床邊心臟彩超在兒童重癥監(jiān)護室中心力衰竭患者的應用

孫耀文，王 輝，徐秋琴，丁粵粵，侯 翠，司雪瀅，顧培培，陳 龍，李笑晨

（蘇州大學附屬兒童醫(yī)院，江蘇 蘇州 215025）

在兒童重癥監(jiān)護室中，患兒病情危重且病情變化迅速，死亡率較高，準確有效測定患兒的心功能對臨床治療起到指導作用，并可一定程度預測患兒的預后。目前的血流動力學檢測技術(shù)中，肺動脈漂浮導管作為金標準[1]，其有一定的創(chuàng)傷，且在對小年齡組患兒進行穿刺置管時難度較大，對于血液病患兒置管出血風險較大，而床邊心臟彩超在我院已經(jīng)成常規(guī)監(jiān)測項目，因此更加方便快捷。本文將探討應用床邊心臟彩超監(jiān)測心力衰竭患兒心排血量變化，分析與其與預后的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年9月—2021年9月我院內(nèi)科重癥監(jiān)護室（PICU）收住院的43 例出現(xiàn)左心心力衰竭的患兒，其中心肌炎19 例，血液病19 例，重癥肺炎5 例。入組標準：患兒左室射血分數(shù)（EF）＜55%，排除先天性心臟病、瓣膜病等。將其按轉(zhuǎn)歸不同分為兩組，經(jīng)治療后轉(zhuǎn)入普通病房或好轉(zhuǎn)出院為好轉(zhuǎn)組，共23 例，其中男性14 例，女性9 例；治療后病情惡化自動出院或死亡為惡化組共20 例，其中男性12 例，女性8 例；分別記錄兩組患兒初次和末次的床邊心臟彩超報告中EF、每搏輸出量（SV）/體表面積（BSA）、心排量（CO）、心指數(shù)（CI）、心率（HR）、HR/CI。

1.2 方法 采用PHILIPS CX50進行心臟彩超檢查，不能配合的患兒予水合氯醛鎮(zhèn)靜，待安靜后行心臟彩超檢查，于左室長軸切面測量左室流出道內(nèi)徑并用M超測量患兒EF，采用五腔心切面，取樣線置于左室流出道，此時探頭與血流方向一致，標準頻譜圖譜為負向三角形，邊緣清楚，頻帶及頻窗清晰，描記后計算左心CO、SV等。測量患兒的身高和體重計算得出BSA，以CO/BSA得到CI。記錄EF、SV/BSA、CI、HR、HR/CI等參數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 采用Excel建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 26統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。用多因素Logistic回歸分析相關(guān)心超指標對預后的影響。

2 結(jié)果

入組患兒共43 例，年齡1～15 歲，好轉(zhuǎn)組與惡化組在性別和BSA上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對初次心超結(jié)果進行分析，好轉(zhuǎn)組的CI、HR明顯高于惡化組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組初次SV/BSA、CI、HR、EF、HR/CI比較

對好轉(zhuǎn)組初次、末次心超結(jié)果進行比較，入院期間經(jīng)治療后患兒的CI、EF明顯升高，HR、HR/CI明顯降低（P＜0.05）。（表2）

表2 好轉(zhuǎn)組初次、末次SV/BSA、CI、HR、EF、HR/CI比較（±s，n＝23）

表2 好轉(zhuǎn)組初次、末次SV/BSA、CI、HR、EF、HR/CI比較（±s，n＝23）

項目 初次 末次 P值SV/BSA 26.6±13.7 32.9±12.8 0.110 CI[L/(min·m2)] 3.5±1.5 3.9±1.4 0.040 HR（次/min） 136.2±26.1 115.6±21.0 0.005 EF（%） 41.4±12.7 49.0±12.1 0.046 HR/CI 50.9±33.6 34.5±16.0 0.041

對惡化組初次、末次心超結(jié)果進行比較，患兒病情惡化至出院前末次心超顯示HR顯著升高（P＜0.05），其余指標變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 惡化組初次、末次SV/BSA、CI、HR、EF、HR/CI比較（±s，n＝20）

表3 惡化組初次、末次SV/BSA、CI、HR、EF、HR/CI比較（±s，n＝20）

項目 初次 末次 P值SV/BSA 22.4±7.7 19.4±6.7 0.199 CI[L/(min·m2)] 2.6±0.9 2.7±0.9 0.629 HR（次/min） 115.5±16.8 141.3±24.6 ＜0.001 EF（%） 41.2±12.8 40.0±12.9 0.770 HR/CI 50.6±19.9 58.6±23.1 0.249

采用Logistic回歸評估HR和CI預測患兒預后的能力。多因素Logistic回歸分析示矯正年齡、性別、BSA等影響后，HR（OR＝0.46，95%CI：0.23～0.93，P＝0.03）、CI（OR＝0.95，95%CI：091～0.99，P＝0.02）分別為患兒預后的獨立預測因子。

3 討論

本研究中入組患兒的初次心超結(jié)果顯示好轉(zhuǎn)組的HR、CI明顯高于惡化組。說明同樣處于心力衰竭的應激狀態(tài)下，好轉(zhuǎn)組的自身代償能力或?qū)εR床治療的反應均好于惡化組，表明好轉(zhuǎn)組患兒心肌損傷程度低于惡化組。隨著治療的進展，好轉(zhuǎn)組HR下降、CI上升，輸出效率提高，表明損傷或頓抑心肌部分恢復；惡化組HR明顯上升、心輸出無變化，歸因于大劑量血管活性藥物的應用，此時心肌損傷無明顯恢復且心肌做功增加，預后差。對于危重患兒來說血流動力學的監(jiān)測非常重要，需要根據(jù)患兒的血流動力學的變化及時調(diào)整用藥，同時需根據(jù)不同的病因合理使用血管活性藥物及進行容量管理[2]。CO及CI是心功能指標的重要參數(shù)，對于沒有原發(fā)疾病的急性心力衰竭的患者來說，其比EF、SV更能反應患者的預后。CI降低提示危重癥兒童的心功能受到顯著影響[3]。

對于暴發(fā)性心肌炎的患兒，室壁的收縮強度及心臟的泵功能是心肌炎嚴重程度主要的表現(xiàn)，薛麗等[4]的研究證實了患者入院后最低射血分數(shù)在死亡組和生存組之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），由于瀑布式的炎癥反應對患者的心肌細胞的損傷，導致患者EF值變化顯著，并可引發(fā)一系列的代償機制，首先當出現(xiàn)急性心力衰竭時，啟動Frank-Starling機制，通過增加心臟的前負荷，使回心血量增加，心室舒張末期容量增加，增加CO。其次通過神經(jīng)體液的代償機制：主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，提高HR，在每搏量不變甚至降低的情況下通過提高HR來增加CO，這和我們研究結(jié)果中好轉(zhuǎn)組入院后的首次心超結(jié)果CI和HR均高于惡化組是一致的，說明好轉(zhuǎn)組更好地啟動了代償機制，這證明入院后心超參數(shù)中的HR和CI對患兒的預后有一定的指示作用。出現(xiàn)心力衰竭，說明患兒心肌受損范圍較大，除了營養(yǎng)心肌、免疫球蛋白沖擊治療原發(fā)病以外，還需降低患者心臟前后負荷，應用強心藥物以維持血流動力學的穩(wěn)定，并重建組織與血管間的液體循環(huán)[5]。由于炎癥反應的侵襲及消退，患兒的EF值在一天內(nèi)即可發(fā)生波動，因此在住院期間采用無創(chuàng)且簡單便捷的床邊心臟彩超的方法及時評估患兒心功能及血流動力學的變化，對指導用藥至關(guān)重要。

血液病患兒因化療期間使用的化療藥物，例如蒽環(huán)類，可對心肌細胞造成不可逆損傷，對心臟損害和體內(nèi)的累積劑量成正比，心肌活檢可見心肌細胞胞質(zhì)空泡化、核仁散大、線粒體腫脹等[6-7]，電鏡下可見蒽環(huán)類藥物特有的病理改變，心肌細胞T管系統(tǒng)和肌漿網(wǎng)擴張并融合，纖維失去肌動蛋白與肌球蛋白，心肌間質(zhì)細胞增生，嚴重影響心肌收縮功能，和心肌炎及缺血性心肌病造成的損傷完全不同[8]?；熕幬锼碌男募p害可分為早期和晚期損害，其中早期又分為急性、亞急性、慢性心肌損害，其中慢性心肌損害較為常見，一般發(fā)生在化療結(jié)束后1 年內(nèi)。本研究中納入的8 例血液病患者均為有1 年以上病史者，且多數(shù)在化療過程中即出現(xiàn)過左室增大等亞臨床表現(xiàn)的心肌損害。血液病為全身系統(tǒng)性疾病，治療原發(fā)病的同時，關(guān)注循環(huán)系統(tǒng)的功能正常尤為重要。床邊心臟彩超作為無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便、可重復性高的檢查方式，可對危重患兒的病情評估起到重要作用。

重癥肺炎患兒由于病原體毒素在體內(nèi)的積累、炎癥反應、及缺氧、內(nèi)環(huán)境紊亂、肺高壓等一系列復雜作用下?？梢鸹純盒募∈軗p[9]，心臟往往通過提高HR、加強收縮等方式在一定范圍內(nèi)代償。當患兒出現(xiàn)嚴重的肺動脈高壓，右室后負荷加重，左心回心血量不足，CI下降，病情進一步發(fā)展導致循環(huán)系統(tǒng)衰竭[10-11]。因此早期發(fā)現(xiàn)患兒心功能受損情況及血流動力學的變化，從而合理進行血流動力學管理，治療原發(fā)疾病的同時，防止心力衰竭的進展，保持血流動力學穩(wěn)定，有助于改善預后，對提高好轉(zhuǎn)率有重要的臨床意義。

綜上，在兒童重癥監(jiān)護室中，患兒入院后的CI和HR可較準確預測患兒病情變化，從而對臨床治療起到指導作用，且床邊心臟彩超有無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、可重復性高的優(yōu)勢，可以在重癥監(jiān)護室中得到進一步的推廣應用。