經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)聯(lián)合骨化三醇和鈣劑治療OVCF的臨床研究

代守前，郭鳳寶

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006）

隨著社會(huì)老齡化人口的增加，脆性骨折的發(fā)生率顯著增加。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是一種臨床常見的脆性骨折，影響全球約140萬 人[1-2]。OVCF通常見于脊柱骨密度（bone mineral density, BMD）降低的老年人，可引起嚴(yán)重的脊柱疼痛、畸形和活動(dòng)能力、生活能力的下降，嚴(yán)重時(shí)甚至可能導(dǎo)致死亡[3-5]。

自從Garfin等[6]于1998年首次報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty, PKP）的臨床應(yīng)用后，PKP被廣泛用于矯正脊柱畸形、緩解疼痛、保持脊柱穩(wěn)定，逐漸成為OVCF最流行的手術(shù)治療方法。除了手術(shù)治療外，積極的抗骨質(zhì)疏松治療是OVCF治療的基礎(chǔ)和支柱，可以提高PKP手術(shù)的治療效果并減少長期并發(fā)癥。骨化三醇和鈣劑是臨床常用的抗骨質(zhì)疏松藥物。鈣劑是骨量合成的基礎(chǔ)原材料，而骨化三醇可促進(jìn)骨形成，提升腸道對鈣的吸收率，在OVCF治療中發(fā)揮重要作用。本研究以我院收治的40 例OVCF患者為研究對象，探討在PKP手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合骨化三醇和鈣劑治療OVCF患者的療效及對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床治療方法的選擇提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有脊柱疼痛病史，X線片、CT掃描檢查提示椎體壓縮性骨折或者真空征，MRI檢查示傷椎T1加權(quán)低信號，T2加權(quán)高信號，符合新鮮骨折診斷；(2)BMD檢查診斷為骨質(zhì)疏松癥（T值≤－2.5）；(3)患者配合研究，且能與研究者進(jìn)行有效溝通；(4)受試者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的心、肝、肺等器官疾病和精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者；(2)椎體骨髓炎、椎體結(jié)核、病理性骨折和急性感染患者；(3)神經(jīng)功能損傷如脊髓損傷或馬尾神經(jīng)損傷者；(4)不合作者及失訪者或不能按時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查者。

1.2 一般資料 依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2019年1月—2020年1月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科住院治療的OVCF患者40 例為研究對象。40 例患者用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和治療組，每組20 例，均為單個(gè)椎體壓縮的骨折。對照組男性7 例，女性13 例，年齡58～89 歲，平均年齡(71.8±12.4)歲，T11節(jié)段損傷5 例，T12節(jié)段損傷7 例，L1節(jié)段損傷3 例，L2節(jié)段損傷3 例，L3節(jié)段損傷2 例。治療組男性9 例，女性11 例，年齡60～92 歲，平均年齡(73.3±13.3)歲，T11節(jié)段損傷6 例，T12節(jié)段損傷7 例，L1節(jié)段損傷4 例，L2節(jié)段損傷1 例，L3節(jié)段損傷2 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組：本研究中，所有PKP手術(shù)均為我院同一位脊柱外科醫(yī)師完成。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)的PKP手術(shù)治療及術(shù)后管理。全麻成功后，患者取俯臥位，C臂機(jī)透視定位受傷椎體無誤后做好標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾，顯露術(shù)區(qū)，貼皮膚保護(hù)膜。沿標(biāo)志區(qū)取椎弓根入路行雙側(cè)椎體穿刺，以尖刀切一長約0.5 cm縱行切口后，將穿刺套管針依次穿過皮膚、皮下組織、腰背筋膜、椎旁肌直至骨質(zhì)，C臂肌透視確認(rèn)位置滿意。以骨錘輕錘穿刺進(jìn)針。當(dāng)C臂機(jī)透視正位見穿刺針尖端位于椎弓根中心時(shí)，側(cè)位見穿刺針尖端稍超過椎弓根中央。繼續(xù)錘擊穿刺針，當(dāng)C臂機(jī)透視正位穿刺針尖端位于椎弓根內(nèi)緣時(shí)，側(cè)位見穿刺針尖端已進(jìn)入椎體后緣。穿刺針繼續(xù)進(jìn)入約0.5 cm后，拔出穿刺針內(nèi)芯，置入克氏針。置入工作套管后拔除克氏針，再經(jīng)細(xì)鉆鉆至椎體前方，獲取少量骨質(zhì)送病理檢查。置入擴(kuò)張球囊，依次行兩側(cè)球囊擴(kuò)張，椎體壓縮骨折復(fù)位滿意后退出球囊。調(diào)制骨水泥，待骨水泥至團(tuán)狀期早期后，自雙側(cè)緩慢推入骨水泥。C臂機(jī)透視見骨水泥在骨折椎體滲透良好，且無滲漏。待骨水泥凝固后退出工作套管。清點(diǎn)器械紗布無誤后，小切口縫合一針，無菌敷料覆蓋，術(shù)后安返病房。

1.3.2 治療組：治療組患者在PKP手術(shù)的基礎(chǔ)上口服骨化三醇（羅蓋全，國藥準(zhǔn)字J20150011，上海羅氏制藥有限公司分包裝），每次0.25 μg，每日2 次；鈣劑（鈣爾奇D，國藥準(zhǔn)字H10950029，美國惠氏制藥有限公司生產(chǎn)），每次0.6 g，每日1 次。連續(xù)服藥6 個(gè)月。

1.4 臨床療效觀察 治療過程中分別記錄兩組患者PKP術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月的疼痛視覺模擬評分量表（visual analogue scale, VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index, ODI）評分、傷椎椎體前緣高度、Cobb角及BMD水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分和ODI評分比較 由表1可知，兩組OVCF患者術(shù)前VAS評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，VAS評分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月，相比對照組，治療組患者的VAS評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后VAS評分比較（分，±s）

注：同組與PKP術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n＝20） 治療組（n＝20） t P術(shù)前 7.84±0.78 7.48±0.92 1.335 0.479術(shù)后1 個(gè)月 3.67±0.65* 2.97±0.66* 3.846 0.002術(shù)后6 個(gè)月 1.35±0.42* 0.88±0.27* 4.210 0.000

由表2可知，兩組OVCF患者術(shù)前ODI評分相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，ODI評分均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月，相比對照組，治療組患者的ODI評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后ODI評分比較（分，±s）

表2 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后ODI評分比較（分，±s）

注：同組與PKP術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n＝20） 治療組（n＝20） t P術(shù)前 51.27±6.18 51.98±7.22 0.334 0.740術(shù)后1 個(gè)月 33.74±4.54* 28.58±5.41* 3.267 0.002術(shù)后6 個(gè)月 15.65±3.11* 12.32±2.55* 3.703 0.001

2.2 兩組患者傷椎椎體前緣高度和Cobb角比較 由表3可知，兩組OVCF患者術(shù)前傷椎椎體前緣高度相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，傷椎椎體前緣高度均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月，相比對照組，治療組患者的傷椎椎體前緣高度顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度比較（cm，±s）

表3 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后傷椎椎體前緣高度比較（cm，±s）

注：同組與PKP術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n＝20） 治療組（n＝20） t P術(shù)前 1.52±0.13 1.48±0.16 0.868 0.391術(shù)后1 個(gè)月 1.95±0.17* 2.09±0.21* 2.317 0.026術(shù)后6 個(gè)月 1.85±0.16* 2.03±0.18* 3.343 0.002

由表4可知，兩組OVCF患者術(shù)前Cobb角相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，Cobb角均顯著降低（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月，相比對照組，治療組患者的Cobb角顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后傷椎Cobb角比較（°，±s）

表4 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后傷椎Cobb角比較（°，±s）

注：同組與PKP術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n＝20） 治療組（n＝20） t P術(shù)前 25.31±3.21 25.18±2.97 0.133 0.895術(shù)后1 個(gè)月 17.65±2.32* 15.77±2.01* 2.739 0.009術(shù)后6 個(gè)月 17.24±2.05* 15.43±1.88* 2.910 0.006

2.3 兩組患者BMD比較 由表5可知，兩組OVCF患者術(shù)前BMD相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對照組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，BMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者手術(shù)后與術(shù)前相比，BMD均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月，相比對照組，治療組患者的BMD顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后BMD比較（g/cm2，±s）

表5 兩組OVCF患者PKP手術(shù)前后BMD比較（g/cm2，±s）

注：同組與PKP術(shù)前相比，*P＜0.05。

時(shí)間 對照組（n＝20） 治療組（n＝20） t P術(shù)前 0.68±0.06 0.67±0.09 0.413 0.682術(shù)后1 個(gè)月 0.69±0.09 0.87±0.14* 4.837 0.000術(shù)后6 個(gè)月 0.69±0.08 0.98±0.15* 7.629 0.000

圖1 診斷為L3 OVCF的71 歲女性患者。A：術(shù)前正位X光片；B：術(shù)前側(cè)位X光片；C：術(shù)前矢狀位CT圖像；D：術(shù)前T1加權(quán)MRI圖像；E：術(shù)前T2加權(quán)MRI圖像；F：術(shù)前STIR MRI圖像；G：術(shù)后1 個(gè)月正位X光片；H：術(shù)后1 個(gè)月側(cè)位X光片；I：術(shù)后6 個(gè)月正位X光片；J：術(shù)后6 個(gè)月側(cè)位X光片。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥的特征是骨量減少，骨脆性增加和骨骼結(jié)構(gòu)支撐減弱。導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的因素主要包括年齡、性別、生活方式、藥物作用和自身免疫性疾病，這些因素破壞了成骨和破骨細(xì)胞之間的平衡。繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥的椎體骨折被稱為OVCF。導(dǎo)致OVCF的特征之一是低能量損傷。由于人口老齡化的加劇，主要由骨質(zhì)疏松癥引起的OVCF已成為全球最嚴(yán)重的健康問題之一。約20%的老年人口年齡超過70 歲，全世界16%的絕經(jīng)后婦女都曾經(jīng)歷過OVCF[7]。此外，研究[8]報(bào)道OVCF可伴發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如持續(xù)性疼痛、后凸畸形、體重減輕、抑郁、生活質(zhì)量下降，甚至死亡。骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折是老齡化人口中嚴(yán)重的健康問題。事實(shí)上，繼發(fā)于骨質(zhì)疏松癥的椎體壓縮骨折是老年人發(fā)病甚至死亡的重要因素。

OVCF的治療目標(biāo)為減輕疼痛、恢復(fù)活動(dòng)能力和降低再次椎體壓縮性骨折的風(fēng)險(xiǎn)。治療方式包括保守治療、PKP和椎體成形術(shù)，以及外科內(nèi)固定術(shù)。保守治療包括臥床休息、腰圍保護(hù)、功能鍛煉以及適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｔ谶^去的幾十年里，PKP在世界范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用[9-11]。大量臨床研究證實(shí)，PKP在注射骨水泥前將球囊填充在椎骨中以實(shí)現(xiàn)部分復(fù)位[12]，不僅能夠緩解疼痛，同時(shí)也穩(wěn)定了骨折的椎體[13-15]，是一種可靠成熟的微創(chuàng)治療方法。然而，PKP手術(shù)后仍有部分患者效果不佳，伴有慢性疼痛或椎體再次發(fā)生塌陷。這可能與OVCF患者沒有進(jìn)行積極的抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)。

藥物治療中維生素D和鈣劑的補(bǔ)充對于預(yù)防治療骨質(zhì)疏松癥以及繼發(fā)的OVCF尤為關(guān)鍵。維生素D有助于從腸道吸收鈣和磷，用于骨骼礦化和肌肉質(zhì)量的維持，以及對其他器官系統(tǒng)也具有潛在益處[16]。維生素D在陽光照射時(shí)在皮膚中合成，也可通過均衡飲食攝入。而老年人在皮膚中合成的維生素D量較少（比年輕人較少接觸陽光），同時(shí)他們的飲食經(jīng)常缺乏營養(yǎng)。因此，許多老年人患有維生素D缺乏癥。維生素D缺乏不僅會(huì)導(dǎo)致男性和女性的骨質(zhì)減少和骨質(zhì)疏松癥加重，還會(huì)導(dǎo)致骨骼礦化缺陷和肌肉無力，所有這些都會(huì)增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。這在髖部骨折和OVCF患者中尤其如此[17]。因此對于老年人尤其是合并骨質(zhì)疏松癥的老年骨折病人，充足的維生素D水平是抗骨質(zhì)疏松藥物療效的先決條件，所有關(guān)于這些藥物的研究都是在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的患者中進(jìn)行的。大多數(shù)歐洲指南以及國際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì) （IOF）和醫(yī)學(xué)研究所（IOM）均采用了老年人（＞70 歲）800 IU/d（20 μg/d）劑量的建議。由于檢測成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過補(bǔ)充劑的成本，因此沒有必要對懷疑有高骨折風(fēng)險(xiǎn)的老年患者系統(tǒng)地測量25-(OH)D的循環(huán)水平。維生素D補(bǔ)充劑應(yīng)先于任何抗骨質(zhì)疏松藥物治療。此外通過均衡的飲食來確保攝入足夠的鈣也至關(guān)重要。鈣和維生素D補(bǔ)充劑可減少老年人繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥并降低股骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)[18]。建議在骨質(zhì)疏松癥患者的一般治療中，除了800 IU維生素D外，還至少攝入1 000 μg/d的鈣[19]。

BMD測定是通過雙能X射線吸收測定法測量骨量和礦化的方法。既往薈萃分析[20]表明，絕經(jīng)后婦女口服維生素D3和鈣補(bǔ)充劑可導(dǎo)致脊柱、全身、股骨頸和全髖部的BMD小幅增加，而單獨(dú)口服補(bǔ)充維生素D3效果不明顯。抽樣試驗(yàn)主要針對更年期和絕經(jīng)后婦女，其中受試者被給予800 IU維生素D3以及500 mg膳食鈣。此外，研究[21]也發(fā)現(xiàn)400 IU維生素D3和1 000 mg鈣可顯著增加髖骨BMD水平。本研究中我們給與治療組患者每日0.5 μg骨化三醇（活性維生素D）和600 mg鈣劑，在術(shù)后1 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)兩組患者術(shù)后指標(biāo)較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，相比對照組，治療組患者術(shù)后的VAS評分和ODI評分顯著降低，此外其傷椎前緣高度、傷椎Cobb角和BMD水平均明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果表明PKP手術(shù)治療OVCF患者，可以顯著緩解患者疼痛癥狀，糾正椎體高度丟失和后凸畸形，改善患者脊柱功能，提高患者生活質(zhì)量。而PKP手術(shù)聯(lián)合骨化三醇和鈣劑治療的療效明顯好于單純PKP手術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。