不同透析模式對尿毒癥患者心臟結(jié)構(gòu)及功能影響

金東華，謝玉賢，盧國元，邱 宏，賈 苗，李大妹，林麗華，荀 康

（1.蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215129；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展及我國醫(yī)保政策的完善，終末期腎病行透析治療的患者生存期越來越長，隨之而來的透析相關(guān)長期并發(fā)癥明顯增多[1-2]，其中心臟結(jié)構(gòu)及功能改變是最常見的長期維持透析病人的并發(fā)癥之一，其臨床發(fā)生率高，明顯影響透析患者的長期預(yù)后及生存質(zhì)量[3]。因此，探討不同透析模式對患者心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響，尋找合適的透析模式對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

血液透析濾過（hemodiafiltration, HDF）可通過擴散和對流原理去除中分子和大分子物質(zhì)，血液灌流（hemoperfusion, HP）可以通過吸附作用清除維持性透析患者體內(nèi)的中大分子毒素及炎癥介質(zhì)[4-5]，血液透析（hemodialysis, HD）串聯(lián)血液灌流（HD＋HP）是在透析器之前串聯(lián)血液灌流器，在常規(guī)透析同時進行HP治療。我們以往研究證實HDF及HD＋HP能改善尿毒癥頑固性瘙癢癥等并發(fā)癥[5-6]，筆者認(rèn)為其也可能改善透析患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能。為此，我們于2019年12月—2020年12月，篩選了我科77 例門診常規(guī)血透病人，觀察HD、HDF和HD＋HP三種不同透析模式對維持性透析病人心臟結(jié)構(gòu)及功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年12月—2020年12月蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院血透中心規(guī)律維持性透析患者77例，男37 例，女40 例，年齡21～85 歲，平均年齡(51.23±17.24)歲，透析齡1.1～16.7 年，平均(3.72±5.63)年。所有患者按隨機數(shù)字表隨機分為3組：HD組28 例，HDF組26 例，HD＋HP組23 例。原發(fā)病有慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病及高血壓腎病等。納入患者均符合王海燕主編的第三版《腎臟病學(xué)》關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究已通過蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 所有患者臨床狀況相對穩(wěn)定，均無嚴(yán)重的心肝疾病、惡性腫瘤、其他嚴(yán)重的慢性疾病或嚴(yán)重的合并感染。接受常規(guī)HD治療（每周3 次）12個月以上，無HDF或HP禁忌證，平均尿量低于400 mL/d。

1.3 實驗方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療：所有患者蛋白質(zhì)攝取量超過1.2 g/(kg·d)，含有高質(zhì)量的動物性蛋白質(zhì)。每日熱量攝取量為35～40 kcal/kg?；颊呓邮莒o脈注射促紅細(xì)胞生成素和口服鐵劑治療以維持血紅蛋白（Hb）水平在110～130 g/L。血iPTH＞300 ng/L的患者，于睡前口服骨化三醇膠囊（羅氏制藥有限公司生產(chǎn)），劑量0.25 μg/d，高血壓患者同時服用降壓藥物。

1.3.2 HD組：維持HD每周3 次，每次4 h。入選病例均使用SUREFLUX-15G空心纖維透析器（尼普洛株式會社生產(chǎn)），透析膜面積1.5 m2，透析器的超濾系數(shù)16 mL/(h·mmHg)（血流量200 mL/min，跨膜壓50 mmHg狀態(tài)下），均使用普通肝素30～50 mg/次抗凝，碳酸氫鹽透析，透析液中鈣濃度1.5 mmol/L，透析血流量維持在220～250 mL/min，采用500 mL/min透析液流量，根據(jù)干體重制定超濾量。

1.3.3 HDF組：在維持HD每周2 次的基礎(chǔ)上，每周加一次HDF，采用ELISIO-1.3H空心纖維透析濾過器（尼普洛株式會社生產(chǎn)），治療時間均為4 h，HDF時采用前稀釋20～25 L血濾置換量。

1.3.4 HD＋HP組：在維持HD每周2 次的基礎(chǔ)上，每周加1 次HD＋HP，HP采用HA130型樹脂血液灌流器（珠海健帆生物科技股份有限公司生產(chǎn)），均使用普通肝素50～65 mg/次抗凝，每次共治療時間為4 h，治療過程分為兩個步驟：HD＋HP治療2 h，然后當(dāng)灌流器飽和時將其移除（在此過程中血流速率為180～200 mL/min）。在接下來的2 h里，血液單獨通過了透析器（血液流速恢復(fù)到220～250 mL/min）。

1.4 透析充分性檢測 計算各組入組前和透析6 個月后的透析充分性指標(biāo)Kt/V。

1.5 超聲心動圖檢查 由我院心臟超聲檢查專家根據(jù)操作說明對入組前和透析6 個月后患者進行詳細(xì)的超聲心動圖檢查分析，評估透析6 個月前后的左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、收縮期末容積（LVESV）、舒張末期容積（LVEDV）和壁厚（IVST）。計算舒張功能參數(shù)，即二尖瓣流入速度早期峰值（E）與晚期峰值（A）之比（E/A）。每個評估測量3 個周期，取平均值。采用盲法分析超聲心動圖圖像。

1.6 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SSPS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析。兩組均值比較采用t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。如果數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，則采用Scatterthwaite近似t檢驗代替t檢驗和配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的臨床重要參數(shù)及Kt/V比較 入組前3組患者的性別、年齡、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率（nPCR）、血清肌酐（Scr）、血清白蛋白（Alb）、Hb等臨床參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者入組前及透析6 個月后Kt/V均達(dá)到1.4，透析充分性良好。平均動脈壓（MAP）和空腹血糖（Glu）在透析6 個月前后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。骨化三醇的服用人數(shù)差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 3組臨床重要參數(shù)及Kt/V比較

2.2 3組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較 入組前，3組患者的EF、LVESV、LVEDV、IVST、E/A等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。透析6 個月后：HD組EF等各參數(shù)變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；HD＋HP組和HDF組LVEDV、LVESV較治療前下降，EF值較治療前顯著升高（均P＜0.05），但I(xiàn)VST、E/A比值變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；HD＋HP組及HDF組EF值顯著高于HD組，LVESV、LVEDV值顯著低于HD組（均P＜0.05）。（表2）

表2 3組心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較（±s）

表2 3組心臟結(jié)構(gòu)和功能參數(shù)比較（±s）

注：與入組前比較：*P＜0.05；與HD組比較：#P＜0.05。

參數(shù) 時間 HD組（n＝28） HDF組（n＝26） HD＋HP組（n＝23） P EF（%） 入組前 47.23±8.27 50.25±9.07 49.12±11.38 0.505透析6 個月后 48.55±11.27 56.27±11.25*# 57.21±12.81*# 0.016 LVESV（mL） 入組前 38.22±8.41 41.27±13.01 38.47±9.51 0.510透析6 個月后 39.21±11.21 33.02±9.67*# 30.92±8.72*# 0.010 LVEDV（mL） 入組前 52.27±14.67 55.20±12.77 54.98±14.27 0.693透析6 個月后 53.37±11.07 47.42±9.77*# 45.06±14.04*# 0.035 IVST（mm） 入組前 12.27±1.49 10.88±1.92 11.27±1.82 0.134透析6 個月后 11.26±2.25 10.07±2.17 10.55±1.79 0.117 E/A 入組前 0.92±0.31 0.86±0.33 0.89±0.29 0.779透析6 個月后 0.88±0.27 0.92±0.39 0.97±0.43 0.682

2.3 心臟結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)透析6 個月前后差值比較 HD＋HP組和HDF組治療后LVEDV、LVESV、IVST值降低，EF、E/A值升高；HD＋HP組和HDF組EF、LVESV及LVEDV各自的差值均大于HD組（均P＜0.05）；HD＋HP組LVEDV、EF值各自的差值均大于HDF組（均P＜0.05）；HD＋HP組IVST值的差值大于HD組（P＜0.05）；其余指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

表3 3組心臟結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)透析6 個月前后差值比較（±s）

表3 3組心臟結(jié)構(gòu)與功能參數(shù)透析6 個月前后差值比較（±s）

注：與HD組比較：*P＜0.05；與HDF組比較：#P＜0.05。

組別 n EF（%） LVESV（mL） LVEDV（mL） IVST（mm） E/A HD組 28 1.07±0.71 1.18±0.69 2.98±1.11 0.81±0.27 0.10±0.19 HDF組 26 5.74±2.07* 6.29±1.71* 7.12±2.16* 0.88±0.39 0.11±0.32 HD＋HP組 23 7.67±2.77*# 6.51±2.41* 8.58±2.37*# 1.11±0.41* 0.13±0.43

3 討論

隨著社會及經(jīng)濟的發(fā)展，糖尿病、高血壓及痛風(fēng)等富貴病的發(fā)病率逐漸增高，相應(yīng)的繼發(fā)性腎病發(fā)病率明顯增加，導(dǎo)致近十余年來，需要HD的患者數(shù)量持續(xù)上升[8-9]。同時隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展及我國醫(yī)保政策的完善，透析患者的生存期越來越長。尿毒癥透析患者的病情復(fù)雜多變，易發(fā)生多種并發(fā)癥，其中心血管并發(fā)癥是最常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響透析病人的生存質(zhì)量和長期生存率[1,3]。預(yù)防及治療透析病人心血管等并發(fā)癥、提高其生存質(zhì)量，已成為當(dāng)前腎科醫(yī)護人員的重要使命。我們之前的臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用HDF或HP后透析患者的瘙癢及骨痛等癥狀能得到緩解[5-6]。因此，探討有效改善心血管等并發(fā)癥的透析模式具有重要價值。

在中國等發(fā)展中國家，HD（尤其是低通量HD）是目前尿毒癥患者最常用的腎替代治療模式，HD已經(jīng)發(fā)展了近70 年，積累了豐富的診療經(jīng)驗，已被大多數(shù)患者接受。HD對小分子物質(zhì)清除效果較好，但由于透析器膜通透性及口徑等限制，其對中大分子物質(zhì)的清除效果較差[10]，因此，隨著HD患者透析齡延長，常常出現(xiàn)心血管等相應(yīng)并發(fā)癥。HDF通過彌散和對流的原理，經(jīng)過大量的置換液置換，對中大分子物質(zhì)的清除效果優(yōu)于HD[6]。HA130型血液灌流器是一種新型的中性合成樹脂灌流器，其有較大的吸附容量及廣譜、非特異的吸附效能，可以吸附清除大量與尿毒癥有關(guān)的各類物質(zhì)，對中大分子物質(zhì)清除明顯優(yōu)于HD及HDF[6]。為了彌補HD的不足，目前臨床上常常采用HD聯(lián)合HDF或HD串聯(lián)HP等治療方案。

在本研究中，我們應(yīng)用3種不同透析方式（HD、HDF、HD＋HP）于尿毒癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療6 個月后，HD＋HP組LVEDV、LVESV明顯降低（均P＜0.05），HD＋HP組及HDF組的EF均升高（均P＜0.05），HD＋HP組的LVESV和LVEDV顯著低于HD組（均P＜0.05）。HD＋HP組和HDF組治療6 個月前后LVEDV、E/A及EF的各自差值均大于HD組（均P＜0.05）。

本研究的結(jié)果表明，HD＋HP及HDF能有效地改善患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能，HD＋HP效果略優(yōu)于HDF，兩者均優(yōu)于HD。在中國和其他發(fā)展中國家，在常規(guī)低通量HD的同時，聯(lián)合HD＋HP或HDF治療是改善心臟結(jié)構(gòu)和功能的較好選擇。