(fā)生很多繼發(fā)性病理?yè)p傷，包括生成自由基以及脂質(zhì)發(fā)生過(guò)氧化、線粒體功能障礙、星形膠質(zhì)細(xì)胞腫脹或丟失、軸突變性和神經(jīng)元死亡，并且伴有嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并釋放細(xì)胞因子等[1-2]。TBI患者病情進(jìn)展或死亡的最主要原因是持續(xù)的顱內(nèi)出血和腦水腫等繼發(fā)性顱腦損害。目前確診中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷及繼發(fā)性顱腦損害的主要方法是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查[3]。而輕度創(chuàng)傷性腦損傷如腦震蕩后遺癥和慢性創(chuàng)傷性腦病，臨床表現(xiàn)不明顯并且對(duì)常規(guī)成像技術(shù)不敏感而導(dǎo)致診斷困難，往往通過(guò)臨床醫(yī)生來(lái)主觀判斷[4]。因而尋找客觀的可量化的指標(biāo)，如TBI相關(guān)的生物標(biāo)志物，對(duì)腦損傷早期診斷、損傷程度的定量評(píng)估、疾病預(yù)后具有重要意義。

E-選擇素（E-selectin）是選擇素家族（selectin family,SF）成員之一，又被稱為人類白細(xì)胞分化抗原CD62E，它是唯一一個(gè)能夠表達(dá)于活化的內(nèi)皮細(xì)胞表面的黏附分子[5-6]。通過(guò)對(duì)E-選擇素的研究，當(dāng)血清中E-選擇素升高，一般表明血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，而這一般可以引起中性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的組織滲透性免疫炎癥反應(yīng)，因此有研究者把E-選擇素作為血管內(nèi)皮細(xì)胞活化的特異性標(biāo)志。以往的研究[7]認(rèn)為顱腦創(chuàng)傷后由于血管內(nèi)皮細(xì)胞和（或）平滑肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變而引起顱內(nèi)血管功能紊亂。但Ueda等[8]的研究證實(shí)，顱腦創(chuàng)傷發(fā)生時(shí)分布于顱內(nèi)血管周圍的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)所支配的血管功能會(huì)發(fā)生紊亂，是由于創(chuàng)傷時(shí)顱內(nèi)血管周圍的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受到了損傷。本研究中，我們檢測(cè)和比較了健康對(duì)照者和TBI患者的血清E-選擇素水平，分析血清E-選擇素在TBI患者中的敏感性和特異性。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 TBI患者71 例，其中男40 例，女31 例，年齡(48.3±8.6)歲。均為無(wú)錫101醫(yī)院于2015年3月—2015年8月急診收治的車禍或其他外傷所致的急性TBI患者，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，診斷均符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除脫髓鞘疾病，神經(jīng)變性疾病，癡呆，腦卒中，以及合并惡性腫瘤、糖尿病及血液系統(tǒng)等其他系統(tǒng)疾病。正常對(duì)照組43 名，其中男24 名，女19名，年齡(46.4±8.3)歲。均為無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院體檢正常者，無(wú)心肺疾患、高血壓病、糖尿病及血液系統(tǒng)疾病。所有患者和健康對(duì)照者血清標(biāo)本均在采集和分離后置于－80 ℃超低溫冰箱保存。

1.2 主要儀器和試劑 E-選擇素ELISA檢測(cè)試劑盒（美國(guó)R&D systems），Sysmex全自動(dòng)血凝分析儀（日本CA8000），Thermo酶標(biāo)儀（美國(guó)Multiscan MK3），Sysmex全自動(dòng)血液分析儀（日本XE2100），微量高速離心機(jī)（國(guó)產(chǎn)TG16W），臺(tái)式掃描電鏡Phenom（美國(guó)TY-HRC），貝克曼全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)AU5800）。

1.3 E-選擇素的測(cè)定方法 人E-選擇素水平采用R&D試劑盒，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)雙抗體夾心法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用GraphPad 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布定量數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組之間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TBI患者和正常對(duì)照者的一般特征 本研究中，71 例TBI患者按照Glasgow評(píng)分分組，＜8 分組、9～12 分組及13～15 分組分別為16 例（22.5%）、9 例（12.7%）和46 例（64.8%）。根據(jù)顱內(nèi)CT診斷結(jié)果，原發(fā)性TBI（單純腦震蕩或伴顱骨骨折、腦挫傷）24 例（33.8%），繼發(fā)性TBI（顱內(nèi)出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦水腫）47 例（66.2%）。健康對(duì)照者的性別和年齡與TBI患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 急性TBI患者血清E-選擇素水平明顯升高 ELISA實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，71 例TBI患者血清E-選擇素濃度為(47.08±7.85)pg/mL，43 名正常對(duì)照者的血清E-選擇素濃度為(23.18±9.03)pg/mL，TBI患者血清E-選擇素水平顯著高于正常對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（見(jiàn)圖1）。

圖1 TBI患者與健康對(duì)照者血清E-選擇素水平比較

2.3 輕、中、重度TBI組患者血清E-選擇素分布特點(diǎn) 為了觀察E-選擇素在不同疾病活動(dòng)度TBI患者中的水平，我們按照臨床Glasgow評(píng)分將TBI患者分為輕度TBI組、中度TBI組、重度TBI組，比較三組患者血清中E-選擇素水平。結(jié)果顯示，輕度TBI組E-選擇素水平為(41.92±6.15)pg/mL，中度TBI組E-選擇素水平為(45.58±6.64)pg/mL，重度TBI組E-選擇素水平為(54.24±5.58)pg/mL。中度TBI組患者血清E-選擇素水平較輕度TBI組患者有增加趨勢(shì)，但是差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。重度TBI組患者E-選擇素水平明顯高于輕度TBI組（P＜0.05），并且重度TBI組患者E-選擇素水平也明顯高于中度TBI組（P＜0.05）（見(jiàn)圖2）。

圖2 TBI不同分組患者血清E-選擇素水平比較

2.4 E-選擇素對(duì)TBI患者診斷的特異性和靈敏度的ROC分析 采用ROC曲線分析E-選擇素對(duì)TBI患者診斷的靈敏度和特異性，結(jié)果顯示，E-選擇素在TBI組與正常對(duì)照組之間分布的ROC曲線面積為0.9659，95%可信區(qū)間0.9359～0.9960，約登指數(shù)最大時(shí)，即靈敏度為67.61%，特異性為97.67%，對(duì)應(yīng)的cutoff值為42.75 pg/mL。

3 討論

目前，影像學(xué)是確診TBI公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是對(duì)于雙側(cè)等密度慢性硬膜下血腫，CT常規(guī)平掃經(jīng)常容易漏診，需要進(jìn)行MRI檢查才能確診，還有某些外傷引起的遲發(fā)性顱內(nèi)血腫也是影像學(xué)檢查的一大難題[9]。輕度腦外傷往往通過(guò)主觀判斷，CT對(duì)于輕度腦損傷敏感性較差，MRI識(shí)別輕度腦損傷比CT更敏感。在一般情況下，患者意識(shí)喪失（LOC）＜30 min，外傷后遺忘（PTA）＜24 h，格拉斯昏迷評(píng)分13～15 分，或精神狀態(tài)或神經(jīng)功能的瞬時(shí)變化[10]。此外，影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，判定為輕度腦損傷。如果意識(shí)障礙患者，兒童，通過(guò)GCS很難評(píng)估。而急性TBI導(dǎo)致的軸突延伸和彌漫性軸索損傷導(dǎo)致的細(xì)胞膜包括軸突膜和細(xì)胞質(zhì)膜損傷，均可導(dǎo)致蛋白質(zhì)滲漏進(jìn)入腦脊液和外周血。膠質(zhì)膜也可能被損壞，導(dǎo)致蛋白質(zhì)釋放體液。釋放的蛋白可能包括由鈣蛋白酶和半胱天冬酶激活產(chǎn)生的蛋白水解片段，損傷引發(fā)的炎癥反應(yīng)可以導(dǎo)致促炎性細(xì)胞因子水平升高[11]。因此，檢測(cè)TBI患者外周血中潛在的生物學(xué)標(biāo)志物，以客觀和量化方法來(lái)輔助診斷TBI，尤其在損傷的急性期及輕度TBI的評(píng)估特別有價(jià)值。

圖3 E-選擇素對(duì)TBI患者診斷特異性和靈敏度的ROC曲線

E-選擇素是一種選擇素家族中功能性黏附分子，在活化內(nèi)皮細(xì)胞表面富集，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的黏附及活化具有介導(dǎo)作用，還可介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、記憶T細(xì)胞、淋巴狀細(xì)胞的結(jié)合，促進(jìn)白細(xì)胞穩(wěn)定黏附于內(nèi)皮細(xì)胞中，避免白細(xì)胞遷移到血管外組織，從而削弱斑塊處纖維帽，加速斑塊破裂，促進(jìn)血栓形成[12]。血清可溶性E-選擇素是內(nèi)皮受損的標(biāo)志炎性因子，血管內(nèi)皮受損后可分泌可溶性E-選擇素，加強(qiáng)白細(xì)胞黏附作用，促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)還可加速斑塊破裂，影響斑塊穩(wěn)定性[13-14]。

TBI患者中選擇素變化的研究較多，然而大多數(shù)研究聚焦于P-選擇素。因?yàn)門BI激活凝血系統(tǒng)，造成高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)及隨后發(fā)生的纖溶亢進(jìn)進(jìn)一步加重腦損害，影響預(yù)后。P-選擇素可代表血小板黏附和聚集功能。因此，檢測(cè)P-選擇素對(duì)于判斷TBI患者預(yù)后有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。近年來(lái)，有少量文獻(xiàn)報(bào)道TBI患者中E-選擇素的變化及意義。然而，關(guān)于E-選擇素在TBI中作用的系統(tǒng)性研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究中我們發(fā)現(xiàn)TBI患者血清E-選擇素顯著增加（P＜0.01），且重度TBI患者中血清E-選擇素水平較中度和輕度TBI患者明顯增高（P＜0.05）。此外，E-選擇素對(duì)TBI的診斷敏感性和特異性較好，可能成為TBI的潛在生物學(xué)標(biāo)志物。但是，將E-選擇素應(yīng)用于臨床治療，還需要大樣本的健康對(duì)照和TBI患者的研究，以及分析患者血清E-選擇素與其他臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的相關(guān)性，才能全面、準(zhǔn)確地判斷E-選擇素與TBI進(jìn)展和預(yù)后等關(guān)系。